試用吳又可表里九傳論統識寒溫界立的毒邪理論問題

★ 章新亮 (江西省鄱陽縣人民醫(yī)院中醫(yī)科 鄱陽333100)

毒邪理論的建立，以臟腑理論為主宰，以表、里，半表半里為緯，統識傷寒與溫病傳變的理論界立，建立和發(fā)展現代中醫(yī)毒邪理論體系。擬就吳又可《溫疫論》之表里九傳論與寒溫界立的傳變規(guī)律及其病因病機變化作一統識性探析，以作引玉之磚。

吳氏《瘟疫論》謂疫毒之邪有表里，半表半里九傳之變，其曰:“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣。所謂九傳者，病人各得其一，謂病而有九傳也。”又曰:“有但表不里者，有但里不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九傳，其病則一。”傷寒有順傳、越經傳、合病、并病、直中等傳變規(guī)律。如《傷寒論》第4條曰:“傷寒一日，太陽受之。脈若靜者，為不傳;頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”又如第5條曰:“傷寒二、三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”等。傳變是仲景創(chuàng)傷寒辨證的重要組成部分。同樣溫病學家葉天士謂:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！薄叭胙涂趾难獎友?，直須涼血散血。”亦即論述了先衛(wèi)再氣再營血之順傳規(guī)律。又曰:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”此為溫熱化毒之傳變表現，化毒之邪均易逆?zhèn)?。近代名醫(yī)周仲英教授曾提出“一毒一病”的觀點［1］。也說明一毒一物，毒邪是可以隨物性特指或病證定性，從證機識毒，從癥狀的某一群體、階段，辨識某一特定毒邪，甄別外內毒邪，以此來提高中醫(yī)整體毒邪辨證水平。因此以臟腑為經，以表里，半表里為緯，滲透寒溫界立 之傳變規(guī)律，也是認識和建立毒邪理論框架的重要途徑。

1 但表不里

吳氏在《瘟疫論》論述但表不里中曰:“其證頭痛身痛發(fā)熱，而復凜凜，內無胸滿腹脹等證，谷食不絕，不煩不渴，此邪外傳，由肌表而出，或自斑消，或從汗解。斑則有斑疹、桃花斑、紫云斑、汗則有自汗、盜汗、狂汗、戰(zhàn)汗之異，此病氣使然，不必較論，但求得汗得斑為愈?！币叨痉副硪砸姲撸钩鰹橹鞅憩F。邪氣在表，沒有入里，而傷寒，溫病均有但表不里的情況。如《傷寒論》之“太陽病，頭痛發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”此為寒邪束表的特征。又如《溫病條辨》之“太陽風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”指出屬寒之風溫、瘟疫、冬溫均宜桂枝湯祛寒。桂枝湯溫陽，調和營衛(wèi)，陽回氣足其邪自祛。若感溫則宜銀翹散予之?！疤庯L溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！碧幹矸谓洠瑢贉責嵴?，辛涼輕劑予之。比較之下，傷寒、溫病均不以汗斑疹為主表現，溫病溫邪化毒入血則見斑疹，可見毒邪最易入血，其中分為入衛(wèi)之血，和入氣、營、血之血。此屬太陰肺經之衛(wèi)、血分表現。風、寒、濕、熱、溫、燥、火之兼毒及雜時毒均易入血，均有血分表現，如紅腫、脹、皰疹、痘疹、斑疹、目赤、口舌紅赤、糜爛局部出血等，均由邪毒入血所致。如果伴發(fā)熱，喘咳邪毒郁閉更有上證表現。毒邪不傳里是相對的，毒邪長留于衛(wèi)表，太陽表證上焦肺經，不往中下傳(如氣營血，陽明，少陽，少陰，厥陰等)，說明邪氣之輕，或侵襲毒邪之因緩慢，或主要由體內正氣充足，邪氣微，或毒邪單一。而濕熱濁毒之侵則易入里，且易從上、中、下三焦侵襲相關臟腑。不入里并不是指與五臟六腑無關，仍然涉及到臟腑辨證問題。當然吳氏所論是指疫毒病之特征，六感之毒或六淫合感時毒，犯表有發(fā)熱，咳嗽，惡風寒，咽喉干燥或腫痛皰疹，胸板氣閉，鼻塞流涕，或兼斑疹、痘疹，按寒溫辨證用藥，兼以解毒化瘀，對表證確有一定的治療效果。常用于表證血分，如丹皮、赤芍、丹參、川芎、紅花、莪術等之類藥宜用在外感毒邪病中。

