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    QRS時(shí)限對慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

    2013-09-11 07:26:38孫麗杰張媛何榕李丹劉書旺高煒
    中國循環(huán)雜志 2013年1期
    關(guān)鍵詞:時(shí)限心源性存活

    孫麗杰,張媛,何榕,李丹,劉書旺,高煒

    QRS時(shí)限對慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

    孫麗杰,張媛,何榕,李丹,劉書旺,高煒

    目的:探討QRS時(shí)限與慢性心力衰竭(CHF)患者遠(yuǎn)期死亡的關(guān)系。

    方法:入組2008-01至2010-02于我院住院并診斷明確、病情平穩(wěn)的CHF患者共133名,據(jù)2011-06隨訪結(jié)果分為死亡組(n=33)及存活組(n=100),比較兩組體表心電圖QRS時(shí)限及生化水平,超聲心動(dòng)圖等各項(xiàng)臨床參數(shù)的差異。再根據(jù)QRS時(shí)限的三分位值將133例患者分為低時(shí)限組(n=45,QRS時(shí)限≤94 ms)、中時(shí)限組(n=45,94 ms<QRS時(shí)限≤108 ms)、高時(shí)限組(n=43,QRS時(shí)限>108 ms),比較各組死亡率的差異。通過相關(guān)性分析了解QRS時(shí)限與左心室舒張末期內(nèi)徑的關(guān)系。

    結(jié)果:死亡組的腦鈉肽、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室重量指數(shù)(LVMI)、QRS時(shí)限均較存活組大(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低、中、高不同QRS時(shí)限三組隨QRS時(shí)限的逐漸延長,死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐漸增高(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;相關(guān)性分析顯示QRS時(shí)限與LVEDD明顯正相關(guān)(r=0.462,P=0.000)。

    結(jié)論:QRS時(shí)限與CHF患者的左心室內(nèi)徑呈正相關(guān),即便QRS時(shí)限在正常范圍內(nèi),心力衰竭的遠(yuǎn)期死亡亦隨QRS時(shí)限的相對延長而逐漸增加。

    慢性心力衰竭;QRS時(shí)限;預(yù)后

    (Chinese Circulation Journal,2013,28:44.)

    目前QRS波群寬度正常的上限制定為小于等于110 ms。根據(jù)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn),大約有四分之一的慢性心力衰竭(CHF)患者根據(jù)體表心電圖可診斷為QRS時(shí)限延長[1]。現(xiàn)有指南將QRS時(shí)限增寬作為心臟再同步化治療的重要的條件之一,將QRS增寬的原因主要?dú)w結(jié)于左心室的延遲激動(dòng)。而我們認(rèn)為QRS時(shí)限的延長在心力衰竭疾病發(fā)展過程中是一個(gè)漸進(jìn)的過程,與患者心臟擴(kuò)大和心肌內(nèi)傳導(dǎo)異常相關(guān)。此時(shí)患者雖然QRS波群時(shí)限仍在正常范圍,但較心力衰竭發(fā)生前已有了相對延長,對心力衰竭預(yù)后可能也有一定的影響?;诖?,本研究觀察了CHF的群體中,不同的QRS時(shí)限與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系,探討即便QRS時(shí)限在正常范圍內(nèi),是否亦存在隨QRS時(shí)限相對延長,心力衰竭的預(yù)后逐漸惡化的普遍規(guī)律。

    1 資料與方法

    患者選自2008-01至2010-02在我院診斷明確、經(jīng)治療后病情平穩(wěn)的CHF患者133例,其中男86例,女47例,平均年齡(67.3±13.1)歲,缺血性心臟病81例,高血壓病28例,擴(kuò)張性心肌病24例。根據(jù)隨訪結(jié)果將133例患者分為死亡組(n=33)及存活組(n=100),比較觀察兩組患者一般臨床特征、包括血常規(guī)、血肌酐值、腦鈉肽等在內(nèi)的生化指標(biāo),心電圖、超聲心動(dòng)圖指標(biāo),以及出院后心力衰竭相關(guān)用藥情況的差異。再根據(jù)QRS時(shí)限的三分位值將133例患者分為低時(shí)限組(n=45,QRS 時(shí)限≤94 ms)、中時(shí)限組(n=45,94 ms<QRS時(shí)限≤108 ms)、高時(shí)限組(n=43,QRS時(shí)限>108 ms),比較各組死亡率的差異。

