24h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究1）

劉中勇，吳作躍，李 林，方 家，鄧 鵬

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月—2012年12月，收集高血壓病例196例，其中肝火亢盛型59例，陰虛陽亢型47例，痰濕壅盛型55例，陰陽兩虛型35例，其中男108例，女88例，年齡最小34歲，最大85歲。

1.2 診斷標準 高血壓病西醫(yī)診斷標準參照中國高血壓防治指南2010年修訂版[1]制定；動態(tài)血壓診斷高血壓的標準參照中國高血壓防治指南2010年修訂版[1]中有關(guān)標準；中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2－4]中《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》標準，將高血壓辨證分為肝火亢盛型、陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、陰陽兩虛型4個證型。

1.3 研究方法

1.3.1 病例信息采集 在患者知情同意下，采用自制問卷調(diào)查表（詳見附錄）收集納入標準患者的臨床資料：①包括姓名、性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等基本信息；②高血壓病病程、最高血壓、服藥情況、血壓控制等情況，既往史、個人史、家族史、并存疾病等；③常規(guī)輔助檢查：血脂、血糖、心電圖、心臟彩超等；④動態(tài)血壓監(jiān)測的詳細結(jié)果；⑤中醫(yī)癥狀、體征采集；⑥疾病診斷和中醫(yī)辨證分型：西醫(yī)診斷包括高血壓病的等級及危險分層、并存疾??；⑦中醫(yī)辨證通過望、聞、問、切，根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象，參照相關(guān)標準，初步確立高血壓辨證分型。

1.3.2 動態(tài)血壓監(jiān)測及觀察指標 采用美國Meditec公司生產(chǎn)的Cardio Tens動態(tài)血壓監(jiān)測儀，記錄24h動態(tài)血壓。記錄平均血壓、脈壓、動態(tài)血壓負荷、晨峰血壓、血壓變異性、曲線下面積（AUC）、24h血壓波動的晝夜節(jié)律。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用兩樣本均數(shù)配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗；臨床等級分組資料用Ridit檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料分析

2.1.1 高血壓中醫(yī)證型組分布情況（見表1） 收集病例中，肝火亢盛型例數(shù)最多，其次為痰濕壅盛型患者，陰虛陽亢型例數(shù)再次之，最少的為陰陽兩虛型。

表1 高血壓中醫(yī)證型組分布情況

2.1.2 性別、年齡與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系（見表2） 高血壓各中醫(yī)證型的性別比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各組年齡差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），以肝火亢盛型平均年齡最低，陰陽兩虛型平均年齡最高，陰虛陽亢型與痰濕壅盛型無明顯差異。

表2 性別、年齡與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系

2.1.3 BMI與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系（見表3） 高血壓各中醫(yī)證型的BMI差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中以痰濕壅盛型BMI最高，表明痰濕壅盛組高血壓患者較其他組體重超重明顯，其余各證型差異無統(tǒng)計學意義。

表3 BMI與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系（±s） kg／m2

表3 BMI與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系（±s） kg／m2

中醫(yī)證型 n 59 24.12±2.15陰虛陽亢 47 23.21±1.98痰濕壅盛 55 25.67±2.64陰陽兩虛 35 23.78±2.32注：各中醫(yī)證型比較，F(xiàn)＝8.888，P＜0.01。體重指數(shù)肝火亢盛

2.1.4 病程與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系（見表4） 高血壓不同中醫(yī)證型的病程差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），一般病程較短的為肝火亢盛型，陰虛陽亢型較肝火亢盛型病程稍長，痰濕壅盛型在各個病程階段分布較為平均，陰陽兩虛型高血壓病程普遍較長。

表4 病程與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系 例

2.1.5 高血壓病各中醫(yī)證型并發(fā)疾病的比較（見表5） 各中醫(yī)證型的并存疾病分布無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但可以看出陰陽兩虛型和痰濕壅盛型出現(xiàn)并存疾病所占的比例較大。

表5 高血壓病各中醫(yī)證型并發(fā)疾病的比較 例

2.1.6 高血壓病分級與中醫(yī)證型的關(guān)系（見表6） 不同辨證分型組的高血壓分級差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），肝火亢盛型多為1級和2級高血壓，陰虛陽亢型在各級別中分布較平均，痰濕壅盛型以2級及以上高血壓多見，陰陽兩虛型多為3級高血壓。