2 但里不表

《溫疫論》曰:“若但里不表者，外無頭疼身痛，繼而亦無三斑四汗，惟胸膈痞悶，欲吐不吐，雖得少吐而不快，此邪傳里之上，宜瓜蒂散吐之，邪從其減，邪盡病已?！毙霸谏蠑M用吐法，并指出“上、中、下皆病者，不可吐，吐之為逆，但宜承氣導之，則在上之邪，順流而下，嘔吐立止，脹滿漸除矣?！敝赋錾稀⒅?、下合感視病情用下法。除吳氏所論病證外，但里不表還有幾種情況。(1)邪毒伏于里，當即不病，無外表證反映，過時過季而病，遇時有分傳之特點，也有毒邪感延于一身，伏于內，由于正氣足，無傳變之象。(2)當即發(fā)病出現里證，臟腑出現危重之證，或緩慢之證，或纏綿難解?！稖匾哒摗吩?“間有延挨失治，或治之不得其法，日久不除，精神耗竭，嗣后更醫(yī)，投藥固當……一、二日內前證復起，反加循衣摸床，神思昏憒，目中不了了等證，大兇之兆也?！笨梢姸拘叭肜镏刈C之多，直中于里更是危證。如《溫疫論·虛煩似狂候》曰:“此證里無大熱，下證不備者，蔗幾可生，譬如城郭空虛，雖殘冠而能直入，戰(zhàn)不可，守不可，其?？芍！奔词侵钢敝杏诶锏哪撤N危重證。(3)外邪包裹于里，不顯表證，里證一除，外證才漸顯露，則宜表里雙解，或先解表，或先清里，或表里同治。如今之手足口病，先由毒邪直犯表里肺脾，皰疹逆出于口與四肢(末端)，若病由四肢再往里傳則病之危重;手足口均具皰疹，伴發(fā)熱，則有此種危險。因脾(胃)主四肢，開竅于口，皰疹出現，原由入侵邪毒化濕，隨經逆出口與四肢，逆?zhèn)髟倌鎮(zhèn)鲃t病危，為手太陰肺、足太陰脾合感，里而再里，分傳于表，宜生石膏、黃芩之藥清里，荊芥、薄荷、杏仁、菊花、銀花辛涼解表，麻黃辛溫宜散透邪，適加紅花、土茯苓、薏苡仁祛濕解毒，具有一定療效。(4)入里之毒邪遇時分解，往表傳，形成表里之證，或里重于表，或表重于里，此里也包括半表半里，表指手太陰肺，里指手少陰心，厥陰肝、腎等。半表半里指少陽膽(肝)，陽明胃，足太陰脾(包括大小腸，膀胱等)，因而形成先入里，再出表的傳變形式?！稖匾哒摗吩?“若先里而后表者，始則發(fā)熱，漸加里證，下之里證悉除，二、三日內復發(fā)熱，反加頭疼痛身痛脈浮者，宜白虎湯，若下后熱減不甚，三、四日后，精神不慧，脈浮者宜白虎湯汗之?！闭f明了里證的反復。在里毒邪致表衛(wèi)腠虛，用藥治療里熱，里熱清后正氣充足，抗邪于外，毒邪外出現于表衛(wèi);有的屬誤治或未分階段治療，而出現反復的情況。

