蛋白支持綜合療法在治療妊娠期腎病綜合征中的應(yīng)用

岳 玲，王培萍，趙桂花

(解放軍第513醫(yī)院，蘭州 732750)

妊娠期腎病綜合征(nephrotic syndrome in pregnancy，NSP)是重度妊娠期高血壓綜合征(妊高征)的一種特殊類型，也稱為妊高征III型［1］，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局，因此，提高對NSP疾病的認(rèn)識，了解其臨床特點，掌握其處理策略，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，對降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率是十分重要的。我院采用蛋白支持綜合療法治療妊娠期腎病綜合征，取得了很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2012年6月在我院住院分娩產(chǎn)婦共2 695名，其中重度子癇前期患者27例，其中10例為妊娠期腎病綜合征，NSP占分娩總數(shù)的0.37%，占重度子癇前期的37.04%。NSP患者年齡24～32歲，平均27歲，9例為初產(chǎn)婦，1例為經(jīng)產(chǎn)婦，確診疾病的孕周分布為28～36周，其中28～32周5例，32～36周5例，9例初產(chǎn)婦既往無高血壓及腎病史，1例經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠為妊高征，新生兒輕度腦癱。10例產(chǎn)婦血壓升高及尿蛋白均出現(xiàn)于妊娠26周后，產(chǎn)后血壓、尿蛋白及腎功能在1～12月內(nèi)均逐漸恢復(fù)正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎病綜合征按《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］:①大量蛋白尿(尿蛋白 ＞ 3.5 g/24 h);②高脂血癥(血清膽固醇＞7.77mmol/L);③高度水腫;④低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L)。

1.3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 ①所有患者均以水腫、高血壓就診，7例患者感頭痛、頭暈、視物模糊。②收縮壓140～180 mmHg。③白蛋白為15.4～29.8 g/L，24 h 尿蛋白定量為3.23 ～10.08 g，血清總膽固醇為7.9 ～9.18 mmol/L，2 例尿素氮升高，4 例肝功能受損。10例患者腹部檢查及彩超檢查胎兒均小于孕周，1例雙胎其中1個胎兒小于孕周。

1.4 治療方法 規(guī)范補充足量人血漿白蛋白，每日最大劑量可達15 g，間隔時間一般不超過2 d，同時使用硫酸鎂解痙，控制血壓，復(fù)方丹參液改善胎盤微循環(huán)，氨基酸增加蛋白合成，高糖增加能量，促進蛋白的利用。結(jié)束妊娠前3 d使用地塞米松促胎兒肺成熟。

2 結(jié)果

2.1 圍生兒情況 10例患者中雙胎2例，圍生兒共12例，12例均系早產(chǎn)兒，終止妊娠孕周為32～36周，新生兒體質(zhì)量1 500～2 750 g，平均2 152 g，胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率66.6%(8/12)，新生兒窒息、圍生兒死亡率、病殘率為0。

2.2 終止妊娠時機及方式 治療期間如出現(xiàn)母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥隨時終止妊娠，無并發(fā)癥者保守治療到36周，在盡量促進胎兒成熟的情況下終止妊娠。10例患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)腹水6例，腹水量400～3 000 ml，胸水1例，量少，無肺水腫、胎盤早剝、HELLP綜合征、腦水腫、高血壓腦病發(fā)生，妊娠并發(fā)貧血4例，產(chǎn)后出血1例，11例產(chǎn)后1～3月尿蛋白轉(zhuǎn)陰，1例產(chǎn)后1年轉(zhuǎn)陰。

