不同術(shù)式經(jīng)內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開術(shù)（EST）對老年人膽總管結(jié)石術(shù)后腸膽反流的影響

傅駿，曹中偉，曹超，刑巖，陳海曦，黃春蘭，陸穎影，曾悅＊

（1.上海市第八人民醫(yī)院結(jié)直腸外科，200235 上海 ；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

近年來，隨著生存年齡的延長和高脂肪飲食在飲食結(jié)構(gòu)比例中的遞增，老年人膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年增高。由于老年人全身重要臟器功能的減退，代償能力的下降，微創(chuàng)治療已經(jīng)成為治愈老年人膽總管結(jié)石的主要方法。經(jīng)內(nèi)鏡下逆行的胰膽管造影（ERCP）是公認的膽總管結(jié)石取石微創(chuàng)治療，它主要包含經(jīng)內(nèi)鏡下的乳頭肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和在EST基礎(chǔ)上發(fā)展的經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary ballon dilation，EPBD），以及膽總管碎石取石術(shù)、膽總管內(nèi)支架安置術(shù)和鼻膽管引流術(shù)。EST被認為可能會破壞奧迪氏括約肌的壓力［1］，引起十二指腸液膽道的反流。長期十二指腸膽道的反流會引起十二指腸液、腸道細菌及內(nèi)毒素、食物等進入膽道，不但造成結(jié)石樣物質(zhì)的形成，而且膽管炎的發(fā)生率也明顯升高，同時以上這些現(xiàn)象均是引起膽結(jié)石再發(fā)的主要原因［2，3］。本研究旨在探討對老年人膽總管結(jié)石采取EST中切口、EST小切口＋EPBD術(shù)后產(chǎn)生的十二指腸膽道反流和膽管炎的發(fā)作情況，從而為老年人膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法的選擇提供理論指導依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2012年4月～6月因膽總管結(jié)石在上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院消化科住院治療的老年患者24例，其中男14例，女10例，平均年齡（73.5±8.29）歲。全部患者未行膽囊切除手術(shù)和膽腸吻合術(shù)。采用Olympus電子十二指腸鏡、造影導絲、乳頭切開刀、針狀刀、取石網(wǎng)籃、柱狀水囊及高頻電發(fā)生器、斑馬導絲、鼻膽引流管。除常規(guī)準備外，術(shù)前15min靜脈注射安定5mg，東莨菪堿0.3mg及哌替啶50mg。

患者入院后均行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石手術(shù)，術(shù)后均安置鼻膽管引流。患者先行ERCP檢查，證實結(jié)石的大小、數(shù)目、位置后，從導管內(nèi)插入導絲，然后沿導絲插入切開刀，采用混合電流25～30W，每次通電2～3s。EST中切口為乳頭隆起的2／3，小切口為乳頭隆起的1／3。根據(jù)結(jié)石情況分別行EST中切口、EST小切口＋EPBD，同時設(shè)立無EST的ERCP組。在ERCP術(shù)后的1 w內(nèi)分別測定十二指腸膽道反流情況。

1.2 腸膽反流的方法

1.2.1 口服核素測定腸膽反流 患者于檢查前禁食一夜，口服1mL含有185MBq（5mCi）的99mTc－DAPA水，接著240mL水漱服，患者立即取平臥位。經(jīng)鼻膽管引流收集接下來2h的膽汁，取其中20mL，采用RM 905放射活度檢測儀計數(shù)放射性活度。所有99mTc－DAPA均在上海市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科內(nèi)進行服用前配制，并且經(jīng)放射色譜檢測其放射化學純度＞99%，即游離99mTc＜1%［4］。受試者檢查前2d不使用對膽道壓力有影響的藥物。1.2.2 ELISA法檢測膽汁中的胃蛋白酶原Ι和Ⅱ（pepsinogenΙand pepsinogen Ⅱ，PGΙ，PGⅡ）濃度經(jīng)鼻膽引流管收集空腹狀態(tài)下的膽汁1mL，－70℃凍存，統(tǒng)一于室溫下應用ELISA方法檢測PGΙ和PGⅡ的濃度。PGΙ和PGⅡ的ELISA試劑盒購自芬蘭Biohit公司。運用酶標儀在波長450nm處測定各自吸光度，并根據(jù)標準曲線讀出樣品實際的PGΙ和PGⅡ濃度。