3 表里分傳

太陽肺經感受毒邪之侵，毒邪外出一般是一種好的表現。若表邪入里，入陽明、太陰、少陽、厥陰、少陰等經，均有寒溫，疫毒之諸邪不同重證反映。再者由于毒邪本身的外出分解，郁遏于募原或某一臟腑之邪，向外熏蒸，破其衛(wèi)表之氣或上焦太陽而出，此時表腠虛，衛(wèi)之太陽經失和，或為正虛復受外毒邪之侵襲;然也有毒邪郁于肺胃，大、小腸及其他臟腑出現邪毒之分解，先是郁悶閉阻，再分解分傳，主張宜發(fā)散蘊郁之毒邪。清透并用，下之宜早。此也屬表里分傳。表里分傳也包括兩種情況，先入里，再出表，或先入侵衛(wèi)表肺經，再入里，形成表里分傳。由里往外分傳出表，或由表往里分傳，表證不罷，形成表里證;或邪侵半表半里，包括少陽、陽明、太陰等經中焦氣分?！稖匾哒摗吩?“若表里分傳者，始則邪氣伏于募原，募原者，即半表半里也，此傳法以邪氣平分，半入里，則見里證，半出表，則出現表證，此疫病之常事?！薄叭槐砝锞悴?，內外壅閉，即不得汗，而復不得下。”治“宜承氣湯先通其里，里邪先去，邪去里氣通，中氣方能達表，向者郁于肌肉之邪，乘勢盡發(fā)于肌表矣?！比舫霈F“或斑或吐，蓋隨其性而升泄之也?！毕惹直碓偃肜?，吳氏曰:“若先表而后里者，始則但有表證而無里者證，宜達原飲。有經證者，當用三陽加法。經證不顯，但發(fā)熱者不用加法。繼而脈洪大兼數，自汗而渴，邪離募原未能出表耳，宜白虎湯辛涼解散，邪從汗解，脈靜身涼而愈?！比粡目傮w分析;其一，由于正氣虛，招毒邪外侵入里，(包括六淫及他毒邪相合)。其二，毒邪的傳化，由輕轉重入里，先傳太陽表衛(wèi)，從上焦入中下焦里之變。其三，若治之不得法，不及時，也可入里，由衛(wèi)表入里之營血，或上、中、下分傳，病之重。表里分傳再分傳，也是先表后里，或先里后表出現傳化證。“若表里分傳而再分傳者，照前表里俱病，宜三消飲，復不復汗如前而愈，此亦常事。至于三發(fā)者，亦希有也?！?/p>

按吳氏而論，伏毒之邪纏綿難解，會有幾種情況。毒邪解之不盡，余邪殘留之氣未去，也有反復，傷衛(wèi)、氣、營、血不同層次表現。他如(1)毒邪之氣不分解，或解之不盡，再分傳是向愈的表現;(2)也有再分傳是病纏綿漸重之反映，毒邪易侵襲人體、上、中、下或多邪合感，蔓延傳變。如《溫疫論》曰:“有里而再里者，愈后二、三日或四、五日，依前之證復發(fā)，在上者仍吐之，在下者仍下之，再里者乃常事，甚至有三里者，然亦希有也?！北矶俦?，里而再里，初受之邪輕微，繼而復感毒邪，或邪留于表衛(wèi)，太陽肺經，與體內正氣抗爭，抵御外邪正勝邪卻，則不入里，若邪勝正微，則有入里的趨勢?！伴g有表而再表者，所發(fā)未盡，募原仍有隱伏之邪，或二、三日后，四、五后，依前發(fā)熱，脈洪而數，乃其解也，斑者仍斑，汗者仍汗而愈?！毙纬砂l(fā)熱或再發(fā)熱，或表濕毒之邪不易散除之證。里而再里，也有類似表現。毒邪入里初之微，后逐漸加重，或與正氣相抗爭，在里則有加重的趨勢，或毒邪之氣演化加重于里，或毒邪留戀不出，再招里邪之變等。

4 毒邪逆?zhèn)?/h2>

溫病學家葉天士提出的溫熱病“逆?zhèn)餍陌敝摚彩菍Χ拘?，包括瘟疫、寒疫、六淫等時毒的重大貢獻。毒邪逆?zhèn)鳎瑯訒齽痈文I及相應的臟腑出現危證，包括臟腑逆?zhèn)?，反侮、反克、反制等及六經逆?zhèn)鳎?、下、中逆?zhèn)?，逆?zhèn)髟倌鎮(zhèn)鳎侵刈C。臨證需細辨之。逆?zhèn)饔谛?，心主血，毒邪之在衛(wèi)，太陽之表，就有入衛(wèi)之血表現。而表而再表，里而再里，表里分傳再分傳等，包括表里九傳是疫毒之邪纏綿難解的表現，也是濕熱之疫毒邪留戀，反復傳變的基礎。

《瘟疫論》的表里九傳的重點是自外而內，或自內而外(此內亦即由外邪入內引起)發(fā)兩點。另有自上而下，自下而下，或自中而上，下，均是毒邪傳變的形式。建立毒邪理論的表、里、中的綱領，溶入八綱，即陰陽，表里，寒熱，虛實，加氣血，應置入六經，衛(wèi)、氣、營、血、三焦辨證界立。從吳鞠通《溫病條辨》之三焦辨證就可以看出其以三焦為主線，納入六經辨證，創(chuàng)立了溫熱病辨證的理論;若以六經為用，以臟腑辨證為主宰以表里，半表半里三分法為緯，滲入衛(wèi)、氣、營、血三焦辨證，也是建立毒邪理論體系的基礎。