3 討論

3.1 NSP發(fā)病機制 妊娠高血壓疾病的發(fā)病與移植免疫的機制相似，由于母兒間異常免疫及胎盤與腎臟具有共同抗原，滋養(yǎng)層細胞抗體與腎臟交叉反應(yīng)導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、子宮及胎盤的毛細血管壁上，補體激活與氧自由基釋放等損傷其屏障，引起腎小球通透性異常，造成腎小球腎炎樣改變［3-4］，致蛋白尿發(fā)生。NSP免疫反應(yīng)的靶器官可能以腎小球毛細血管為主，故腎臟損害表現(xiàn)較單純性妊娠高血壓疾病明顯。由于妊娠期高血壓疾病血管痙攣引起腎臟及肝臟損害，大量蛋白經(jīng)從尿中丟失;肝1細胞缺血壞死，導(dǎo)致蛋白生成能力低下;胃腸血管痙攣使蛋白吸收障礙，以上種種原因造成嚴(yán)重的低蛋白血癥。NSP時因血漿蛋白減少導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，鈉水主要潴留于第三間隙，即組織間液增加，當(dāng)組織液的容量增長超過5 000 ml時，即出現(xiàn)臨床上可見的指凹性水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液，因肺間質(zhì)壓力比較低，當(dāng)左室充盈壓稍上升，即可出現(xiàn)肺水腫。NSP的高脂血癥是由于血漿蛋白降低及膠體滲透壓降低刺激肝臟合成脂蛋白增加，分解代謝減慢和脂庫動員增加所致。妊娠期患者本身血液處于高凝狀態(tài)，患者由于有效循環(huán)血量減少、血液濃縮，再加上高脂血癥，使血流緩慢，血液粘稠度明顯增加，有血栓形成傾向，并使胎盤血管粥樣硬化，易致孕婦胎盤早剝，嚴(yán)重的供血不足造成胎兒宮內(nèi)生長受限。

3.2 NSP臨床特點 NSP是重度妊娠高血壓綜合征的一種特殊類型，以明顯水腫及大量蛋白尿為主要特征，伴輕、中度血壓升高，單純的解痙，降壓治療，對治療低蛋白血癥效果不明顯。NSP患者蛋白尿特點是發(fā)病早，尿蛋白量大，文獻報道，85%NSP發(fā)生于妊娠32周以前［5］，本組病例最早發(fā)生于28周，24 h尿蛋白定量最高達10.08 g，腎上腺皮質(zhì)激素治療對減少蛋白尿效果顯著。

3.3 NSP對母兒的影響 妊娠期腎病綜合征的預(yù)后較差，天津市中心醫(yī)院報道本病孕產(chǎn)婦的死亡率為2.5%，圍生兒的病死率為42.23%［3］。腎病綜合征型妊高征者，病情較重，由于大量蛋白自尿中丟失而產(chǎn)生低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)水分向組織間轉(zhuǎn)移，致血容量減少、血液濃縮;由于血流遲緩，再加以伴發(fā)的高脂血癥，加劇了血液的高凝狀態(tài)，容易形成血栓、栓塞并發(fā)癥，發(fā)生產(chǎn)前子癇、DIC及腎功能不全、高血壓腦病、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。圍生兒預(yù)后不良的主要原因是:①孕婦大量蛋白尿所致血漿蛋白低下，造成胎兒營養(yǎng)不良，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR);②胎盤功能障礙:由于胎盤血管病變導(dǎo)致血流降低，使胎兒受損，也是造成IUGR、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡的原因;③孕婦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療本病會對胎兒造成不良影響，

3.4 NSP終止妊娠時機 NSP患者多發(fā)生圍生兒預(yù)后不良，因此終止妊娠時機選擇尤為重要。NSP系妊娠期特發(fā)性疾病。妊娠不終止疾病不緩解，其治療原則是在孕婦及胎兒不出現(xiàn)危險的狀況下盡量長時間地維持妊娠，以爭取胎兒更好的成熟度，如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險，繼續(xù)保守治療將失去意義。對于胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)測和胎盤功能的監(jiān)測是保守治療的重要環(huán)節(jié)之一，無負荷試驗(NST)假陽性率比較高，臍動脈血流S/D比值的監(jiān)測更能反映胎兒宮內(nèi)安危狀況，可每周二次給予監(jiān)測。終止妊娠時機參考以下情況:①發(fā)病孕周早、病程長、治療效果差。②腹水增加迅速。③明顯的FGR治療效果不好。④臍血流監(jiān)測提示臍動脈舒張末期血流消失。⑤妊娠已達34周，胎兒成熟度提示胎兒成熟。⑥孕婦伴有嚴(yán)重合并癥，如心腎功能衰竭、高血壓危象、胎盤早剝、嚴(yán)重的HELLP綜合征等。

