射頻消融術(shù)對(duì)凝血功能的影響及肝素的干預(yù)作用

吳再濤，李玲，單其俊

射頻消融(Radiofrequency catheter ablation，RFCA)做為一種非藥物性治療快速性心律失常的介入療法，成功率在95%以上，已經(jīng)成為臨床治療快速性心律失常的首選方法［1］。RFCA并發(fā)癥主要包括房室傳導(dǎo)阻滯、出血、心包填塞、血栓栓塞等。其中出血所致的心包填塞因后果危重已被臨床醫(yī)生所重視［2］，而栓塞并發(fā)癥卻很少被關(guān)注。血栓栓塞并非少見，其發(fā)生率為0.6% ～1.3%［3，4］，其中在左側(cè)心腔的發(fā)生率為1.8%～2.0%，而對(duì)室性心動(dòng)過速的消融所致血栓栓塞發(fā)生率高達(dá)2.8%［5］。有關(guān)血栓栓塞并發(fā)癥形成的機(jī)制至今尚未闡明，射頻損傷是否具有血栓源性，多年來一直是個(gè)有爭議的問題。D-二聚體是目前最具特異性的反映凝血酶激活，標(biāo)志血液高凝狀態(tài)或血栓前狀態(tài)的分子標(biāo)志物，本研究通過對(duì)患者血液中D-二聚體濃度定量檢測(cè)和分析，了解RFCA對(duì)患者凝血功能的影響及肝素鈉的干預(yù)作用。

1 資料與方法

對(duì)象:連續(xù)入選2011-10至2012-03在我院首次行RFCA治療的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者31例，男18例，女13例，平均年齡39.0±17.1(11～71)歲。根據(jù)手術(shù)操作路徑分為經(jīng)右心導(dǎo)管組16例，經(jīng)左心導(dǎo)管組15例。所有患者的肝功能、腎功能、血小板計(jì)數(shù)、凝血相均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):無血栓栓塞及出血性疾病病史，且無冠心病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤史，無吸煙、口服避孕藥史及妊娠等。

方法:31例患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上;術(shù)后均予阿司匹林0.1，1次/日，至1～3個(gè)月。經(jīng)左心導(dǎo)管組術(shù)前經(jīng)血管鞘注射肝素鈉50 U/kg，術(shù)中每延長1 h，追加肝素鈉1000 U，經(jīng)右心導(dǎo)管組不予注射肝素鈉。所有患者首先于術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行D-二聚體水平的自身配對(duì)研究，再根據(jù)手術(shù)操作的路徑及是否應(yīng)用肝素再進(jìn)行組內(nèi)及組間D-二聚體水平的比較。

心內(nèi)電生理檢查及消融方法:參見參考文獻(xiàn)［6］。

D-二聚體的測(cè)定:分別于術(shù)前及術(shù)后20 h取靜脈血各4ml，用109mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝管(按9∶1比例混合)，常溫下 3000轉(zhuǎn)離心 10 min，取上層血漿，－20℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法定量測(cè)定血漿D-二聚體水平(正常參考值為0～0.5mg/L)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:以SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間連續(xù)性變量比較采用t檢驗(yàn)。D-二聚體的變化與射頻消融程序變量(放電時(shí)間、放電溫度、累計(jì)放電能量、手術(shù)時(shí)間)之間的相關(guān)性采用簡單相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料比較:表1可見兩組患者的臨床基線資料之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(表1)

表1 兩組患者基線資料比較()

表1 兩組患者基線資料比較()

經(jīng)左心導(dǎo)管組(n=15)經(jīng)右心導(dǎo)管組(n=16)性別(男/女) 9/6 9/7年齡(歲) 37.5±19.1 40.4±15.5體重(kg) 56.9±11.6 60.8±9.5血肌酐(μmol/L) 66.9±14.8 61.6±12.8血小板(×109/L) 179.3±24.4 167.6±33.0活化部分凝血活酶時(shí)間(s) 28.0±3.6 29.4±2.5術(shù)前 D-聚體水平(mg/L) 0.13±0.12 0.12±0.13

所有患者術(shù)前、術(shù)后血漿 D-二聚體水平變化:RFCA術(shù)后患者血漿D-二聚體水平較術(shù)前明顯升高［(0.197±0.210)mg/L vs(0.124±0.124)mg/L，P＜0.01］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組血漿D-二聚體水平變化:①應(yīng)用肝素鈉后，經(jīng)左心導(dǎo)管組RFCA術(shù)后患者血漿D-二聚體水平較術(shù)前明顯升高［(0.205±0.192)mg/L vs(0.132±0.119)mg/L，P＜0.05］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②經(jīng)右心導(dǎo)管組未予應(yīng)用肝素鈉，其RFCA術(shù)后患者血漿D-二聚體水平較術(shù)前也升高［(0.189±0.232)mg/L vs(0.116±0.131)mg/L，P＞0.05］，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③血漿D-二聚體水平升高的程度經(jīng)右心導(dǎo)管組與經(jīng)左心導(dǎo)管組(應(yīng)用肝素鈉后)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(0.074±0.100)mg/L vs(0.038±0.165)mg/L，P＞0.05］。

