支撐喉鏡下超聲刀治療會(huì)厭囊腫臨床分析

溫蓓，鄒勝琴，何剛

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，成都 610072）

會(huì)厭囊腫常由于喉黏膜黏液腺管受阻而致黏液潴留所形成，是耳鼻喉科常見(jiàn)病，手術(shù)切除是其有效的治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。2010～2011年我科采用支撐喉鏡下手術(shù)治療會(huì)厭囊腫108例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

108例患者中，病程0.3～10年，平均2.7年。年齡21～63歲，平均35.3歲。男59例，女49例。喉鏡下查見(jiàn)：囊腫位于會(huì)厭谷55例，會(huì)厭舌面48例，會(huì)厭游離緣5例；多發(fā)性囊腫12例，單發(fā)性96例。囊腫呈半球形，表面光滑，灰白色、微黃或淡紅，多數(shù)囊腫基底部較廣。

1.2 治療方法

108例患者根據(jù)隨機(jī)分配方案（完全隨機(jī)設(shè)計(jì)），按1∶1比例隨機(jī)分配到超聲刀治療組和射頻治療組，每組各54例。所有患者均予全麻下行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，肩下墊枕平臥頭低位。支撐喉鏡經(jīng)口腔進(jìn)入，挑起舌根，暴露會(huì)厭囊腫后固定支撐架。超聲刀治療組中54例患者均采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的豪韻超聲刀治療，用聲帶息肉鉗夾住囊腫，顯露囊腫根部，用ACE刀頭切割囊腫根部，切除囊腫。射頻治療組用射頻刀頭直接接觸會(huì)厭囊腫壁，用腳踏開(kāi)關(guān)控制，對(duì)位于會(huì)厭谷的囊腫需完整摘除囊壁，而對(duì)位于會(huì)厭游離緣和會(huì)厭舌面的囊腫則敞開(kāi)囊壁即可。術(shù)后均予抗生素靜滴及地塞米松靜注3d，普米克令舒霧化吸入，術(shù)后隨訪(fǎng)1年，經(jīng)喉鏡確認(rèn)術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)

分別對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度進(jìn)行比較，觀察手術(shù)后恢復(fù)的情況及隨訪(fǎng)1年觀察復(fù)發(fā)率。疼痛程度參照視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score VAS），由患者自行評(píng)估，按數(shù)字評(píng)分法記錄0分為無(wú)疼痛，10分為疼痛難以忍受。分別于手術(shù)后當(dāng)晚，術(shù)后第2天和第3天晚間評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 均衡性分析

兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)生及病人病情評(píng)估（病情嚴(yán)重程度及對(duì)生活質(zhì)量影響）等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 療效

108例會(huì)厭囊腫均1次治愈，切除過(guò)程出血少，囊腫切除干凈。術(shù)后無(wú)咽喉水腫引起的呼吸困難及出血。術(shù)后當(dāng)天創(chuàng)面白膜逐漸形成，創(chuàng)面輕度腫脹，1w后復(fù)查見(jiàn)會(huì)厭平坦，白膜逐漸脫落，第2周白膜脫落、腫脹消除，4w恢復(fù)正常。隨訪(fǎng)1年，間接喉鏡下檢查見(jiàn)創(chuàng)面表面光滑，部分有瘢痕樣形成，無(wú)復(fù)發(fā)。108例病理類(lèi)型均經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)為會(huì)厭囊腫。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1、2）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

3 討論

會(huì)厭囊腫為發(fā)生在會(huì)厭黏膜內(nèi)的常見(jiàn)良性囊腫。由于咽喉的慢性炎性反應(yīng)、機(jī)械刺激或者食物的不良刺激引起會(huì)厭、黏膜黏液腺管阻塞，黏液潴留而形成囊腫［1］。本組108例患者中囊腫絕大部分位于會(huì)厭谷和會(huì)厭舌面，由于舌根與會(huì)厭舌面根部交界之處黏液腺體多，組織疏松，若黏液腺管受阻塞，分泌液就容易潴留而形成會(huì)厭囊腫。早期的小囊腫無(wú)明顯癥狀，偶在喉鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，而隨著囊腫的增大可出現(xiàn)咽部異物感、梗阻感或吞咽困難，大者還可引起聲嘶或咳嗽，甚至呼吸困難。小的囊腫應(yīng)注意與舌根淋巴濾泡相鑒別：囊腫囊壁一般甚薄、灰白，間有細(xì)小血管縱橫其上，觸之有波動(dòng)感，咬破后見(jiàn)有黏液流出；而淋巴濾泡色紅，質(zhì)偏硬而韌，咬之較易出血。