3.5 蛋白支持綜合療法在治療妊娠期腎病綜合的意義 NSP雖然有著與NS十分類似的發(fā)病機制和臨床特征，但處理上更應(yīng)結(jié)合產(chǎn)科的特點，充分考慮治療方法對胎兒的長遠影響，要盡量采用對母嬰都有利的方法。NSP的低蛋白血癥是合成減少、吸收障礙及排出異常綜合所致。NSP的高脂血癥，系血漿蛋白降低及膠體滲透壓降低刺激肝臟合成脂蛋白增加，分解代謝減慢和脂庫動員增加所致。由于血容量減少，血液濃縮，致血流遲緩，加劇了血液的高凝狀態(tài)。目前對NSP的處理常規(guī)首選腎上腺皮質(zhì)激素，但由于腎上腺皮質(zhì)激素的主要副作用是:妊娠后期大量應(yīng)用，可抑制胎兒下丘腦-垂體，引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，造成出生后腎上腺皮質(zhì)功能不全。鑒于腎上腺皮質(zhì)激素可能對胎兒造成損害，我們放棄了此方法。根據(jù)NSP的發(fā)病機制，我院在采用妊高征常規(guī)解痙，降壓，改善微循環(huán)的治療方法下，重點采用了蛋白支持綜合療法，既糾正了低蛋白血癥，還可以提高血漿膠體滲透壓，將組織間液吸收至血液循環(huán)，減輕水腫，對NSP型的水腫有明顯的利尿作用。但由于腎小球濾過膜受損，輸入的白蛋白在1～2 d內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中排出，故補充蛋白要注意足量和及時。我院每日平均補充人血白蛋白10 g，最高達15 g，基本每日或隔日1次，同時輔助以氨基酸，作為蛋白質(zhì)合成的原料增加蛋白質(zhì)的合成。10例患者中只有1例一過性血漿白蛋白降至15.4 g/L，其余都保持在20.0g/L以上。6例患者有400～3 000 ml腹水，1例發(fā)生少量胸水，與張新澤等報道不一致［6］。無肺水腫，腦水腫發(fā)生，可能與大量使用蛋白有關(guān)。使用硫酸鎂降壓、解痙從源頭上改善肝、腎及子宮供血，減緩疾病的進展。使用復(fù)方丹參液疏通微循環(huán)，降低血液粘滯度、改善血液高凝狀態(tài)，降低血管阻力，既可有效預(yù)防血栓形成，又可治療胎兒宮內(nèi)生長受限。我院新生兒只有1例雙胎之一體質(zhì)量為1 500 g，其它均在2 000 g以上，平均2 152 g。無1例新生兒窒息，圍生兒死亡率及病殘率為0。NSP早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對其預(yù)后有很大的影響。本院10例患者均在發(fā)病早期即獲確診，得到及時有效的治療，預(yù)后良好。NSP為妊高征的特殊類型，母嬰都存在著很多風(fēng)險，治療上要以減少圍產(chǎn)兒病死率和產(chǎn)婦并發(fā)癥為目的，我院采用蛋白支持綜合療法在治療妊娠期腎病綜合征中取得了很好的療效，值得推薦使用。

［1］姚天一，要惠芬，王煥榮.妊娠期腎病綜合征的診治［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1993，9(5):277-278.

［2］秦佩俐，主編.婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)出版社，2002:82.

［3］姚天一.妊娠期腎病綜合征［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，12(4):202-203.

［4］李小毛，劉穗玲.特殊類型妊娠期高血壓疾病的診斷與治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(10):594-596.

［5］劉映磷，主編.高危妊娠監(jiān)護治療學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:62-63.

［6］張新澤，黃醒華.妊娠期腎病綜合征11例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，35:360-361.