單因素的簡單相關(guān)分析:血漿D-二聚體升高的水平與放電時(shí)間(r=－0.096，P＞0.05)、累計(jì)放電能量(r=－0.046，P＞0.05，)、消融溫度(r=0.170，P＞0.05)及手術(shù)時(shí)間(r=0.025，P＞0.05)無相關(guān)性。

3 討論

Michelucci等［7］研究發(fā)現(xiàn)電生理檢查術(shù)和RFCA術(shù)后患者存在血小板激活，凝血系統(tǒng)激活，抗凝活性降低及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血漿D-二聚體水平升高，即電生理檢查術(shù)和RFCA術(shù)可引起機(jī)體呈血栓前狀態(tài)。對(duì)于RFCA引起血栓前狀態(tài)，形成血栓并發(fā)癥的確切原因尚不清楚，可能的原因包括:①射頻消融時(shí)多根導(dǎo)管的置入，在心腔內(nèi)的導(dǎo)管使血流局部形成湍流，發(fā)生血液流變學(xué)改變;②穿刺或射頻造成血管內(nèi)膜損傷致膠原纖維暴露;③電生理檢查術(shù)誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)機(jī)體應(yīng)激可激活兒茶酚胺、導(dǎo)致血栓凝血烷(TX)A2生成增加［8］;④在RFCA過程中放電可引起局部損傷及炎癥，引起兒茶酚胺、細(xì)胞凝血活素等活性物質(zhì)釋放，激活血小板，觸發(fā)凝血系統(tǒng)等［7］。

D-二聚體是纖維蛋白的單體，經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其水平增高，反映凝血酶生成增多和繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)。因此可做為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物［9］。Michelucci等［7］研究發(fā)現(xiàn)在電生理標(biāo)測(cè)及RFCA放電后血漿D-二聚體水平迅速增高，以RFCA放電成功即刻為高峰，而且持續(xù)時(shí)間長達(dá)24～48 h，其后逐漸下降，至術(shù)后7d恢復(fù)至插管前水平。本研究設(shè)計(jì)在術(shù)后20 h抽血，此時(shí)正處D-二聚體的高峰，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RFCA術(shù)后患者血漿D-二聚體水平較術(shù)前明顯升高。證明電生理檢查術(shù)及RFCA術(shù)后患者存在凝血系統(tǒng)激活及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，機(jī)體呈血栓前狀態(tài)，有發(fā)生血栓的可能。同時(shí)發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高的水平與RFCA放電時(shí)間、累計(jì)放電能量、消融溫度及手術(shù)時(shí)間無相關(guān)性。

對(duì)于RFCA術(shù)后發(fā)生血栓栓塞的預(yù)防目前國際上也無統(tǒng)一方案。國內(nèi)RFCA治療快速心律失常指南建議:涉及左心導(dǎo)管及嬰幼兒的右心導(dǎo)管操作，常規(guī)使用肝素鈉。而成人經(jīng)靜脈系統(tǒng)操作的右心腔消融則不需要用肝素鈉抗凝［6］。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)左心導(dǎo)管手術(shù)患者術(shù)中雖然應(yīng)用了肝素鈉，但其術(shù)后血漿D-二聚體水平仍會(huì)升高。證明肝素鈉不能完全抑制RFCA引起血栓前狀態(tài)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)只經(jīng)右心導(dǎo)管手術(shù)也會(huì)引起血漿D-二聚體升高，其升高的程度與經(jīng)左心導(dǎo)管手術(shù)術(shù)中應(yīng)用肝素鈉的患者無明顯差異。提示經(jīng)右心導(dǎo)管操作同樣可引起低纖溶狀態(tài)，易致血栓形成。

綜上所述，左、右心導(dǎo)管操作都可引起血栓前狀態(tài)，造成凝血及纖容系統(tǒng)激活，發(fā)生血栓栓塞。預(yù)防與RFCA相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)針對(duì)血小板和凝血酶，不能單純地只根據(jù)左、右心導(dǎo)管操作來選擇肝素進(jìn)行預(yù)防，且術(shù)中應(yīng)用肝素鈉不能完全避免血栓栓塞的發(fā)生。為了減少血栓栓塞事件的發(fā)生，可對(duì)經(jīng)左、右心導(dǎo)管操作的患者均進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的抗凝和抑制血小板治療。目前已有研究證明在對(duì)左、右心導(dǎo)管操作前應(yīng)用阿司匹林預(yù)處理，術(shù)中應(yīng)用肝素鈉，術(shù)后在消融熱損傷組織完全修復(fù)前，繼續(xù)給予肝素鈉或聯(lián)合抗血小板治療，特別對(duì)于高齡患者和血栓高?；颊?，如糖尿病、口服避孕藥及高粘血癥等，可能更加有益［10］。

鑒于本研究的樣本量偏少，以上的研究結(jié)果及所得出的觀點(diǎn)有待于做進(jìn)一步的研究以證實(shí)。

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