臨床藥師對1例骨科術(shù)后感染患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

文海岸（青海大學(xué)附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，西寧 810001）

骨科手術(shù)術(shù)后感染并不少見，常威脅到患者的術(shù)后康復(fù)和生命安全，因此，術(shù)后感染治療方案和藥物的選擇是臨床醫(yī)師非常關(guān)注的問題。臨床藥師可利用自己的藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，參與術(shù)后感染患者藥物的選擇，提高合理用藥水平。本文以1例骨科術(shù)后感染患者為例，探討臨床藥師在骨科手術(shù)術(shù)后感染中如何發(fā)揮藥學(xué)優(yōu)勢、促進(jìn)患者康復(fù)。

1 病例資料

患者，男性，45歲，因“外傷致右膝疼痛，活動(dòng)受限4 h”，于2012年6月29日收住我院骨科，診斷為“右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折”。6月30日，血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.19×109L－1，中性粒細(xì)胞百分比（N%）89.4%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）12.70×109L－1；體溫最高時(shí)為37.4℃。7月2日行“脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。7月4日，患者切口有持續(xù)滲出，并且WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、體溫均較高，術(shù)后切口引起感染。給予頭孢西丁抗感染治療9 d，感染并未得到完全控制，遂將抗感染藥物頭孢西丁更換為使用萬古霉素治療5 d，感染得到有效控制。

由于患者術(shù)后發(fā)生感染導(dǎo)致內(nèi)固定失效，遂于8月1日行“清創(chuàng)+脛骨平臺(tái)骨折再次切開內(nèi)固定術(shù)”，8月2日患者胃部不適，吐出黃色黏性液體30 ml，血常規(guī)示:WBC 19.98×109L－1，N%89.0%，N 17.80×109L－1。8月4日，患者腹痛、腹脹癥狀明顯，考慮腹膜炎感染可能，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑進(jìn)行治療。8月5日行“闌尾切除術(shù)、后腹膜切開引流術(shù)”，并進(jìn)行胸腔穿刺，置管引流。使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)合比阿培南抗感染治療。8月9日，考慮到患者可能有真菌感染，給予卡泊芬凈抗真菌治療，給予利奈唑胺加強(qiáng)對革蘭陽性球菌的作用。8月11日，患者既往有十二指腸潰瘍，此次創(chuàng)傷應(yīng)激后引起潰瘍穿孔，并發(fā)后腹膜感染。根據(jù)相關(guān)檢查和體征，考慮存在升結(jié)腸壞死穿孔，即刻行手術(shù)治療，清除腹腔感染，行胃造口、空腸造口（腸內(nèi)營養(yǎng)）、回腸造口、后腹膜充分引流，進(jìn)行腹腔引流管持續(xù)沖洗引流。8月12日，患者腹脹癥狀較前好轉(zhuǎn)。8月14日，糞便檢出:熱帶假絲酵母菌。8月16日引流液檢出:熱帶假絲酵母菌。經(jīng)過積極治療和引流，8月25日后體溫正常。

2 臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況

2.1 術(shù)后抗感染藥物的調(diào)整

患者入院后完善相關(guān)檢查，患者手術(shù)指征明確，且無明顯手術(shù)禁忌證。于7月2日在全麻下行“脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前30 min給予頭孢硫脒1 g靜脈推注，術(shù)后給予頭孢硫脒2 g，bid，ivgtt，預(yù)防用藥1 d。

7月4日，患者引流出血性液體50 ml，手術(shù)切口持續(xù)有滲出，血常規(guī)示:WBC 22.03×109L－1，N%88.9%，N 19.60×109L－1；CRP 262.0mg/L，ESR 56mm/h；體溫最高時(shí)達(dá)38.4℃?？紤]手術(shù)后切口感染，給予頭孢西丁2 g，bid，ivgtt治療切口感染；并送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，細(xì)菌培養(yǎng)24 h無細(xì)菌生長。此后，患者體溫波動(dòng)在37.0～37.8℃之間。7月13日患者體溫最高為38.2℃，血常規(guī)示:WBC 15.96×109L－1，N%85.2%，N 13.60×109L－1。已使用頭孢西丁抗感染治療9 d，手術(shù)切口感染控制效果不佳。臨床藥師參與會(huì)診，建議更換為萬古霉素抗感染治療，萬古霉素有腎毒性和耳毒性，請醫(yī)師注意監(jiān)測患者的腎功和聽力。醫(yī)師接受建議，遂于7月14日將抗感染藥物頭孢西丁更換為使用萬古霉素1 g，bid，ivgtt。7月18日患者體溫正常，血常規(guī)示:WBC 7.2×109L－1，N%73.1%，N 5.27×109L－1，感染得到有效控制。