表6 高血壓病分級與中醫(yī)證型的關(guān)系 例

2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分析

2.2.1 平均心率與中醫(yī)證型的關(guān)系（見表7） 肝火亢盛型平均心率最快，痰濕壅盛組平均心率較慢，陰陽兩虛組平均心率變異性率大。

表7 平均心率與中醫(yī)證型的關(guān)系（±s） 次／min

表7 平均心率與中醫(yī)證型的關(guān)系（±s） 次／min

中醫(yī)證型 n 平均心率肝火亢盛59 77.34±6.85陰虛陽亢 47 75.67±9.34痰濕壅盛 55 71.46±6.45陰陽兩虛 35 74.18±14.36注：各中醫(yī)證型比較，F(xiàn)＝7.954，P＜0.01。

2.2.2 高血壓各證型患者平均血壓的比較（見表8） 各證型24h、白天、夜間的平均舒張壓（24hADBP、dADBP、nADBP）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），最大的為肝火亢盛型，最小的為陰陽兩虛型。各證型24h、夜間平均收縮壓（24hASBP、nASBP）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），最大的為痰濕壅盛型，各證型白天平均收縮壓（dASBP）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2.2.3 脈壓與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（見表9） 4型高血壓患者24h、白天、夜間脈壓（24hAPP、dAPP、nAPP）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），平均脈壓由小至大分別為：肝火亢盛型＜痰濕壅盛型＜陰虛陽亢型＜陰陽兩虛型。

表8 平均血壓與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） mmHg

表8 平均血壓與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） mmHg

平均血壓 肝火亢盛 陰虛陽亢 痰濕壅盛 陰陽兩虛P 24hASBP 129.41±7.78 132.14±8.73 135.38±11.76 134.45±16.27 ＜0.01 24hADBP 91.47±6.27 75.71±10.68 86.39±10.64 70.31±7.34 ＜0.01 dASBP 132.82±7.46 134.30±10.36 137.42±9.64 134.74±17.68 ＞0.05 dADBP 93.14±7.31 76.42±8.76 85.32±8.41 72.62±13.35 ＜0.01 nASBP 121.47±5.67 120.10±12.35 126.57±12.10 124.41±15.42 ＜0.05 nADBP 82.48±4.96 69.34±7.68 79.45±11.33 65.54±8.35 ＜0.01

表9 脈壓與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） mmHg

表9 脈壓與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） mmHg

脈壓 肝火亢盛 陰虛陽亢 痰濕壅盛 陰陽兩虛P 24hAPP 37.14±4.32 56.72±8.52 48.35±7.54 61.56±9.41 ＜0.01 dAPP 38.34±5.25 56.32±8.73 49.76±9.74 62.45±7.45 ＜0.01 nAPP 36.97±4.86 55.41±9.34 50.46±8.41 60.14±8.21 ＜0.01

2.2.4 血壓負荷與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（見表10） 4型高血壓患者各時間段的血壓負荷差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），白天、夜間收縮壓負荷（dSBPL、nSBPL）最大的為痰濕壅盛型，白天、夜間舒張壓負荷（dDBPL、nDBPL）最大為肝火亢盛型。2.2.5 AUC與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（見表11） 4型高血壓患者的24h舒張壓、白天收縮壓和舒張壓曲線下面積差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），舒張壓以肝火亢盛型升高明顯，白天收縮壓曲線下面積痰濕壅盛型最高，夜間舒張壓曲線下面積差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），24h、夜間收縮壓曲線下面積無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表10 血壓負荷與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） %

表10 血壓負荷與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） %

血壓負荷 肝火亢盛 陰虛陽亢 痰濕壅盛 陰陽兩虛P 0.01 dDBPL 64.23±14.67 22.11±19.90 30.47±19.67 24.12±17.41 ＜0.01 nSBPL 18.76±12.51 30.54±21.46 43.14±20.64 34.75±24.51 ＞0.05 nDBPL 65.27±13.76 24.36±18.41 45.35±27.36 22.30±16.35 ＜0.01 dSBPL 17.64±14.42 21.67±17.69 36.72±16.41 28.46±21.30 ＜

表11 曲線下面積與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s）

表11 曲線下面積與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s）

曲線下面積 肝火亢盛 陰虛陽亢 痰濕壅盛 陰陽兩虛P 0.05 24hDBPAUC 1 638.36±297.51 1 391.55±181.57 1 579.36±269.32 1 370.64±246.51 ＜0.01 dSBPAUC 1 545.18±96.42 1 642.05±257.70 1 689.60±246.65 1 597.54±301.30 ＜0.01 dDBPAUC 1 136.36±121.52 879.27±134.90 976.35±138.95 795.36±146.50 ＜0.01 nSBPAUC 870.36±234.61 946.15±197.36 964.42±214.64 958.32±187.37 ＞0.05 nDBPAUC 614.92±86.30 512.50±70.35 606.36±126.08 576.31±180.52 ＜0.05 24hSBPAUC 2 613.18±285.83 2 650.81±319.45 2 685.46±342.62 2 715.32±379.35 ＞