有癥狀的會(huì)厭囊腫應(yīng)行手術(shù)切除，單純穿刺抽液，必將復(fù)發(fā)。通過(guò)手術(shù)我們希望能徹底清除病變，減少并發(fā)癥和避免復(fù)發(fā)。以前的手術(shù)方式是在直接喉鏡或間接喉鏡下將囊壁大部分咬除，常因術(shù)中出血、局麻下患者不能很好配合而不能將囊壁咬除干凈。本病易復(fù)發(fā)的主要原因是囊壁清除不干凈，所以術(shù)中應(yīng)盡量將囊壁咬除干凈。但由于囊腫所處位置較深，術(shù)野又狹窄，常常由術(shù)者一人操作，術(shù)中由于出血以至較難分清囊壁及其周?chē)M織，而手術(shù)又不能過(guò)多損傷會(huì)厭組織以防術(shù)后喉水腫，所以容易殘留囊壁。如果術(shù)中處理干凈，殘余囊壁少，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)就會(huì)減少。殘余囊壁的處理方法較多，主要有射頻、高頻電刀、微波、激光等。近年來(lái)，超聲刀被逐漸應(yīng)用到會(huì)厭囊腫的治療中，其優(yōu)點(diǎn)如下：術(shù)中出血少、視野清晰、降低醫(yī)源性損傷的機(jī)會(huì)、簡(jiǎn)化操作、手術(shù)時(shí)間縮短。

醫(yī)用設(shè)備中各種能量形式提供足夠的切割和/或止血，其中一種能量是超聲能。超聲動(dòng)能刀（超聲刀）是由能量源中聲波或壓力波轉(zhuǎn)化成的刀能量［2］。超聲刀是一種切割和凝固組織的超聲外科器械，頻率55.5kHz（或55 500r/s）。超聲刀通過(guò)對(duì)組織施加機(jī)械能，使組織產(chǎn)生高頻率的震動(dòng)，其內(nèi)部細(xì)胞相互摩擦產(chǎn)生熱量，從而打斷蛋白質(zhì)的叔氫鍵，使蛋白質(zhì)變性［3］。在63oC時(shí)蛋白變性并開(kāi)始凝固，蛋白冷卻時(shí)，變性的蛋白質(zhì)形成粘性的凝固物來(lái)連接血管。超聲刀的切割機(jī)械也不同于電刀或者激光刀。第一步是空洞化切割和分離。當(dāng)?shù)都庹饎?dòng)時(shí)，它瞬間大量的轉(zhuǎn)換壓力使細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞的水分在低溫蒸發(fā)，細(xì)胞破裂，產(chǎn)生精確的切割和分離。另外，這些空洞化機(jī)械能使水汽蒸發(fā)來(lái)膨脹組織面，分離組織層面。這種“空洞化”效應(yīng)既不破壞組織，又提高無(wú)血管面的可視度（切割時(shí)）。超聲刀切割的第二步，也是最重要的一步，是由在60～100m距離中以55 500次/s震動(dòng)的利面刀頭提供的真正的“電流切割”。刀緣通過(guò)過(guò)分伸展組織使其超出彈性限度來(lái)切割組織（就像過(guò)分拉長(zhǎng)橡皮帶而使其折斷一樣），打斷它的分子鍵。這種機(jī)械切割效應(yīng)在高蛋白密度的區(qū)域更容易進(jìn)行，如骨膠原或肌肉豐富組織處。相反用電刀或激光刀切割時(shí)，細(xì)胞溫度會(huì)上升到超過(guò)水的沸點(diǎn)，從而導(dǎo)致水分汽化、膨脹并爆破細(xì)胞。由于超聲刀產(chǎn)生的熱量很低，超聲能制造很少的煙霧、最小的組織焦痂或干燥，使組織面和操作區(qū)域視野更清晰。

會(huì)厭囊腫術(shù)中應(yīng)用超聲刀進(jìn)行囊壁的處理由于術(shù)中出血少、視野清晰，可明顯減少出血并縮短手術(shù)的時(shí)間，手術(shù)更順暢，同時(shí)可減少手術(shù)后并發(fā)癥。但也有研究者認(rèn)為：超聲刀切除會(huì)厭囊腫有上述優(yōu)點(diǎn)，但通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)并不比常規(guī)手術(shù)快［4］。Chinpairoj等［5］研究首先觀察到這種現(xiàn)象：變性的膠原形成薄層并覆蓋在創(chuàng)面上，從而成為保護(hù)層，減少了對(duì)周?chē)M織的刺激，可使術(shù)后疼痛減輕，但反而延遲了纖維組織的形成［6］，以致創(chuàng)面恢復(fù)較慢。

［1］陳凱，李雪芬，林煌，等.顯微支撐喉鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)122例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（12）：566-567.

［2］Amaral JF.Laparoscopic cholecystectomy in 200consecutive patients using an ultrasonically activated scalpel［J］.Surg Laparosc Endosc，1995，5（4）：255-262.

［3］Amaral JF.Ultrasonic dissection［J］.Endosc Surg Allied Technol，1994，2（3-4）：181-185.

［4］劉平，徐家兔，陳凱良.支撐喉鏡下超聲刀切除會(huì)厭囊腫［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17（2）：134-136.

［5］Chinpairoj S，F(xiàn)eldman MD，Saunders JC，etal.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111（2）：213-217.

［6］Liboon J，F(xiàn)unkhouser W，Terris DJ.A comparison of mucosal incisions made by scalpel，CO2laser，electrocautery，and constant-voltage electrocautery［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116（3）：379-385.