神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的療效及圍手術(shù)期護(hù)理

彭羽，吳運(yùn)春，藍(lán)楊

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院學(xué)術(shù)期刊部，成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，成都 610072）

隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科、神經(jīng)影像技術(shù)和立體定向技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)導(dǎo)航在神經(jīng)外科的應(yīng)用得到了飛速發(fā)展，成為侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分。經(jīng)單鼻孔蝶竇入路（經(jīng)鼻蝶入路）治療垂體瘤是目前廣泛應(yīng)用的手術(shù)入路方式，尤其是在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行此手術(shù)，具有定位準(zhǔn)確，以最佳路徑發(fā)現(xiàn)病灶，縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，瘤體切除率高，出血及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1，2］。我院神經(jīng)外科2011年1月～2012年5月共行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)110例，其中使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)50例，并對(duì)患者進(jìn)行精心的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組110例，男45例，女65例，年齡23～63歲，平均45.4歲；病程4W～4年，平均1.5年。全部患者均經(jīng)病理證實(shí)為垂體瘤。臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛82例，視力視野障礙62例，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)45例，泌乳25例，肢端肥大20例，性功能減退22例，多飲多尿15例，肥胖6例。內(nèi)分泌檢查：術(shù)前所有病例均行內(nèi)分泌檢查，其中泌乳素（PRL）超過正常75例，生長激素（GH）超過正常30例，5例未見明顯異常。影像學(xué)檢查：術(shù)前全部行 MRI檢查，腫瘤均位于鞍內(nèi)及鞍上。腫瘤直徑＜2.0cm的微腺瘤及小腺瘤35例，2.1～4.0 cm大腺瘤55例，＞4.0cm巨大瘤20例。根據(jù)手術(shù)方式的不同，110例患者分為對(duì)照組（n＝60）與觀察組（n＝50），對(duì)照組男23例，女37例，年齡23～60歲，觀察組男22例，女28例，年齡26～63歲，兩組性別、年齡、病情等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，對(duì)照組常規(guī)方法行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。觀察組采用德國Brain Lab公司生產(chǎn)的最新一代神經(jīng)導(dǎo)航Vector Vision機(jī)型，在神經(jīng)導(dǎo)航定位下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。該系統(tǒng)裝備有計(jì)算機(jī)工作站、照相機(jī)陣列、手術(shù)圖像處理軟件、紅外線接收和發(fā)射裝置、觀察棒、參考環(huán)、紅外線掃描注冊(cè)儀、器械注冊(cè)儀等。患者仰臥位，頭部后仰15°～30°，Mayfield頭架固定，將導(dǎo)航參考環(huán)固定在頭架上，并確?；颊哳^部與參考環(huán)相對(duì)位置固定［3］。啟動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，核對(duì)紅外線定位系統(tǒng)的角度和距離，予探針按標(biāo)記順序逐一注冊(cè)標(biāo)記貼，系統(tǒng)誤差不超過3 mm，并選取眼眶、鼻根、鼻尖等骨性標(biāo)記驗(yàn)證注冊(cè)的準(zhǔn)確性。將手術(shù)室中的患者實(shí)際頭部位置和導(dǎo)航儀中的患者頭部三維圖像對(duì)應(yīng)，術(shù)中實(shí)時(shí)定位目標(biāo)的三維空間位置，顯示術(shù)野周圍的結(jié)構(gòu)。用導(dǎo)航棒定出垂體瘤在鼻腔內(nèi)的準(zhǔn)確位置，顯示重要的解剖位置，并且指引手術(shù)者準(zhǔn)確切除腫瘤，實(shí)時(shí)確定腫瘤切除程度，直至全切除或次全切除。手術(shù)結(jié)束后退出導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 1）鼻腔準(zhǔn)備：全部患者術(shù)前2d每日用呋麻滴鼻液滴鼻2～3次，生理鹽水棉簽擦洗鼻腔2次［4］。預(yù)防感冒引起鼻黏膜充血及咳嗽、流涕，指導(dǎo)患者張口呼吸?；加新员茄准案北歉]炎或其他鼻腔疾病者，應(yīng)有效控制，治愈后方可手術(shù)。手術(shù)前1d剪凈鼻毛，勿損傷鼻黏膜，術(shù)晨檢查鼻腔，做好清潔工作。