2.2 繼發(fā)腹膜炎的治療

7月31日復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線提示:右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，原骨折內(nèi)固定失效，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)塌陷。由于患者術(shù)后發(fā)生感染導(dǎo)致內(nèi)固定失效，原骨折明顯移位。遂于8月1日行“清創(chuàng)+脛骨平臺(tái)骨折再次切開內(nèi)固定術(shù)”。8月2日患者胃部不適，吐出黃色黏性液體30ml，血常規(guī)示:WBC 19.98×109L－1，N%89.0%，N 17.80×109L－1。8月4日，患者腹痛、腹脹癥狀明顯，考慮腹膜炎感染可能。臨床藥師參與會(huì)診，認(rèn)為腹膜炎感染可能的病原菌有革蘭陰性桿菌和厭氧菌，建議使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑進(jìn)行治療。醫(yī)師接受建議，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g，bid，ivgtt；甲硝唑0.5 g，bid，ivgtt。 8月5日行“闌尾切除術(shù)、后腹膜切開引流術(shù)”，并進(jìn)行胸腔穿刺，置管引流。8月6日患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行治療，血常規(guī)示:WBC 15.93×109L－1，N%92.7%，N 14.77×109L－1?？紤]為混合菌感染可能，ICU醫(yī)師給予比阿培南聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療。臨床藥師參與會(huì)診，指出比阿培南與頭孢哌酮/舒巴坦鈉作用機(jī)制相同，均抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，且抗菌譜重復(fù)，僅使用比阿培南即可。為加強(qiáng)對革蘭陰性菌和厭氧菌的作用，建議醫(yī)師使用比阿培南聯(lián)合阿米卡星和甲硝唑。醫(yī)師未采納臨床藥師建議。

8月7日分泌物微生物鑒定:肺炎克雷伯菌。8月9日腹水微生物鑒定:肺炎克雷伯菌，胸水微生物鑒定:人葡萄球菌人亞種；血常規(guī)示:WBC 21.06×109L－1，N%92.34%，N 19.44×109L－1；患者最高體溫38.7℃，感染未得到有效控制。臨床藥師參與會(huì)診，建議后腹膜引流液做真菌培養(yǎng)，再根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果考慮是否使用抗真菌藥。醫(yī)師考慮有真菌感染可能，使用卡泊芬凈每日70 mg，ivgtt。8月10日改為卡泊芬凈每日50 mg，ivgtt。8月11日，考慮患者既往有十二指腸潰瘍，此次創(chuàng)傷應(yīng)急后引起潰瘍穿孔。并發(fā)后腹膜感染，根據(jù)相關(guān)檢查和體征，考慮存在升結(jié)腸壞死穿孔。即刻行手術(shù)治療，清除腹腔感染，行胃造口、空腸造口（腸內(nèi)營養(yǎng)）、回腸造口、后腹膜充分引流，進(jìn)行腹腔引流管持續(xù)沖洗引流。8月12日，患者腹脹癥狀較前好轉(zhuǎn)。8月14日，糞便檢出:熱帶假絲酵母菌。8月16日引流液檢出:熱帶假絲酵母菌。抗真菌治療17 d，8月25日后體溫正常。

患者入院后WBC、N及ESR變化見表1，抗感染藥物使用情況見表2。

表1 患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血沉變化Tab 1 Change of WBC，neutrophile granulocyte and ESR in patinet

2.3 肝腎功能損害的監(jiān)測和防治

患者術(shù)后感染使用頭孢西丁6 d后，7月10日患者血生化示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）696.0U/L，堿性磷酸酶（ALP）317.0 U/L，轉(zhuǎn)肽酶（GGT）518 U/L，總膽紅素（TBIL）19.0 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）7.2 μmol/L，結(jié)合出現(xiàn)肝功能異常及肝損害，因此不排除患者的肝功能變化與使用頭孢西丁有關(guān)。7月11日開始給予異甘草酸鎂注射液0.1 g，qd，ivgtt和注射用還原型谷胱甘肽2 g，qd，ivgtt進(jìn)行保肝治療，并停用頭孢西丁。7月30日患者生化示:ALT 39.0 U/L，ALP 222.0 U/L，GGT 145.0 U/L，TBIL 13.7 μmol/L，DBIL 4.0 μmol/L，肝功能恢復(fù)正常。

