特發(fā)性右室流出道室早患者心率減速力與心率變異性分析

陳舒玲 翁智遠(yuǎn) 李 貴 陳小明 金鈴膽

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科心電圖室，福建福州 350000)

特發(fā)性右室流出道室早是指心臟結(jié)構(gòu)正常，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，同時(shí)也排除了其他致心律失常因素(如電解質(zhì)紊亂等)，發(fā)生于右室流出道部位的室性早搏，該類型室早通常預(yù)后良好，但是頻繁出現(xiàn)的室早可能出現(xiàn)心室功能障礙或惡性室性心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心動過速心肌病或心臟性猝死。近年的研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。

傳統(tǒng)上24小時(shí)動態(tài)心電圖多采用心率變異性指標(biāo)反映自主神經(jīng)功能。心率減速力(DC)、心率加速力(AC)和連續(xù)心率減速力(DRs)是由德國慕尼黑心臟中心的Georg Schmidt教授等分別于2006年［1］和2012年［2］發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，與傳統(tǒng)方法相比，這項(xiàng)新技術(shù)能定量測定迷走與交感神經(jīng)作用的強(qiáng)度，敏感性與特異性均較高，在檢測患者植物神經(jīng)功能異常方面具有較強(qiáng)的優(yōu)勢。目前國際上包括國內(nèi)多將該技術(shù)用于急性心肌梗死后病人的猝死預(yù)警，尚未見有關(guān)特發(fā)性右室流出道室早患者DC、DRs的研究報(bào)道，本研究通過檢測右室流出道室早患者的DC、DRs值，同時(shí)檢測和比較心率變異性的各項(xiàng)指標(biāo)，分析各指標(biāo)與右室流出道室早的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2012年5月至2013年5月在我院門診及住院期間符合下述特發(fā)性右室流出道室早診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者45例，其中女性28例，男性17例，平均年齡(47.12±13.03)(12～68)歲;選擇同期我院健康體檢人群中性別、年齡均匹配的正常人45例作為對照，其中女性27例，男性18例，平均年齡(46.93±11.86)(18～64)歲。兩組在年齡、性別方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

特發(fā)性右室流出道室早組入選標(biāo)準(zhǔn):無器質(zhì)性心臟病，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和動態(tài)心電圖需同時(shí)符合以下條件:①室性早搏呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈大R波，AVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型;②V1導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限指數(shù)(占QRS總時(shí)間)＜50%，R波幅度指數(shù)(占QRS波總幅度)＜30%;③目測確定竇性心律與室性早搏時(shí)各自胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)位置，并比較兩者位置的高低，當(dāng)室早的移行區(qū)位于竇性心律之后時(shí)(例如竇性心律時(shí)胸前移行導(dǎo)聯(lián)為V3，室早時(shí)轉(zhuǎn)為V4，則判為右室流出道室早;④全天室早負(fù)荷(室早總數(shù)占全天心搏總數(shù)的比例)在15%以內(nèi)。

正常對照組入選標(biāo)準(zhǔn):①無胸悶、心悸及其他臨床不適癥狀;②血脂、血糖、肝腎及甲狀腺功能、電解質(zhì)、血壓、常規(guī)心電圖、心臟彩超等檢查均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有器質(zhì)性心臟病者(包括通過詢問病史，心臟彩超檢查懷疑為致心律失常右室心肌病患者);②非竇性心律患者(如心房顫動，心房撲動等)、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征;③有其他系統(tǒng)相關(guān)疾病(如糖尿病，甲亢等);④1周內(nèi)服用抗心律失常藥物或影響自主神經(jīng)功能藥物者。

入選期間共有45例患者符合上述特發(fā)性右室流出道室早入選標(biāo)準(zhǔn)，并最終有28例經(jīng)電生理檢查和射頻消融術(shù)，明確證實(shí)為右室流出道室早。