2）神經(jīng)導(dǎo)航前的準(zhǔn)備：術(shù)前1 d，備皮剃發(fā)，頭部粘貼5～6個(gè)皮膚坐標(biāo)，并以有色筆標(biāo)記中心點(diǎn)，頭部皮膚坐標(biāo)防止移位及脫落，若有脫落或移位，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生重新粘貼，切勿擅自安放。然后行計(jì)算機(jī)體層攝像或磁共振成像水平、連續(xù)、無間隙增強(qiáng)掃描，做好導(dǎo)航術(shù)前設(shè)計(jì)方案。3）心理護(hù)理：多數(shù)患者及其家屬對(duì)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況做好手術(shù)宣教，介紹導(dǎo)航手術(shù)與以往傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)、效果等，并講解導(dǎo)航手術(shù)的程序和術(shù)前CT或MRI掃描的意義，解除患者及家屬對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，消除患者緊張情緒，使之主動(dòng)配合手術(shù)治療。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士協(xié)助患者擺好體位，以利顯微鏡的移動(dòng)和操作；約束患者肢體，防止體位變動(dòng)或墜床；患者全身麻醉后，配合麻醉醫(yī)師觀察患者術(shù)中病情變化。護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器設(shè)備的操作要求，配合醫(yī)生根據(jù)術(shù)中具體情況隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)航系統(tǒng)的工作狀態(tài)，保證機(jī)器的正常運(yùn)行和手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后護(hù)送患者回ICU，并派專人收拾好神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)各種儀器。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 1）常規(guī)護(hù)理：本組患者手術(shù)后全部送回神經(jīng)外科ICU病房監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化。2）鼻腔護(hù)理：患者因雙側(cè)鼻腔紗布填塞術(shù)后可使用面罩吸氧。囑患者用口呼吸［4］，不能挖鼻，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏等，以免影響切口的愈合，誘發(fā)腦脊液漏及顱內(nèi)感染。密切觀察填塞紗布滲液情況，若鼻腔有清水樣分泌物流出，及時(shí)留取標(biāo)本送檢。鼻腔干燥者可用消毒石蠟油滴鼻，一日數(shù)次。鼻腔內(nèi)填塞的紗布于術(shù)后第2、3天即可拔除。拔紗布時(shí)應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，緩慢拔出。3）并發(fā)癥的護(hù)理：腦脊液鼻漏是垂體瘤切除術(shù)較常見的并發(fā)癥。術(shù)后體位對(duì)患者恢復(fù)極為重要，多主張?zhí)Ц哳^部，采取平臥位，告訴患者避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素，如屏氣、用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏、用力排便等。保持局部清潔，及時(shí)用無菌紗布拭去鼻腔周圍漏液，禁滴鼻及鼻腔沖冼，抬高床頭15°～30°，頭偏向健側(cè)。嚴(yán)禁自行拔除鼻腔填塞紗條，禁忌從鼻孔吸痰、插胃管，以免細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)逆行感染。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素及降顱壓藥物。尿崩也是術(shù)后常見的并發(fā)癥，大多數(shù)為一過性。尿崩出現(xiàn)時(shí)間多在術(shù)后12～24h，一般持續(xù)5～7d。術(shù)后需留置尿管1～2d，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量、24h出入量。若出現(xiàn)尿崩癥狀立即報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑使用抗利尿激素，密切觀察尿量變化，防止少尿及無尿的發(fā)生。注意觀察患者的精神狀況、尿量及皮膚的顏色、彈性。定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，防止出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。4）健康教育：麻醉清醒后，護(hù)士應(yīng)立即探視患者，告知手術(shù)已順利結(jié)束，并講解患者最關(guān)注的問題。給患者交代術(shù)后注意事項(xiàng)，各種操作的重要性以及自我護(hù)理的方法。術(shù)后絕對(duì)臥床1w，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，使病后機(jī)體早日康復(fù)。囑患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查。