表2 抗感染藥物使用情況Tab 2 The application of anti-infective drug

萬古霉素不良反應(yīng)主要為腎損害。本患者在使用萬古霉素22 d后，患者的腎功能出現(xiàn)異常。8月3日患者血生化示:血肌酐（Scr）189.0 μmol/L，血尿素氮（BUN）11.50 μmol/L?？紤]為萬古霉素引起的腎損害，停用萬古霉素。8月8日患者生化示:Scr 60.0 μmol/L，BUN 5.14 μmol/L，患者腎功能恢復(fù)正常。

患者入院后腎功能和肝功能變化的指標(biāo)見表3。

表3 患者腎功能和肝功能變化Tab 3 Changes of patinet’s renal and live function

3 分析與討論

3.1 抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

造成手術(shù)切口感染的原因有許多，包括手術(shù)室的環(huán)境條件、無菌操作執(zhí)行情況、預(yù)防用藥的選擇和時(shí)機(jī)，手術(shù)本身的侵襲性操作亦可使患者抵抗力降低，是造成骨科手術(shù)切口感染的因素之一。骨科手術(shù)切口感染可能的病原菌有革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等；陽性球菌可能有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等；骨科手術(shù)切口真菌引起的感染所占比例極低。因此，須根據(jù)患者手術(shù)部位病原學(xué)檢測結(jié)果和相關(guān)抗菌藥物特點(diǎn)制訂用藥方案。

該患者手術(shù)后引起手術(shù)切口感染，使用頭孢西丁治療切口感染，但效果不佳。手術(shù)切口分泌物多次送細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)24 h無細(xì)菌生長。臨床藥師參與會(huì)診，指出我院葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所占比例較高，此次感染細(xì)菌可能為MRSA引起的感染。MRSA對利奈唑胺和萬古霉素高度敏感，利福平、呋喃妥因、氯霉素及復(fù)方磺胺甲唑?qū)RSA有一定敏感性，其他抗菌藥物均對MRSA高度耐藥[1]。該患者腎功能正常，因此建議更換為萬古霉素進(jìn)行抗感染治療，醫(yī)師接受建議。遂將抗感染藥物頭孢西丁更換為萬古霉素，使用5 d后，感染得到控制。

隨后患者引起潰瘍穿孔，繼發(fā)腹膜后感染。繼發(fā)性腹膜炎多由空腔臟器穿孔或壞死（跨壁感染）或細(xì)菌在腹壁內(nèi)接種引起。在上消化道以腸道桿菌科細(xì)菌為主，非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌也多見；下消化道穿孔或破裂，細(xì)菌污染要嚴(yán)重得多，有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）參與的混合感染機(jī)會(huì)也很大。需氧菌主要是引起急性炎癥和全身膿毒癥狀，厭氧菌則主要在后期引起膿腫形成。多種細(xì)菌的同時(shí)存在可發(fā)生協(xié)同的病理作用，極大地增加了感染的嚴(yán)重性?？紤]為混合菌感染可能，醫(yī)師給予比阿培南聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療。臨床藥師參與會(huì)診，指出比阿培南與頭孢哌酮/舒巴坦鈉作用機(jī)制相同，均抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，且抗菌譜重復(fù)，頭孢哌酮/舒巴坦鈉可不必使用。患者行闌尾手術(shù)，考慮有厭氧菌感染可能，雖然比阿培南對厭氧菌有一定的抗菌作用，但作用不及甲硝唑。甲硝唑?yàn)橄趸溥蝾惪咕幬铮沟蜗x、阿米巴原蟲作用外，還具有很強(qiáng)的抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用。世界衛(wèi)生組織將其定為抗厭氧菌感染的基本藥物，主要用于對厭氧菌的防治[2]。對于厭氧菌引起的嚴(yán)重感染可加用甲硝唑，為加強(qiáng)對革蘭陰性菌的作用可聯(lián)合使用阿米卡星。因此建議使用比阿培南聯(lián)合阿米卡星和甲硝唑。醫(yī)師未采納臨床藥師建議。

