aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性前壁心肌梗死相關(guān)罪犯血管的預(yù)測價(jià)值及預(yù)后評(píng)估

閆 蕊

在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查中，aVR導(dǎo)聯(lián)是冠狀面上的加壓電極，由于其特殊的向量指向（－150°），其在心肌梗死部位和梗死血管的診斷價(jià)值一直被忽略。近年來，由于冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用深入，aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)于定位阻塞的冠狀動(dòng)脈的作用開始凸顯。本研究將我院收治的80例急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)圖檢查，并與心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段改變特征對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的80例急性ST段抬高前壁心肌梗死（STEMI）患者為研究對(duì)象。其中男50例，女30例，年齡35歲～75歲（52.4歲±13.2歲）。STEMI判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)典型胸痛癥狀，持續(xù)30min以上；心電圖V1～V4導(dǎo)聯(lián)中2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（≥1 mm）；血清特異性心肌酶高于正常值2倍以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行冠狀動(dòng)脈搭橋；陳舊性心肌梗死；左、右束支傳導(dǎo)阻滯；預(yù)激綜合征。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查、超聲心動(dòng)圖（UCG）和12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖（ECG）檢查。按照aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變分為抬高組（26例）和無抬高組（54例），兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 ECG檢查 心肌梗死患者在入院即刻行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，走紙速度設(shè)為25mm／s，電壓為10mm／mV。ST段測量以J點(diǎn)后20ms作為測量點(diǎn)，以TP段作為基線，連續(xù)測量3個(gè)波形，取平均值。aVR導(dǎo)聯(lián)ST偏離基線幅度≥0.5mm認(rèn)為有臨床意義［1］。

1.2.2 CAG分析 患者在入院后1周后行CAG。所有患者均采用Judkins法行CAG檢查。相關(guān)梗死血管（IRA）判斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓影，管腔次全或完全閉塞；造影下可見因斑塊脫落后形成的潰瘍；未見上述情況時(shí)，以冠狀動(dòng)脈閉塞最狹窄的為梗死相關(guān)動(dòng)脈，閉塞 ≥70%認(rèn)為有意義。所有冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行觀察評(píng)估。

1.2.3 UCG檢查 患者在入院后2周內(nèi)完成 UCG檢查，以二維方法記錄心臟左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）。

1.2.4 心血管事件 住院期間發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CAG結(jié)果比較 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組左主干（LM）、前降支（LAD）近端為IRA的發(fā)生率高于ST段無抬高組（P＜0.05），而LAD遠(yuǎn)端為IRA的發(fā)生率低于ST段無抬高組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者CAG結(jié)果比較 例（%）

2.2 兩組UCG結(jié)果比較 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組LVEF較ST段無抬高組低（P＜0.05），兩組LVDd差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者UCG結(jié)果比較（x±s）

2.3 兩組心血管事件比較 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組心血管事件發(fā)生率高于ST段無抬高組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者心血管事件結(jié)果比較

3 討 論

3.1 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性前壁心肌梗死相關(guān)IRA的預(yù)測價(jià)值 常規(guī)體表心電圖是早期診斷冠心病的簡便、快捷的非創(chuàng)傷性檢查手段，在冠心病的檢查及治療中有重要的意義。心電圖ST段抬高對(duì)冠心病患者罪犯血管的定位、評(píng)估患者的預(yù)后及預(yù)測危險(xiǎn)性有一定的指導(dǎo)意義，但aVR導(dǎo)聯(lián)在冠心病的診斷中一直被忽視。

本研究通過對(duì)急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與非ST段抬高患者相比，發(fā)現(xiàn)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組LM及LAD近端的IRA明顯高于非ST段抬高組。與文獻(xiàn)［2－4］報(bào)道一致。aVR導(dǎo)聯(lián)系Bailey六軸系統(tǒng)中的一員，其導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)向位于Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)之間，

與V5、V6及aVR、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈“鏡像”關(guān)系。從右肩方向看去，aVR導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室腔，捕獲的信息位于心臟的右上方，即右室流出道和室間隔基底部的心電活動(dòng)信息［5］。aVR導(dǎo)聯(lián)反映出室間隔基底部的心電向量，而該部位的血供主要來自LAD的第一間隔支，當(dāng)LM或LAD近端存在病變時(shí)，STaVR可以出現(xiàn)明顯改變。Yamaji等認(rèn)為STaVR偏移的可能原因?yàn)椋旱谝婚g隔支近側(cè)的LAD急性閉塞時(shí)，室間隔基底部透壁缺血可導(dǎo)致STaVR抬高；LM發(fā)生閉塞時(shí)，同樣可造成室間隔基底部透壁缺血，導(dǎo)致STaVR抬高［6］。

3.2 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性前壁心肌梗死的預(yù)后評(píng)估本研究顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組LVEF較ST段無抬高組明顯下降。而LVEF是心肌梗死的預(yù)后因素，提示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者患者會(huì)增加致殘率及致死率。

本研究，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高38例中發(fā)生心源性猝死2例 （7.69%），心力衰竭3例（11.53%），惡性心律失常6例（23.07%），心臟事件總發(fā)生率為38.36%，明顯高于非ST段抬高組（P＜0.05）。提示STEMI時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者并發(fā)癥多，預(yù)后差。

而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的STEMI患者預(yù)后差與其累及的冠脈病變嚴(yán)重有關(guān)。由于冠狀動(dòng)脈左主干和多支血管嚴(yán)重狹窄，易導(dǎo)致大面積心肌梗死、泵衰竭、心律失常和猝死的發(fā)生.因此，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性心肌梗死患者往往預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道［7］，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如能早期預(yù)測，在患者未發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件以前，切實(shí)有效的干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后是有益的。

綜上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性心肌梗死患者罪犯血管的診斷及預(yù)后具有重要的意義。需臨床醫(yī)生尤其是冠狀動(dòng)脈介入治療醫(yī)生要高度重視，及早做出判斷和進(jìn)行干預(yù)治療。

［1］ Barrabes JA，F(xiàn)igueras J，Moure C，et al.Prognostic value of lead aVR in patient with a first non－ST segment elevation acute myocardial infarction［J］.Circulation，2003，108 （7）：814－819.

［2］ Hirano T，Tsuchiya K，Nishigaki K，et al.Clinical features of emergency electrocardiography in patients with acute myocardial infarction caused by left main tyrunk obstruction［J］.Circ J，2006，70（5）：525－529.

［3］ Rostoff P，Piwowarska W.ST segment elevation in lead aVR and coronary artery in patients with acute coronary syndrome［J］.Kardiol Pol，2006，64（1）：8－14.

［4］ Kukla P，Bryniarski L，Dudek D，et al.Prognostic significance of ST segment changes in lead aVR in patients with acute inferior myocardial infarction with ST segment elevation［J］.Kardiol Pol，2012，70（2）：111－118.

［5］ Sgrbossa EB，Bimbaum Y，Parrillo JE，et al.E1ectrocardiographic diagnosis of myocardjal infarction：Current concepts fbr the clinician［J］.Am Hean J，200l，141：507－510.

［6］ Kaul S，Lilly DR，Gascho JA，et al.Prognostic utility of the exercise thalliuma 2 01test in ambulatory patien with chest pain：Coparision with cardiac catheterization［J］.Circulation，1988，77（4）：745－758.

［7］ Wong CK，Gao W，Stewan RA，et al.The prognostic meaning of the full spectmm of aVR ST－segment changes in acute myocardial infction［J］.Eur Hean J，2012，33（3）：384－392.