五臟六腑皆令人“喘”

王永炎，王燕平，于智敏

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；

2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

《素問(wèn)·咳論篇第三十八》提出過(guò)“五臟六腑皆令人咳”的理論命題，學(xué)過(guò)中醫(yī)的人都耳熟能詳。原文：“黃帝問(wèn)曰：肺之令人咳，何也？岐伯對(duì)曰：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！?/p>

仔細(xì)分析這段經(jīng)文，可以揣摩出其蘊(yùn)含的深遠(yuǎn)意蘊(yùn)?！包S帝問(wèn)曰：肺之令人咳，何也？”黃帝所問(wèn)“肺之令人咳”，此為咳之常，反映了人們對(duì)“咳”的一般看法。通常認(rèn)為“肺為咳”，“咳由肺主”，盡管臨床上有虛實(shí)寒熱的不同，也有“久咳及腎”的觀點(diǎn)，但咳因肺生，治咳以治肺為主，基本成為人們的共識(shí)?！搬畬?duì)曰：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”所言，為咳之變，體現(xiàn)了咳嗽致病的復(fù)雜性和廣泛性，表明“咳”雖表現(xiàn)在肺，但和五臟六腑密切相關(guān)，臨床治療遠(yuǎn)非治肺之一途，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體聯(lián)系觀點(diǎn)。至于其后列出的五臟六腑之咳的諸多特異性癥狀，則是用事實(shí)進(jìn)一步加以論證說(shuō)明的。

筆者在研讀《素問(wèn)·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳”的基礎(chǔ)上，挖掘并提出“五臟六腑皆令人喘”的觀點(diǎn)，并以此為理論指導(dǎo)，臨床治療一些久治不痊愈的喘證，取得較好的效果。

喘病屬中醫(yī)難治病，古人向有“內(nèi)科不治喘，外科不治癬”之論，足見(jiàn)本病之頑固難療?！督袢罩嗅t(yī)內(nèi)科》[1]曰：“喘病是由內(nèi)傷外感等原因?qū)е碌姆问担螝馍夏?，或肺腎出納失常，在臨床上以呼吸困難，動(dòng)則加重，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等為主要表現(xiàn)的一種病證?！彪m然致病因素多端，但主要臨床表現(xiàn)相近，中醫(yī)治療多從肺、脾、腎三臟入手，用藥以調(diào)理肺、脾、腎功能為主，治法或開(kāi)或闔，或升或降，或補(bǔ)或?yàn)a，用藥或寒或熱，但臨床上有些患者尚不能取得滿意療效，值得總結(jié)與反思。

《說(shuō)文解字》曰：“喘，疾息也?！贝C古稱上氣、喘息。一般通稱氣喘，指以呼吸急促為特征的一種病證，簡(jiǎn)稱喘，亦稱“喘逆”、“喘促”，是由肺氣上逆，失于宣降，或腎失攝納所引起，常見(jiàn)癥狀有呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等，為各種證型所共有，是主要的證候特征。其臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅見(jiàn)呼吸迫促，呼氣吸氣深長(zhǎng)，一般尚能平臥。重者可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發(fā)紺。急發(fā)者多表現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)費(fèi)力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高痰涌，氣喘與勞動(dòng)及體位無(wú)關(guān)。緩發(fā)者多表現(xiàn)呼吸微弱而淺表乏力，以深吸為快，聲低息短，動(dòng)則加重，氣喘與勞動(dòng)及體位明顯相關(guān)。若病情危篤，喘促持續(xù)不已，可見(jiàn)肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。

喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，常見(jiàn)的有外邪犯肺、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、情志失調(diào)、久病勞欲等，致使肺氣上逆，宣降失職，或氣無(wú)所主，腎失攝納而成。因之臨床上?！翱却辈⒎Q。如《素問(wèn)·五常正大論》提出：“其發(fā)咳喘?！贝送?，還有“咳以聲響名，喘以氣息言”等論述，說(shuō)明咳與喘常夾雜發(fā)病。盡管咳不一定兼喘，但喘多兼咳嗽，兩者在痰、瘀、肺失宣降等病理環(huán)節(jié)上有共同之處。咳嗽日久，遷延失治，也會(huì)發(fā)展成喘。既然“咳非獨(dú)肺”，那么，喘亦非僅肺、脾、腎三臟而關(guān)乎五臟六腑。對(duì)于以常法治療效果不顯著的患者，當(dāng)尊《內(nèi)經(jīng)》之旨，知常達(dá)變，另辟蹊徑。

