張福平
(四川雅安天全縣中醫(yī)院骨傷科,雅安 625500)
橈骨遠(yuǎn)端骨折伴腕關(guān)節(jié)全脫位臨床上比較少見,它是骨折伴脫位的腕部損傷并發(fā)癥,它的畸形嚴(yán)重 (鍋鏟樣,銀釵樣)。關(guān)節(jié)變形,腕管受壓,手部疼痛,麻木,感覺異常,功能障礙,出現(xiàn)嚴(yán)重腕部綜合征。受傷原因多為間接暴力所致。據(jù)各種暴力大小、方向、受傷時(shí)的體位變化,加上各種旋轉(zhuǎn)力量,造成橈骨遠(yuǎn)端低位骨折,遠(yuǎn)段端在力的作用下向掌背側(cè)和尺側(cè)滑位,腕關(guān)節(jié)整體隨旋轉(zhuǎn)暴力加上肌肉的牽拉,將橈骨遠(yuǎn)端合并腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)、掌背側(cè)完全脫位。
這樣的骨折伴脫位與橈遠(yuǎn)端骨折不同。它畸形較重,腕部肌腱、血管、神經(jīng)受壓,如不及時(shí)整復(fù),確保血液循環(huán),恢復(fù)其肌腱供血、神經(jīng)的血運(yùn),就可能引起末端壞死,手部痿廢,留下殘肢的危險(xiǎn),如圖1。
圖1 腕關(guān)節(jié)骨折伴脫位X片圖
《醫(yī)宗金鑒》手法總論曰:“熟擦其體象,機(jī)確于外,巧生于內(nèi),手隨心轉(zhuǎn),法從手出……”我們通過查體和X片或CT片,明確其診斷,認(rèn)真分析其骨折的情況和脫位的方向,研究傷者的全身情況,制定出快捷、穩(wěn)當(dāng)、準(zhǔn)確、有效的復(fù)位方案。施手法時(shí)要“法使驟然人不知,患者實(shí)知已合攏”。要準(zhǔn)備靠背椅一把,椅背抵于腋下,患者反坐于椅上 (如騎馬勢)?;贾氨凵炱椒旁谝伪成稀?/p>
第一步牽引手法,醫(yī)、助兩人,近端助手兩手握緊傷肢前臂近端,醫(yī)者兩手握住傷肢掌腕部,患肢手掌心向下,橈骨近折端放置椅背上,進(jìn)行“三步”牽引法,第一步即“順勢牽引”,醫(yī)助二人順骨折、脫位的原始移位方向牽引。將橈骨遠(yuǎn)端的骨折嵌插與移位和腕部關(guān)節(jié)間矩牽拉開,如嵌插、重疊嚴(yán)重者,還需要加大成角。給下一步手法做好復(fù)位線條。第二步,醫(yī)者 (術(shù)者)以椅背為支點(diǎn),將遠(yuǎn)端在牽引下施掌屈牽引法,就是反原始移位方向牽引,同時(shí),術(shù)者用另只手拿住腕關(guān)節(jié)。并按、擠骨折部位和全脫位的腕關(guān)節(jié),作掌屈、前旋,輕度尺偏,使骨折遠(yuǎn)端和脫位的腕關(guān)節(jié)同時(shí)迅速一起復(fù)位。此乃手法的重要訣竅。第三步,此時(shí)遠(yuǎn)端施法者,將牽引手法改變?yōu)檩S向牽引,即“縱軸牽引”。用按摩、理筋法手法,舒其筋脈,通其氣血,檢查復(fù)位情況后,恢復(fù)到中立位,此時(shí)畸形完全矯正,尺撓骨莖突已復(fù)位,腕關(guān)節(jié)外觀恢復(fù)正常。經(jīng)X片復(fù)查,則復(fù)位成功。如圖2。
圖2 腕部復(fù)位后X片圖
整復(fù)后需要有效可靠地外固定,用來鞏固其復(fù)位成果,矯正殘留畸形。小夾板簡便可靠,而且宜于觀察和隨時(shí)使用外敷中藥,可以保證治療期內(nèi)不發(fā)生再移位。需要準(zhǔn)備尺、撓、掌、背側(cè),超腕關(guān)節(jié)小夾板,紙壓墊各四塊。固定方法為,第一治療期 (2周內(nèi))要掌屈20%~25%,尺偏10%~15%,超腕關(guān)節(jié)固定,外敷,消腫祛瘀膏 (院內(nèi)自制)。24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)檢查傷肢血運(yùn)和神經(jīng)感覺是否正常,手指能否屈伸自如。第二治療期為2周后,將固定由原來旳掌屈,尺偏位,改變?yōu)橹辛⑽还潭?。外敷續(xù)筋接骨膏 (院內(nèi)自制),理氣、活血、接骨,每兩天換藥時(shí),醫(yī)者做“通經(jīng)活絡(luò)”按摩手法,要求患者做伸指,握掌運(yùn)動,以促進(jìn)骨痂生長。第三期,即治療4周后,可解除小夾板外固定,外用蒸洗藥,擦外用藥酒——大力易經(jīng)酒 (院內(nèi)自制)加強(qiáng) 骨折愈合,和撕裂的關(guān)節(jié)囊早期修復(fù)。如圖3。
圖3 腕部改變?yōu)橹辛⑽还潭╔片圖
橈骨遠(yuǎn)端骨折伴腕關(guān)節(jié)全脫位,也與其他骨折脫位一樣,中醫(yī)骨傷科在診治骨折時(shí)強(qiáng)調(diào),功能康復(fù)鍛煉始終貫通于整個(gè)治療期間,必須和一切治療同步進(jìn)行。從復(fù)位、固定之后就要指導(dǎo)患者做屈伸指關(guān)節(jié)的活動,它可行氣、活血、消腫,又能得到腕部的神經(jīng)、血運(yùn)、肌腱的是否正常信息。
而兩周后則要求患者不但要做掌指關(guān)節(jié)活動,而且屈伸肘關(guān)節(jié)和前、后運(yùn)動、上舉肩關(guān)節(jié),減輕關(guān)節(jié)僵硬和粘連,使其氣血通暢,加快骨痂生長,關(guān)節(jié)囊和肌腱修復(fù)。如果醫(yī)者和患者都靜等骨折愈合,這時(shí)就可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)變僵硬和粘連,關(guān)節(jié)囊和肌腱修復(fù)緩慢等情況,這是必須要預(yù)防的錯誤??傊?,要堅(jiān)持“筋骨并重,運(yùn)靜結(jié)合,醫(yī)患合作,內(nèi)外兼治。”等治療法則。
《醫(yī)宗金鑒》曰:“……傷有輕重,而手法各有所宜,其痊可之遲速,乃遺留殘疾與否,皆關(guān)乎于手法之所施得宜或失其宜,或未盡其法也。”總而言之,此傷在臨床上,診斷要正確,整復(fù)手法要適宜,運(yùn)用好牽引復(fù)位三步法,即“順勢牽引,反向牽引,縱軸牽引”。固定時(shí)的三期固定法和三期用藥法,功能康復(fù)三期鍛煉法,要使橈遠(yuǎn)端骨折伴腕關(guān)節(jié)全脫位較快地功能恢復(fù)。預(yù)防治療時(shí)期各種錯誤的發(fā)生,這樣就能提高中醫(yī)正骨的治療質(zhì)量,減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),發(fā)揮出中醫(yī)骨傷科的治療優(yōu)勢,使它更好地發(fā)揚(yáng)光大。