    入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)兩名心血管醫(yī)生確診為CHF患者,入院時(shí)紐約心功能分級(NYHA)心功能Ⅲ、Ⅳ級,出院前心功能為Ⅰ、Ⅱ級的、左心室射血分?jǐn)?shù)小于等于45%的成年患者,多次住院以最后一次為準(zhǔn)。CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①有基礎(chǔ)心臟病;②有心力衰竭癥狀;③至少有一項(xiàng)下列心血管異常的客觀指標(biāo):病因?qū)W、心臟形態(tài)和心臟功能性指標(biāo),如X線胸片、心臟超聲心動(dòng)圖、心肌灌注掃描等。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死發(fā)作6個(gè)月以內(nèi),急性冠脈綜合征,急性心肌炎;②瓣膜病;③先心病;④伴有惡性腫瘤的終末期患者;⑤有明顯的肝或腎原發(fā)疾病的CHF患者;⑥其他明確原因所致的貧血,腎功能不全(肌酐值超過3.0 mg/dl);⑦植入起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、及應(yīng)用抗心律失常藥物患者。

    于2011-06 1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話或門診隨訪,記錄患者年齡、性別、心功能、血液學(xué)檢查結(jié)果及出院前用藥情況。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查測定左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD),并根據(jù)患者身高體重計(jì)算左心室重量指數(shù)(LVMI);心電圖為標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測定QRS波及按心率校正的QT間期值,連續(xù)測定3次取其均值。研究終點(diǎn)定義為出院后心源性死亡率。

    統(tǒng)計(jì)方法:所有數(shù)據(jù)處理過程均由SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件完成。正態(tài)分布連續(xù)變量兩獨(dú)立樣本的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),多組間均數(shù)比較采用單因素ANOVA分析。非正態(tài)分布連續(xù)變量組間均數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)方法。分類變量采用頻數(shù)或百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    患者特征和隨訪期間心源性死亡發(fā)生情況:133例患者QRS時(shí)限均值(107.4±29.3)ms,校正的QT間期均值(467.0±45.9)ms,QRS時(shí)限延長者32例,其中左束支傳導(dǎo)阻滯者16例,右束支傳導(dǎo)阻滯者7例。平均住院時(shí)間(11±5)天,平均隨訪26個(gè)月,其中心源性死亡33例。

    死亡組和存活組臨床參數(shù)的比較:死亡組的腦鈉肽、LVEDD、LVESD及 LVMI、QRS時(shí)限均較存活組大(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1

    表1 存活組與死亡組臨床參數(shù)比較(±s)

    表1 存活組與死亡組臨床參數(shù)比較(±s)

    注:與存活組比*P<0.05。NYHA:紐約心功能分級 LVEDD:左心室舒張末期內(nèi)徑 LVMI:左心室重量指數(shù)LVESD:左心室收縮末期內(nèi)徑 ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB:血管緊張素受體抑制劑

    臨床參數(shù) 存活組(n=100) 死亡組(n=33)性別[男,例(%))]63(63.0) 23(69.7)年齡(歲) 67±13 67±14病因[缺血性,例(%)]62(62.0) 22(66.7)NYHA II級[例(%)]60(60.0) 20(60.6)血清肌酐(umol/L) 110.9±29.3 120.1±46.1血色素(g/L) 130.5±19.7 126.5±19.7腦鈉肽(ng/ml) 5242(3811,7069) 8207(4671,10743)*LVEDD(mm) 60.4±6.9 63.9±9.2*LVESD(mm) 49.5±7.8 53.5±9.6*左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 34.2±7.2 31.4±8.6 LVMI(g/m2) 128±41 153±54*QRS時(shí)限(ms) 105.4±26.0 122.7±33.9*QTc間期(ms) 464±49 474±39 ACEI或 ARB[例(%)]74(74.0) 25(75.8)β受體阻滯劑[例(%)]75(75.0) 23(69.7)利尿劑[例(%)]77(77.0) 25(75.8)地高辛[例(%)]14(14.0) 5(15.2)

    不同QRS時(shí)限的死亡率及臨床參數(shù)的比較:三組隨QRS時(shí)限的逐漸延長,死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐漸增高(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其它臨床特征三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表2

