置管引流及胸腔內注入順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察

廖偉書

惡性胸腔積液，是晚期腫瘤主要并發(fā)癥，其中以肺癌最為多見。近年來肺癌有逐年上升趨勢，大多數患者發(fā)展到胸腔積液才就診，腫瘤患者一旦發(fā)展到胸腔積液，絕大多數已失去手術機會[1]，而日益增多的胸腔積液可嚴重威脅患者的呼吸循環(huán)功能，并很快進入惡質狀態(tài)而死亡。為提高患者的生活質量，中山市橫欄醫(yī)院 2006年1月～2011年5月，行置管引流及胸腔內注入順鉑與胸腔穿刺抽液后注入順鉑治療惡性胸腔積液，對其療效進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2011年5月入住中山市橫欄醫(yī)院的 69 例惡性胸腔積液患者，均經胸部X線片、CT、細胞學或組織學證實確診病例，隨機分為抽液組 34 例和置管引流組 35 例。抽液組男 19 例，女 15 例；年齡 32～75 歲，平均年齡（56.5±4.8）歲；其中肺癌 24 例，胰腺癌 6 例，淋巴瘤 3 例，胃癌 1 例；中等積液 26 例，大量積液 8 例。置管引流組男 22 例，女 13 例；年齡 34～78 歲，平均年齡（58.1±5.4）歲；其中肺癌 25 例，乳腺癌 5 例，淋巴瘤 3 例，胃癌 1 例，子宮癌 1 例；中等積液 25 例，大量積液 10 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咧委熐案文I功能及血常規(guī)檢查均正常。

1.2 治療方法 兩組患者均給予臥床休息，對癥支持治療，有低蛋白血癥者給予輸注白蛋白，置管引流組采用一次性中心靜脈導管和無菌引流袋，根據B超或胸部X線片定位，選腋后線 8～9 肋間，作進針點，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后用導管針穿刺進入胸膜腔，見胸腔積液流出后引入導絲，退出導管針，將導管導入胸膜腔 10 cm，拔出導絲，導管用 3 M透明敷貼覆蓋，用膠管固定于胸壁外側連接無菌引流袋，用輸液器調節(jié)引流速度 400～500 mL/h，經胸部X線片檢查胸腔積液接近或完全消失后向胸腔內注入順鉑 240 mg加生理鹽水 40 mL，注入藥物后囑患者每 15 min更換體位 1 次，平臥位、左、右側臥位相互交替共 6～8 次，使藥物均勻分布到整個胸腔與胸膜廣泛接觸，夾管 5 h后開放引流，24 h引流小于 50～100 mL可拔管。抽液組每日常規(guī)胸腔穿刺抽液 1 次，每次以 1000 mL為限，如患者出現心悸、胸悶、頭昏、咳嗽、氣促，即停止操作。嚴重者給予相應治療，抽液干凈后胸腔內注入順鉑 240 mg，并屬患者每 15 min更換體位 1 次，平臥、左、右臥位相互交替，使藥物與胸膜充分接觸。4 周后經胸部X線片或CT復查，判定療效。

1.3 療效判定標準[2]按WHO規(guī)定的標準分為：完全緩解（CR）:積液消失，癥狀緩解并至少維持 4 周以上；部分緩解（(PR)：積液顯著減少 50%以上，癥狀緩解并維持 4 周以上；穩(wěn)定（SD）：積液減少不足 50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效（PD）：積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 相關數據采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間相應胸腔積液平均排出量比較 兩組患者相應時間胸腔積液排出量見表1，置管引流組第 1 d平均排出引流胸腔積液 1780 mL，胸腔穿刺抽液組第 1 d平均排出胸腔積液 950 mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療 4 周兩組療效比較 兩組治療 4 周后，經胸部X線片或CT復查療效判定見表2。置管引流組總有效率為 85.7%，抽液組總有效率為 53.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 組各時間相應胸腔積液平均排出量比較（mL）

表2 治療 4 周兩組療效比較[例（%）]