1.2.3 稀鋇鋇餐檢查 患者于術(shù)后6個月進行X線口服稀鋇鋇餐檢查。在隨訪前3d通知患者，禁止服用對胃腸蠕動功能影響的藥物，如制酸劑及胃腸動力藥等，檢查前空腹8h以上。鋇餐檢查采用X線機，取直立位，透視并攝片，觀察右上腹有無肝內(nèi)膽管積氣征象，然后采用直立位引用低密度的鋇劑（100／100V／W），量約100mL，并加用發(fā)泡劑，觀察鋇劑達十二指腸，讓患者采取右側(cè)臥位使十二指腸降段充盈，進而分別采用左側(cè)臥位、俯臥位和左右前斜位進行動態(tài)觀察。再次觀察可疑膽管內(nèi)鋇劑反流的患者，以最后確定結(jié)果。當肝內(nèi)外膽道出現(xiàn)積氣影像者判定為氣體反流陽性；當觀察到鋇劑從十二指腸逆流入膽管引起膽總管伴或不伴有肝內(nèi)膽管內(nèi)鋇劑充盈的現(xiàn)象，稱為十二指腸膽管反流征陽性。檢查結(jié)果均由放射學專家參與評價。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析測得數(shù)值用均值±標準差（±s）表示。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時，運用t檢驗，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布時，運用符號秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

24例患者均進行了ERCP取石手術(shù)。根據(jù)患者結(jié)石大小采用不同的EST術(shù)，包括EST中切口、EST小切口＋EPBD兩種手術(shù)方式，同時把未進行EST的ERCP者作為對照組。EST中切口術(shù)組、EST小切口＋EPBD組分別與無EST組相比，年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.53，P＝0.51）（見表1）。

表1 ERCP取石患者的情況

所有患者均在術(shù)后1w進行十二指腸膽道反流檢測：運用口服核素定量測定腸膽反流，ELISA法定性檢測膽汁中的PGΙ和PGⅡ濃度。檢測后發(fā)現(xiàn)，行EST中切口和EST小切口＋EPBD患者膽汁中的锝計數(shù)明顯高于無EST組，且這兩組不同術(shù)式患者锝計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組患者膽汁中的PGⅠ質(zhì)量濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。行EST中切口、EST小切口＋EPBD者膽汁中PGⅡ質(zhì)量濃度明顯低于無EST組（P＜0.05），但是EST中切口和EST小切口＋EBD兩組間膽汁中PGⅡ的質(zhì)量濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 不同EST術(shù)式對術(shù)后1w患者十二指腸膽道反流的情況

術(shù)后1w24例患者體溫和血清淀粉酶均正常，22例血白細胞計數(shù)正常。全部患者進行X線鋇餐檢查，出現(xiàn)氣體反流者共4例，中切口EST 2例，小切口EST＋EPBD 2例，僅中切口EST中有1例發(fā)生鋇劑反流，無1例出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸和白細胞增高的膽管炎表現(xiàn)（見表3）。

表3 EST不同術(shù)式術(shù)后1w與膽管氣體和鋇劑反流的關(guān)系

所有患者接受了術(shù)后6個月的隨訪，僅中切口EST患者中有1例出現(xiàn)了氣體反流和鋇劑反流。該患者曾在術(shù)后4個月時出現(xiàn)進食后腹痛，低熱等表現(xiàn)，經(jīng)禁食、抗炎后癥狀消失（見表4）。

表4 EST不同術(shù)式術(shù)后6個月膽管氣體和鋇劑反流的情況

3 討論

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)疾病的常見病和高發(fā)病，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸升高。由于老年人臟器發(fā)生了退行性變，機體的免疫功能低下，所以膽總管結(jié)石引起的并發(fā)癥會增加，且病情兇險、進展快、病死率高。有文獻［5］統(tǒng)計，臨床老年人膽總管結(jié)石并發(fā)感染性休克達到了20.2%。

由于外科手術(shù)治療老年人膽總管結(jié)石風險大、術(shù)后并發(fā)癥多，目前多推薦微創(chuàng)治療。經(jīng)內(nèi)鏡逆行ERCP＋EST取石術(shù)是目前公認的取膽總管結(jié)石有效安全的微創(chuàng)治療，它主要包括 ERCP、EST、EPBD［6］、膽管結(jié)石碎石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)6大技術(shù)［7］。近年來，也有臨床醫(yī)生分別運用EPBD和EST技術(shù)治療膽總管結(jié)石［8］，兩者在膽總管取石上近期發(fā)生急性胰腺炎和術(shù)后出血的并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義［7］，EPBD遠期并發(fā)癥（包括結(jié)石再發(fā)生率）明顯低于 EST［9－11］，但是EPBD和EST對Oddi括約肌的功能影響尚無統(tǒng)一 定 論［12，13］，對 十 二 指 腸 膽 道 反 流 的 影 響 報 道很少。