2.2.6 晨峰血壓、血壓變異率與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（見表12） 4型高血壓患者晨峰血壓（MBPS）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），白天、夜間收縮壓和舒張壓變異率（dSBPV、dDBPV、nSBPV、nDBPV）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中白天收縮壓和舒張壓變異率最大的為陰陽兩虛型，夜間收縮壓變異率最大為痰濕壅盛型，舒張壓變異率最大為陰陽兩虛型。

表12 晨峰血壓、血壓變異率與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） mmHg

表12 晨峰血壓、血壓變異率與高血壓中醫(yī)辨證分型的關(guān)系（±s） mmHg

血壓變異率 肝火亢盛 陰虛陽亢 痰濕壅盛 陰陽兩虛P 0.05 dSBPV 8.91±2.87 12.45±3.67 9.47±4.24 14.48±5.46 ＜0.01 dDBPV 8.42±3.31 9.64±3.25 10.40±2.67 11.45±2.81 ＜0.01 nSBPV 9.43±3.64 8.78±3.45 10.46±3.41 10.67±5.34 ＜0.05 nDBPV 7.64±3.18 8.64±4.12 8.34±2.74 9.60±4.34 ＜0.01 MBPS 22.34±11.85 24.67±16.57 23.75±18.15 26.74±17.57 ＞

2.2.7 晝夜節(jié)律與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系（見表13） 總樣本量中晝夜節(jié)律為正常的“杓形”節(jié)律的占52.6%，4型高血壓患者晝夜節(jié)律差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中陰陽兩虛型晝夜節(jié)律異常最明顯，且出現(xiàn)超杓形和反杓形幾率增加，正常節(jié)律比例由高到低的排列為肝火亢盛型、陰虛陽亢型、痰濕壅盛型和陰陽兩虛型。

表13 晝夜節(jié)律與高血壓中醫(yī)證型的關(guān)系 例（%）

3 討 論

綜合統(tǒng)計結(jié)果和高血壓病各證型的癥狀特點，發(fā)現(xiàn)不同證型患者既有各自的特點，又存在一些內(nèi)在的聯(lián)系。肝火亢盛型是高血壓病的早期表現(xiàn)，多以實證，陽亢火盛為特征，以肝失疏泄，郁而化火為病機，單純舒張壓升高，血壓變異性小和晝夜節(jié)律基本正常提示了該證型患者血管彈性較好，靶器官損害不明顯，疏肝瀉火，減少血管外周阻力使血壓恢復正常是該證型的主要治療目標；肝火亢盛日久而不得疏泄，易耗傷陰液，五臟陰陽失調(diào)，陽不入陰，因而失眠、五心煩熱、心悸，并出現(xiàn)腰酸膝軟等虛證的表現(xiàn)，提示病情正往陰虛陽亢的方向發(fā)展，舒張壓和收縮壓都開始明顯增高，血壓變異性增大，血壓晝夜節(jié)律逐漸消失，靶器官損害加重，因此治療上要補虛瀉實，同時要注意保護靶器官，恢復血壓的正常節(jié)律；痰濕壅盛型多與先天因素、體質(zhì)稟賦及飲食不節(jié)有關(guān)，痰濕內(nèi)生，清陽不升，濁陰不降，臟腑陰陽逆亂，虛實夾雜，該證型患者病程長短不定，血壓負荷明顯異常，血壓變異較大，收縮壓偏高，血壓晝夜節(jié)律不明顯，常常出現(xiàn)夜間血壓升高的現(xiàn)象，易并發(fā)糖尿病、血脂異常、睡眠呼吸暫停、血漿同型半氨酸胱升高，這些都是心腦血管發(fā)病的獨立危險因子，對靶器官的危害極大，易導致腦卒中、左室肥厚、心力衰竭、腎臟損害等；陰陽兩虛型是高血壓病的最終轉(zhuǎn)歸，正氣不足，陰陽俱虛，病勢危重，脈壓最大，正常血壓節(jié)律最小，提示血管硬化和靶器官損害嚴重，易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，預后不良。

綜上所述，動態(tài)血壓作為高血壓病重要的監(jiān)測手段，其監(jiān)測的各項參數(shù)在四個證型之間具有明顯差異，能提示疾病的輕重和預后轉(zhuǎn)歸，可以作為高血壓病辨證分型的輔助手段和參考指標。

[1]劉力生.中國高血壓防治指南2010年修訂版[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579－616.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：73－77.

[3]中華人民共和國國家標準.中醫(yī)診療術(shù)語[M].北京：中國標準出版社，1997：7.

[4]王清海.論高血壓的中醫(yī)概念與病名[J].中華中醫(yī)藥學報，2008，26（11）：2321－2323.