2.3 不良反應比較 兩組均有不同程度的乏力、低熱、惡心嘔吐，胸痛及一過性血尿等不良反應，經止痛、止吐等對癥支持治療后癥狀均能緩解，對血常規(guī)、肝腎功能、心電圖影響不明顯，另外抽液組出現氣胸 3 例，置管引流組出現導管閉塞 2 例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

正常情況下胸腔內有少量漿液，其產生與吸收處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)?，F普遍認為惡性胸腔積液的產生由腫瘤通過直接侵犯和間接轉移兩種形式導致[3]。一方面腫瘤直接侵犯胸膜血管和炎性介質釋放均可使用毛細血管通透性增加，受侵周圍的胸膜炎性反應的組織增厚、滲出增加，從而導致單位時間的胸腔積液產生量大大提高；另一方面腫瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、隔面和縱隔的壁層胸膜淋巴孔，將導致單位時間內的胸腔積液吸收量大大減少，從而形成惡性胸腔積液。惡性胸腔積液的治療手段包括胸膜剝脫術、放射治療及胸腔排液后藥物灌注治療等。腫瘤患者發(fā)展到胸腔積液均屬于腫瘤晚期，不能耐受或拒絕手術。故胸腔置管引流和胸腔穿刺抽液后化療成為治療惡性胸腔積液的最有效手段之一。Ukale等[4]的研究證實正常生理情況下胸膜閉合對肺功能影響其微，故現在對惡性胸腔積液的治療以胸膜固定術為主。資料顯示，胸膜固定術的成功與否，與胸膜腔內的積液引流是否充分，被壓縮的肺葉能否充分擴張有直接的關系。從本組病例觀察可以看出，中心靜脈導管引流胸腔積液更快，引流量更大，肺葉恢復更充分，胸腔內注入順鉑治療惡性胸腔積液具有更好的療效，差異有統(tǒng)計學意義。原因可能與下列因素有關：（1）置管引流排液較徹底，將含有大量血細胞、蛋白質等高滲物質的胸腔積液排出，可明顯降低胸膜腔內的膠體滲透壓，從而減少胸腔積液形成的驅動力。（2）胸腔積液排盡后注入胸腔的抗癌藥物才能保持較高的濃度，最大限度發(fā)揮其對癌細胞的殺傷能力。據Howell報道[5]，同等量的順鉑，胸膜內注入與靜脈注入相比較，前者腫瘤細胞與藥物接觸密度是后者的 15 倍，而毒副作用明顯減少。（3）胸腔積液排盡后肺組織才能完全復張，增加臟壁兩層胸膜密切接觸的機會，并能迅速粘連，消除胸腔積液的潴留的空間，從而達到完全控制胸腔積液的目的。而傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液：（1）不易一次徹底抽盡積液，常常需要多次穿刺抽液，而且排液不徹底；（2）胸腔穿刺抽液容易損傷肺組織，而導致液氣胸，本組有 3 例患者出現液氣胸；（3）抽液不徹底殘留胸腔積液，影響注入化療藥物的濃度以及胸膜臟壁層充分接觸，從而影響胸膜粘連。置管引流有如下優(yōu)點：（1）操作簡單，創(chuàng)傷少，安全性高，保留時間長，避免反復穿刺，給患者帶來危險和痛苦。（2）能最大限度排凈胸腔積液，減少胸腔積液形成驅動力，提高胸腔內藥物的濃度。（3）有利于肺組織的復張和胸膜均勻粘連。（4）持續(xù)緩慢引流可避免胸腔壓銳減帶來的負面影響。

[1]傅軍民.胸腔熱化療治療惡性胸腔積液 36 例療效觀察[J].當代醫(yī)學，2011，17（21）：83-84.

[2]吳一龍.肺癌多學科綜合治療的理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000,4（15）：282-283.

[3]劉昌起.胸膜疾病的病因和發(fā)病機制[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（1）:15-16.

[4]UKale V,Bone D,Hillerdal G,et al.The impact of pieurodesis in malignant effusion on respiratory function[J].Respir Med,1999,93(3):898-902.

[5]Howell SB,Kirmani S,McClay EF,et al.Intraperitoneal cisplatin-based chemotherapy for ovarian carcinoma[J].Semin Oncol,1991,18(1 Suppl 3):5-10.