1.3 研究方法

采用美國DMS公司12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄器，對受檢者行24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查，記錄完成后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入DMS公司動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，人工去除干擾和偽差，計(jì)算機(jī)自動分析得出DC、AC、DRs值(包括DR1～DR10)及心率變異性的相關(guān)指標(biāo)包括時(shí)域指標(biāo):RR總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24小時(shí)每5分鐘RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根值(RMSSD)、相鄰RR間期差值＞50 ms的百分?jǐn)?shù)(pNN50);頻域指標(biāo):低頻功率(LF)、高頻功率(HF)及兩者的比值(LF/HF)。比較上述各指標(biāo)和右室流出道室早的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)。P≤0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間各指標(biāo)的比較

兩 組 間 DC、AC、SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、LF、HF 差異無顯著性(P ＞0.05)，而 LF/HF值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

表1 室早組與正常組各指標(biāo)的比較

2.2 兩組間DR1～DR10數(shù)值比較

兩組間DR1、DR8、DR10的差異無顯著性(P＞0.05)，但從DR2起直到DR7，及DR9均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。結(jié)果見表2。

表2 室早組與正常組DR1～DR10數(shù)值比較

3 討論

特發(fā)性右室流出道室早是指發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病患者，排除電解質(zhì)紊亂、代謝異常和長QT間期綜合征等相關(guān)疾病的室性早搏。該病好發(fā)于中青年，女性多見，一般預(yù)后良好，但是頻繁發(fā)作也可能導(dǎo)致心動過速心肌病或心臟性猝死。體表心電圖室性早搏一般表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈大R波，AVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型。其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，目前多認(rèn)為與兒茶酚胺所介導(dǎo)的延遲后除極和觸發(fā)活動有關(guān)。兒茶酚胺分泌增多，β1受體興奮性增高，腺苷酸環(huán)化酶激活，由環(huán)磷腺苷(cAMP)介導(dǎo)，細(xì)胞內(nèi)鈣增加及促進(jìn)鈣從肌漿網(wǎng)中釋放，Na-Ca交換可產(chǎn)生瞬間內(nèi)向電流，誘發(fā)晚期后除極，觸發(fā)室性早搏［3-4］。有學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。在心臟電生理檢查過程中，靜脈滴注異丙腎上腺素常用于誘發(fā)此類型室早，并在射頻消融室早靶點(diǎn)后用這種手段來進(jìn)一步檢驗(yàn)消融手術(shù)的療效。

心率變異性作為評估心臟交感迷走神經(jīng)張力的一項(xiàng)檢測技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。其時(shí)域指標(biāo)，如SDNN反映整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的調(diào)控作用，SDANN反映交感神經(jīng)張力，RMSSD和PNN50反映迷走神經(jīng)張力;其頻域指標(biāo)，如LF代表交感和迷走神經(jīng)對心率的共同調(diào)控作用，HF代表迷走神經(jīng)活性，LF/HF則可作為交感、迷走神經(jīng)平衡的指標(biāo)。

心率減速力(DC)的概念于2006年由Georg Schmidt教授首先提出，該指標(biāo)定義為:Holter記錄的24小時(shí)心電信息中，凡相鄰的兩個(gè)心動周期中后一個(gè)周期較前一個(gè)周期延長時(shí)，為心率出現(xiàn)減速現(xiàn)象，由于心率減速主要為迷走神經(jīng)負(fù)性頻率調(diào)節(jié)的結(jié)果，因而成為迷走神經(jīng)功能評價(jià)的定量指標(biāo)。通過對24小時(shí)心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，心率減速力降低提示迷走神經(jīng)興奮性降低。反之，心率加速力(AC)，則反映交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)程度。2012年Georg Schmidt教授提出的連續(xù)心率減速力(DRs)指標(biāo)則是對DC指標(biāo)的進(jìn)一步拓展和提升，其定義為:Holter記錄中連續(xù)出現(xiàn)心動周期(RR間期)逐跳延長的現(xiàn)象，這是迷走神經(jīng)對竇性心率在短時(shí)間內(nèi)負(fù)性頻率的調(diào)節(jié)結(jié)果，其能進(jìn)一步評估迷走神經(jīng)的調(diào)控能力，與DC指標(biāo)可互補(bǔ)。