曾治一位山東中年男性患者，哮喘持續(xù)發(fā)作數(shù)月，喘時(shí)胸悶憋氣，白痰難咯，窒悶欲死。時(shí)值某位明星因哮喘辭世，媒體渲染，令患者內(nèi)心非?？謶?，可謂惶惶不可終日。經(jīng)地方中西醫(yī)診治數(shù)月而無(wú)顯效，每天靠大劑量激素維持。

翻檢既往就診病例可知，中西醫(yī)診斷一致而明確。研究服過(guò)的中藥發(fā)現(xiàn)，盡管不同的醫(yī)生在辨證分型上略有差異，但處方用藥思路基本相同，均以化痰、止咳、平喘為主要治法?；蛘J(rèn)為久病必虛而加扶正藥，或認(rèn)為久病傷脾而兼以健脾，或認(rèn)為久病傷腎而補(bǔ)腎，或以為久病入絡(luò)致瘀而加用蟲(chóng)類藥，基本方不外定喘湯、蘇子降氣湯、小青龍湯、麻杏石甘湯諸方。

診察患者，刻下見(jiàn)神情凝重，面色郁滯，心事重重，喘息連作；舌質(zhì)暗而苔白，脈象沉而細(xì)弱。考慮到患者因病而郁，因郁而瘀，郁與瘀合邪致病，痰、郁、瘀阻為基本病機(jī)及關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。考慮到本病雖病在肺、脾、腎，但此患者內(nèi)心驚恐不安，憂愁思慮，心、肝皆以受病?！端貑?wèn)·本病論》曰：“人憂愁思慮即傷心。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“愁憂恐懼則傷心。”患者心緒不寧，情志不遂而致肝郁。因此《素問(wèn)·咳論》既言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，那么，“五臟六腑也可皆令人喘”。遂用越鞠丸行氣解郁，丹參飲子行氣化瘀，瓜蔞薤白半夏湯祛痰散結(jié)，合方治療，痰、郁、瘀同治，而以行氣之法貫穿始終，所謂“治痰先理氣，氣順痰自消”；“氣血沖和，萬(wàn)病不生”；“化瘀必理氣”之意，依此施治。由于患者家在外地，往返就診不便，遂囑咐患者回家后立即服藥，連服3周再來(lái)復(fù)診，并且每吃完7劑藥，就將所用激素用量減少一半，減三次以后即全部停服。若在服中藥期間未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則維持原來(lái)治療，待再來(lái)京復(fù)診時(shí)定奪。3周后患者來(lái)京復(fù)診，自謂激素已經(jīng)全部停用，用藥后喘證明顯減輕，后又調(diào)理月余而癥狀消失。

患者為喘病所苦，這是不爭(zhēng)的事實(shí)，也是患者就診的原因。但是，因喘而導(dǎo)致的精神、心理、情志改變也是影響本病療效的重要因素，一定程度上說(shuō)，這些因素和疾病相互作用，互為因果。因此，治療時(shí)必須兩者兼顧，不能顧此失彼。由此悟出《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之論，實(shí)蘊(yùn)“治咳不離于肺，然亦不囿于肺”之意，同時(shí)提示并告誡我們，“讀書(shū)不僅要求慎解”，更要“于無(wú)字句處讀書(shū)”，“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”的意思也在于此。

中醫(yī)經(jīng)典中蘊(yùn)藏著許多原創(chuàng)思維有待挖掘，讀經(jīng)典、做臨床是創(chuàng)新的重要途徑，所謂繼承質(zhì)疑，驗(yàn)證而后創(chuàng)新。

通過(guò)本案的治療得到啟示，《黃帝內(nèi)經(jīng)》乃中醫(yī)學(xué)之根本，每一位醫(yī)者都應(yīng)仔細(xì)研讀，反復(fù)品味，臨證尊經(jīng)，用中醫(yī)的理論與思維指導(dǎo)臨床，如此方能把“讀經(jīng)典、做臨床”落實(shí)到實(shí)處！

[1]王永炎，張伯禮，張?jiān)蕩X.今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：480.