中醫(yī)學的臟腑理論，就是經絡理論，無經絡不可能把臟腑辨證系統聯系起來，臟腑的所有功能活動，包括氣血津液，精、氣、神等無不與經絡匯聯有關。表、里、半表半里三分法通過六經，衛(wèi)氣營血，三焦溝通臟腑辨證，納入八鋼加氣血，建立毒邪的理論框架極為重要，其實在傷寒論中，論述六經，闡述六經之致病變化規(guī)律，也早有衛(wèi)、氣、營血、表、里加以詮釋之先例。

表里，半表半里是三分法的相對概念，如表中之表，里中之里，半表半里之半表半里，半表半里可概為“中”，即表、中、里。如六感之毒犯人，初不為覺，疲塌不舒，微感頭昏，用板藍根顆粒及大青葉等其它感冒藥，以防傳變，服之即效，若入表里，出現鼻涕、鼻塞、咳嗽、發(fā)熱、惡寒，毒邪從寒熱濕濁之化則板藍根及一般感冒藥無濟于事，且纏綿難解，即是表中之表入表的表現。

5 病案舉例

從疫毒治HP陽性胃病驗案2則

HP(+)視為中醫(yī)毒邪，先入里之脾胃中焦，繼而上傳，下傳，即表里分傳產生合感之病?；颊吒怪刑弁矗幕?，胃脘部灼熱挖心感，即而胸悶咽梗，干燥，或咽癢、干咳，甚則作嘔噦，少數有小便灼熱，澀痛，或尿頻急者，應以合感中焦為主治之。

案1.王某，男，45歲，胃鏡檢查:非萎縮性胃炎HP(+)，胃脘處脹悶，痞塞，納呆，呃氣，納食時作嘔穢，胸板咽梗，觀咽紅微腫痛，少許黃色皰疹，大便秘結，2－3天一次，曾服西藥奧美拉挫，阿莫西林分散片之類效不顯，舌紅苔白膩帶干，脈濡細。處方:生石膏 30g(先煎)，杏仁 10g，蘇梗 15g，法夏 15g，蒲公英15g，薄荷5g(后下)，木蝴蝶6g(后下)，烏賊骨12g，南沙參10g，熟地黃10g(后下)。7劑藥后，癥有改善，上方來往服之1個月而愈，復查胃鏡，基本正常，HP(－)，咽及上腹部不適感均減，納增。

按:HP視為中醫(yī)毒邪，由外入里，再從里往上、下傳，也有產生嘔吐，作噦，咽喉紅腫疼痛表現，且有許多其他兼證，或與心、肺，或大、小腸，膀胱等臟腑，亦可參遵吳氏之法，先用下法，生石膏辛涼散邪，破疫毒郁閉之侵，臨床確有不少醫(yī)者認為是寒證用溫藥，則為誤治，臨床也有屬寒證之案，需細辨之，方不為誤也。

案2.程某，女，48歲，患者于2010年3月10號就診。以口干作渴，咽嗄，平時欲以草珊瑚含片以解急干痛，納食口味尚可，然食后胃脘堵塞，嘈雜灼熱，大便溏薄，1－2天一次，咽部紅腫，生有黃色小泡疹，形體消瘦，曾服西藥奧美拉唑，阿莫西林，克拉雷素，果膠鉍之類藥1個月效不顯，胃鏡檢查:胃竇糜爛，HP(+)，舌質紅苔薄黃、有瘀斑，脈細滑。予和胃泄火清熱解郁毒。處方:生石膏30g(先煎)，法夏15g，蘇梗 15g，木蝴蝶 5g(后下)，川連 6g，大腹皮15g，雞內金 15g，焦山楂 12g，太子參 12g，薄荷 5g(后下)，大黃10g(后下)。5劑。3月25日復診:諸證見減輕，咽中異物感，納增，大便日一次，舌紅苔薄黃，脈細滑。上方加黃芪12g，夏枯草15g。10劑。4月25日復診:諸證瘥，咽紅泡疹亦無，胃脘處無不適，原方服藥1個月，復查胃鏡HP(－)，未見明顯異常。

按:此案也屬上、中合感，邪毒先入侵脾胃，繼而逆?zhèn)饔谏?，蝕其咽喉，痰熱瘀毒郁阻于胃脘，胃失和降，必以和降胃氣，以黃連、大黃通泄熱毒，石膏辛涼兩清肺胃，加厚樸、法夏、蘇梗開氣化痰，木蝴蝶、薄荷利咽散邪，配以雞內金、焦山楂、神曲消導滯，此亦屬但里不表，上下合感之論。

［1］李姿慧，王健.中醫(yī)病因病機學研究概況［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(17):1 516－1 519.