    表2 不同QRS時(shí)限患者的臨床特征比較(x±s)

    表2 不同QRS時(shí)限患者的臨床特征比較(x±s)

    注:腦鈉肽△:腦鈉肽數(shù)據(jù)為中位數(shù)(P25,P75)。余注見表1。

    臨床參數(shù) 低時(shí)限組(n=45)中時(shí)限組(n=45)高時(shí)限組(n=43) P值年齡(歲) 68±12 65±17 69±8 0.324性別[男,例(%)]31(68.9) 28(62.2) 27(62.7) 0.128死亡率[例,(%)]7(15.6) 11(24.4) 15(34.9) 0.026血清肌酐(umol/L) 110.1±40.6 108.9±26.1 119.9±31.7 0.247血色素(g/L) 127.3±19.2 132.3±22.9 131.7±17.2 0.440腦鈉肽(ng/ml)△ 6621(4314,8928)6119(3770,8468)5829(3736,8064) 0.379 LVEDD(mm) 58.2±6.2 61.4±6.3 65.0±8.9 0.000 LVESD(mm) 47.4±6.4 50.2±8.0 54.9±9.2 0.000左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 35.2±7.0 33.5±8.2 31.2±7.7 0.065 LVMI(g/m2) 116±28 142±48 147±54 0.014

    相關(guān)性分析顯示QRS時(shí)限與LVEDD明顯正相關(guān)(r=0.462,P=0.000)。圖1

    圖1 QRS時(shí)限與左心室舒張末期內(nèi)徑的相關(guān)性??s略語注見表1

    3 討論

    QRS時(shí)限代表心室除極過程的綜合時(shí)間。正常健康人的QRS時(shí)限范圍在60~100 ms之間,一般不超過110 ms,若大于120 ms則認(rèn)為是QRS波時(shí)限延長。據(jù)初步統(tǒng)計(jì),在沒有心力衰竭的患者中QRS波時(shí)限延長很少見,其發(fā)生率僅約為4%[2],而在心力衰竭患者中QRS波時(shí)限延長的發(fā)生率為14% ~47%,并隨年齡增加而升高[1,3,4,],預(yù)示著心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率的增加,在QRS大于150ms患者中預(yù)后意義更明顯[5,6]。我們的研究發(fā)現(xiàn),CHF患者隨訪26個(gè)月發(fā)生心源性死亡者的QRS時(shí)限均值122.7 ms,明顯延長,再次證實(shí)了QRS時(shí)限延長對CHF患者預(yù)后不良的預(yù)示意義。

    與既往研究不同的是,我們根據(jù)QRS時(shí)限的不同,將CHF患者分成 QRS時(shí)限≤94 ms,94~108ms,>108 ms三組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組遠(yuǎn)期死亡率逐漸增高,分別為15.6%,24.4%,34.9%??梢钥闯?,即便在正常的QRS時(shí)限范圍內(nèi),隨QRS波群的相對延長,心源性死亡率也逐漸增加。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)限與左心室舒張末內(nèi)徑明顯正相關(guān),隨QRS時(shí)限的逐漸延長,舒張末期內(nèi)徑逐漸增大,LVMI明顯增加。因此,心力衰竭患者QRS時(shí)限與心臟的明顯重構(gòu)有關(guān)。這與既往研究[7]結(jié)果類似。Framingham大樣本(4534例)研究按QRS波時(shí)限<100 ms、100 ~119 ms、≥120 ms將其分成三組,結(jié)果也曾發(fā)現(xiàn)QRS波群時(shí)限與左心室質(zhì)量和內(nèi)徑呈正相關(guān)[2],不同的是該研究入選的患者為既往沒有心力衰竭或心肌梗死史者,進(jìn)一步的隨訪研究(1 759例)則發(fā)現(xiàn),三組患者12年后心力衰竭的發(fā)生率依次增加,甚至在QRS波時(shí)限<100 ms組中以80 ms為界進(jìn)行亞組分析時(shí)也得出類似結(jié)論[8]??梢钥闯觯€QRS時(shí)限也與心臟結(jié)構(gòu)有關(guān),與未來心力衰竭的發(fā)生率有關(guān)。