1.4 觀察項(xiàng)目

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)入路與瘤體偏差的距離和腫瘤切除情況，包括全切、次全切（瘤體切除90%）和大部切除（瘤體切除50%以上）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組110例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者頭痛均消失，視力減退者均有不同程度的改善，本組無死亡病例。觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)入路與瘤體的偏差距離明顯低于對(duì)照組，腫瘤全切率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。對(duì)照組28例并發(fā)癥中一過性尿崩癥16例，腦脊液鼻漏10例，高熱2例，觀察組12例并發(fā)癥中一過性尿崩癥7例，腦脊液鼻漏5例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后均痊愈出院。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

1962年Hardy率先采用經(jīng)鼻蝶入路成功切除垂體腺瘤，此后該入路手術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展。但傳統(tǒng)的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，由于手術(shù)徑路深、腫瘤部位解剖復(fù)雜，而且周圍有重要神經(jīng)、血管分布，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。自1986年Robertz發(fā)明神經(jīng)導(dǎo)航以來，神經(jīng)導(dǎo)航在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)中的應(yīng)用已有陸續(xù)報(bào)道。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是應(yīng)用立體定向原理，實(shí)現(xiàn)框架腦內(nèi)目標(biāo)的精確定位和適時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤指示。本組結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)入路與瘤體的偏差距離明顯低于對(duì)照組，腫瘤全切率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組所有病例在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，順利到達(dá)腫瘤部位，手術(shù)中沒有發(fā)生任何定位偏差或手術(shù)入路偏斜，定位精確，減少了對(duì)正常腦組織結(jié)構(gòu)的損傷。利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可以很容易地以最短的路線直接找到腫瘤，避免了艱難尋找首次手術(shù)殘留標(biāo)志的過程，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)質(zhì)量，微創(chuàng)治療安全可靠。

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)屬于高精技術(shù)，多數(shù)患者及家屬對(duì)此手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，存在不同程度的疑慮。而作為神經(jīng)外科的護(hù)理人員應(yīng)不斷更新知識(shí)，熟悉新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的特點(diǎn)，加強(qiáng)神經(jīng)導(dǎo)航顯微顱腦手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。術(shù)前認(rèn)真對(duì)患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)航健康宣教，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，特別是頭部皮膚準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察病情變化，做好鼻腔護(hù)理，防止逆行感染。雖然導(dǎo)航能精確定位，優(yōu)化手術(shù)入路，回避重要腦組織結(jié)構(gòu)，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及注意觀察格拉斯哥評(píng)分，如術(shù)后有無腦脊液鼻漏、尿崩癥、視力及視野改變、高熱、感染等先兆癥狀發(fā)生。若發(fā)生腦脊液漏，抬高床頭15°～30°，絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，開放腰大池引流管，降低顱內(nèi)壓，保持局部清潔，及時(shí)用無菌紗布拭去鼻腔周圍漏液［6］。尿崩是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約25%［7］，大多數(shù)為一過性的。一般認(rèn)為連續(xù)2h尿量＞300mL／h或24h尿量＞5 000mL、尿顏色變淡等均提示有尿崩癥［8］。術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測每小時(shí)尿量、尿比重及24h總的出入量，隨時(shí)觀察患者的精神狀態(tài)和皮膚彈性，及早發(fā)現(xiàn)脫水征和尿崩癥的先兆，以便及時(shí)治療。患者如有頭痛要查找原因，頭痛主要與鼻腔內(nèi)填塞紗條、顱內(nèi)出血、血管痙攣、鼻黏膜水腫、蝶竇內(nèi)炎癥、顱底部三叉神經(jīng)受刺激有關(guān)，排除繼發(fā)顱內(nèi)出血者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑。任何并發(fā)癥出現(xiàn)都有一個(gè)發(fā)生發(fā)展的過程，護(hù)士應(yīng)具有果斷的判斷能力和應(yīng)急能力，及時(shí)觀察到并發(fā)癥的先兆，采取預(yù)見性護(hù)理措施，才能早期、準(zhǔn)確地判斷病情，做好術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)效果和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此，加強(qiáng)神經(jīng)導(dǎo)航顯微顱腦手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，是順利完成神經(jīng)導(dǎo)航顯微手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。

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