以往觀察十二指腸膽道反流的方法主要有：口服翻影葡胺放射線檢查［14，15］、口服蘇打后超聲波檢查、超聲多普勒檢查［16，17］以及服用核素標記的大分子物質(zhì)，如99mTc－DTPA 等［18］。核素檢測腸膽反流的原理是：高相對分子量的99mTc－DTPA難以穿透腸道黏膜，不能吸收入血再經(jīng)肝臟排泄進入膽道。如果在膽汁內(nèi)檢測到其放射性活度，說明存在十二指腸膽道反流。胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ是胃蛋白酶的前體，它們被胃酸分解成有活性的胃蛋白酶，發(fā)揮其消化作用。PGⅡ來源于幽門腺及十二指腸腺，進入十二指腸及膽道的量多，當胃酸反流進入膽道時，分解了胃蛋白酶原，引起膽汁中PGⅡ的濃度降低。一般認為，膽汁中PGⅡ濃度＜26.45μg／L則存在反流。

研究結(jié)果顯示，納入觀察的患者共24例，根據(jù)病情分別進入無EST組、中切口EST組和小切口EST＋EPBD組。與無EST組相比，中切口EST和小切口EST＋EPBD之間年齡差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后1w進行十二指腸膽道反流的定性和定量測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小切口EST＋EPBD的微創(chuàng)手術(shù)方式發(fā)生的腸膽反流量較中切口EST小。本文發(fā)現(xiàn)EST中切口組和EST小切口＋EPBD組術(shù)后較無EST組PGⅡ濃度均低（P＜0.05），但是兩組之間PGⅡ濃度差異無統(tǒng)計學意義。曾有文獻報道結(jié)果指出，與99mTc－DTPA相比，PGⅡ濃度的檢測對十二指腸膽道反流的敏感性較差［19］，這與文章的結(jié)果較為一致。

由于患者均為老年人，因此我們在術(shù)后1w和6個月隨訪時，運用非創(chuàng)傷性的稀鋇鋇餐造影觀察十二指腸膽道的反流情況［20］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1w、6月的X線稀鋇鋇餐檢查顯示中切口EST發(fā)生氣體反流分別為2例、1例，鋇劑反流各1例；小切口EST＋EPBD發(fā)生氣體反流分別2例、0例，無鋇劑反流現(xiàn)象出現(xiàn)。雖然反流的病例不多，但是在中切口EST患者中發(fā)生氣體和鋇劑的患者比例數(shù)明顯高于小切口＋EPBD患者。

膽道感染是EST術(shù)后常見的并發(fā)癥［21］。有學者指出這與術(shù)后引起奧迪氏括約肌不同程度的破壞、十二指腸膽道反流、腸內(nèi)細菌逆流入膽道引起的繼發(fā)性感染有關(guān)。我們的研究也記錄了不同方式EST術(shù)后患者發(fā)生膽管炎的情況，結(jié)果顯示，術(shù)后1 w無1例出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸和白細胞增高的膽管炎表現(xiàn)，但是存在氣體和鋇劑的反流現(xiàn)象，推測這可能與EST術(shù)后常規(guī)使用預防性抗生素治療有關(guān)。在術(shù)后6個月，中切口EST 1例患者出現(xiàn)輕度膽管炎表現(xiàn)，同時這名患者也存在氣體和鋇劑的反流現(xiàn)象。這表明了十二指腸膽道反流與膽道感染的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，近期行ERCP下經(jīng)EST取石的老年患者，在手術(shù)后的中短期內(nèi)均出現(xiàn)十二指腸膽道的反流現(xiàn)象，選擇EST中切口的微創(chuàng)方式，術(shù)后患者發(fā)生反流的幾率要大于小切口EST＋EPBD，且反流現(xiàn)象可能與膽道的繼發(fā)感染存在著因果關(guān)系。因此，建議在臨床工作中，對老年膽總管結(jié)石病例，盡可能選擇小切口EST＋EPBD的微創(chuàng)方式，以規(guī)避患者術(shù)后再發(fā)膽道感染。

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