目前關(guān)于特發(fā)性右室流出道室早的發(fā)生機(jī)制尚存在分歧，主流觀點(diǎn)中一派認(rèn)為以交感神經(jīng)活性增強(qiáng)為主，而另一派則認(rèn)為以迷走神經(jīng)減退為主。Yoshida等［5］和 Shimoike 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，流出道起源的頻發(fā)室性早搏或室速發(fā)作前，LF/HF明顯增高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而HF雖然呈減少趨勢，但是差異無顯著性，故認(rèn)為主要是交感神經(jīng)張力增強(qiáng)在室性心律失常的發(fā)生中起重要作用。Hayashi等［7］認(rèn)為右室流出道室早患者，其交感神經(jīng)張力增加起重要作用。而FEI等［8］研究認(rèn)為，在頻發(fā)室早或室速發(fā)作前，LF/HF明顯增高，但是HF的減少與室性早搏數(shù)目呈一定的比例，故認(rèn)為LF/HF增高主要是迷走神經(jīng)張力減退所致。國內(nèi)的譚珍妮等［9］發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室性早搏患者與LF/HF、HF、rMMSD指標(biāo)密切相關(guān)，認(rèn)為特發(fā)性室性早搏的發(fā)生可能主要與迷走神經(jīng)張力的降低相關(guān)，室性早搏數(shù)目負(fù)荷超過10000個(gè)/24 h的患者迷走神經(jīng)的張力減弱更明顯。馬東宇等［10］通過比較不同室早數(shù)目負(fù)荷組間HRV指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)室早數(shù)目與rMSSD存在負(fù)相關(guān)，推斷特發(fā)性右室流出道室性早搏患者自主神經(jīng)功能失調(diào)以迷走神經(jīng)張力減低為主。

本研究中，我們通過對右室流出道室早組和正常對照組的各項(xiàng)Holter指標(biāo)進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，兩組間 DC、AC、SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、LF、HF差異無顯著性，而LF/HF值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，右室流出道室早組的LF/HF值明顯高于正常對照組(4.0387±2.1901 vs 2.7057±1.1907，P ＜0.001)。仔細(xì)分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果后我們不難發(fā)現(xiàn)，右室流出道室早組的LF和HF平均值都較正常對照組減小，但HF減小的程度更大，HF反映迷走神經(jīng)功能，其減小說明迷走功能減退，這是造成右室流出道室早組的LF/HF比值明顯高于正常對照組的主要原因;另一方面，雖然兩組間DC和DR1、DR8、DR10的差異無顯著性，但自DR2起直到DR7及DR9，右室流出道室早組均明顯小于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，DRs是定量評估迷走神經(jīng)調(diào)控能力的指標(biāo)，且較DC更為敏感，其值減小同樣反映了迷走功能減退;本研究中代表交感神經(jīng)活性的指標(biāo)，如SDANN、AC等在兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也說明在右室流出道室早患者的發(fā)病機(jī)制中交感神經(jīng)活性增強(qiáng)不起主要作用。本研究結(jié)果和FEI等、譚珍妮等及馬東宇等的結(jié)果相似，支持特發(fā)性右室流出道室早患者自主神經(jīng)功能受損，且以迷走神經(jīng)功能減退為主。

本研究中，兩組間 DR2到 DR7，及 DR9有差別，而 DC、DR1、DR8、DR10、RMSSD、pNN50、HF 未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因是:(1)樣本量太少，存在抽樣誤差;(2)DR2到DR7，及DR9指標(biāo)相對于其他指標(biāo)敏感性高;(3)由于室性早搏時(shí)存在竇性心率震蕩現(xiàn)象，可能會干擾部分指標(biāo)的檢測;(4)所選病例室早負(fù)荷過重，影響DRs檢測。

綜上所述，特發(fā)性右室流出道室早的發(fā)生機(jī)制中，自主神經(jīng)功能受損可能參與其中，且以迷走神經(jīng)功能減退為主。同時(shí)我們也看到，DC、DRs作為定量檢測迷走神經(jīng)功能的一項(xiàng)新技術(shù)，方法簡單易行，結(jié)果可靠，值得臨床推廣和應(yīng)用。本研究中，由于病例數(shù)少，所選病例室早負(fù)荷較重，可能使DC、DRs檢測受限，下一步將繼續(xù)積累病例，根據(jù)室早負(fù)荷分組研究，加強(qiáng)隨訪，以進(jìn)一步探討DC、DRs對此類病人預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

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