    在心力衰竭患者中,已有研究發(fā)現(xiàn),隨時(shí)間進(jìn)展、左心室功能逐漸減退,QRS時(shí)限呈現(xiàn)逐漸延長的現(xiàn)象,且比基線QRS時(shí)限延長對心力衰竭的預(yù)后判斷有更好的價(jià)值[9]。由于基線QRS時(shí)限不同,每個(gè)個(gè)體在嚴(yán)重心力衰竭階段所呈現(xiàn)的QRS時(shí)限存在顯著差異。我們的研究發(fā)現(xiàn),CHF患者的QRS時(shí)限與心肌重構(gòu)有關(guān),伴隨著心臟擴(kuò)大,即便QRS時(shí)限在正常范圍內(nèi),但QRS時(shí)限相對延長,心源性死亡率也逐漸增加。

    [1]Sandhu R,Bahler RC.Prevalence of QRS prolongation in a community hospital cohort of patients with heart failure and its relation to leftventricular systolic dysfunction.Am J Cardiol,2004,93:244-246.

    [2]Dhingra R,Nam BH,Benjamin EJ,et al.Cross-sectional relations of electrocardiographic QRS duration to left ventricular dimensions.J Am Coll Cardiol,2005,45:685-689.

    [3]Kashani A,Barold SS.Significance of QRS complex duration in patients with heart failure.J Am Coll Cardiol,2005,46:2183-2192.

    [4]Wang NC,Maggioni AP,Konstam MA,et al.Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced leftventricular ejection fraction.JAMA,2008,299:2656-2666.

    [5]Iuliano S,F(xiàn)isher SG,Karasik PE,et al.QRS duration and mortality in patients with congestive heart failure.Am Heart J,2002,143:1085-1091.

    [6]Shenkman HJ,Pampati V,Khandelwal AK,et al.Congestive heart failure and QRS duration:establishing prognosis study.Chest,2002,122:528-534.

    [7]Strabuzyńska-Migaj E,Szyszka A,Cie s'liński A.Prolonged QRS duration in patients with heart failure:relation to exercise tolerance,diastolic function and aetiology.Kardiol Pol,2008,66:1251-1257.

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    Effect of QRS Complex Duration on Long-Term Prognosis in Patients With Chronic Heart Failure

    SUN Li-jie,ZHANG Yuan,HE Rong,LI Dan,LIU Shu-wang,GAO Wei.
    Department of Cardiology,Peking University Third Hospital,Beijing(100191),China

    ZHANG Yuan,Email:zhangyuan@medmail.com.cn

    Objective:To investigate the effect of QRS complex duration in patients with chronic heart failure(CHF)for their long term mortality.

    Methods:A total of 133 consecutive CHF patients with stable condition admitted in our hospital from January 2008 to February 2010 were studied.According to follow-up result in June 2011,the patients were divided into 2 groups:Death Group,n=33 and Survival group,n=100.The QRS complex duration,biochemistry and echocardiography parameters were compared between 2 groups.The patients were also divided into another 3 groups by QRS complex duration as Short duration group,QRS≤94ms,n=45,Medium duration group,94ms<QRS≤108ms,n=45,and Long duration group,QRS>108ms,n=43.The relationship between QRS complex duration and mortality with other clinical index were studied among different groups.

    Results:Compared with Survival group,the patients in Death Group showed increased left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),left ventricular end systolic diameter(LVESD),left ventricular mass index(LVMI)and QRS complex duration,P<0.05 respectively.As extended QRS duration,the mortality,LVEDD,LVESD and LVMI were elevated accordingly,P<0.05 respectively.QRS complex duration was positively related to LVEDD(r=0.462,P=0.000).

    Conclusion:QRS complex duration was positively related to LVEDD,with extended QRS duration,the long term mortality increased accordingly in CHF patients.

    Chronic heart failure;QRS complex duration;Prognosis

    100191 北京市,北京大學(xué)第三醫(yī)院 心內(nèi)科 衛(wèi)生部心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及分子心血管學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

    孫麗杰 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管疾病的藥物治療及預(yù)后隨訪等工作 Email:lijiesun@126.com 通訊作者:張媛Email:zhangyuan@medmail.com.cn

    R54

    A

    1000-3614(2013)01-0044-03

    10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.013

    2012-04-28)

    (編輯:王寶茹)

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