后腹膜感染使用比阿培南聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療5 d后，治療效果不佳。臨床藥師考慮到患者使用抗菌藥物時(shí)間較長，且患者又經(jīng)過3次手術(shù)，損傷了機(jī)體的防御屏障，有引起真菌感染的高危因素存在，考慮有真菌感染可能。建議后腹膜引流液做真菌培養(yǎng)，如果真菌培養(yǎng)陽性可使用抗真菌藥。醫(yī)師認(rèn)為可能有真菌感染加用抗真菌藥卡泊芬凈。其后患者的引流液檢出熱帶假絲酵母菌，說明對患者進(jìn)行抗真菌治療是及時(shí)、合適的。再配合對患者進(jìn)行腹腔引流管持續(xù)沖洗、引流，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

3.2 藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測與防治

患者術(shù)后感染使用頭孢西丁6 d后，出現(xiàn)肝功能異常。頭孢西丁有肝毒性，少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)肝功能異常（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、ALT一過性升高）[3]。不排除患者的肝功能變化與使用頭孢西丁有關(guān)，因此停用頭孢西丁，給予異甘草酸鎂注射液和注射用還原型谷胱甘肽靜脈滴注進(jìn)行保肝治療。經(jīng)過治療肝功能恢復(fù)正常。

萬古霉素主要以原型經(jīng)腎臟排泄，腎毒性發(fā)生率約5%[4]。故其不良反應(yīng)主要為腎損害，主要損害腎小管，早期可有蛋白尿、管型尿，繼之出現(xiàn)血尿、少尿等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎衰竭。本患者在使用萬古霉素22 d后，患者的腎功能出現(xiàn)異常。考慮為萬古霉素引起的腎損害，停用萬古霉素4 d后患者腎功能恢復(fù)正常。

患者術(shù)后繼發(fā)腹膜炎使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉進(jìn)行治療。由于頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中含N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈，該結(jié)構(gòu)影響機(jī)體對維生素K的合成，引起機(jī)體內(nèi)維生素K水平降低而導(dǎo)致凝血功能障礙[5]，因此建議同時(shí)應(yīng)用維生素K1預(yù)防出血癥狀。醫(yī)師采納臨床藥師建議，給予患者靜脈補(bǔ)充維生素K 140 mg，每天1次。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，抗菌藥物長期使用極易引起或已經(jīng)引起胃腸道菌群失調(diào)，建議口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊和地衣芽孢桿菌膠囊促進(jìn)腸道微生態(tài)環(huán)境[6]。使用含有雙歧桿菌和/或乳酸桿菌的制劑可有效預(yù)防抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（AAD）的發(fā)生[7]。醫(yī)師接受建議，給患者服用雙歧三聯(lián)活菌膠囊?；颊呶闯霈F(xiàn)出血和腹瀉等不良反應(yīng)。

3.3 腹腔感染充分引流至關(guān)重要

患者腹腔感染，進(jìn)行清除病灶和腹腔沖洗引流，可極大減少感染部位（腹腔）細(xì)菌的數(shù)量。如果不及時(shí)進(jìn)行病灶清除和充分的沖洗和引流，感染部位有大量的病原菌，抗菌治療效果肯定不佳。8月5日行剖腹探查、腹腔沖洗引流、小腸減壓、闌尾切除、大網(wǎng)膜部分切除、后腹膜切開引流術(shù)。8月11日考慮患者既往有十二指腸潰瘍，此次創(chuàng)傷應(yīng)激后引起潰瘍穿孔，并發(fā)后腹膜感染，并考慮存在升結(jié)腸壞死穿孔，立即行手術(shù)治療，清除腹腔感染，行胃造口、空腸造口（腸內(nèi)營養(yǎng)）、回腸造口、后腹膜充分引流術(shù)?；颊呓?jīng)腹腔持續(xù)沖洗和引流，再配合抗感染治療，癥狀逐漸減輕。

4 結(jié)語

醫(yī)師在對外科患者的治療中，除了手術(shù)之外，配合藥物治療對患者的早日康復(fù)也至關(guān)重要。外科醫(yī)師在手術(shù)中可發(fā)揮自己的特長，但在患者術(shù)后感染藥物的選用上需要臨床藥師給予配合，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥。本病例患者病情較復(fù)雜，術(shù)后切口感染，之后合并闌尾炎和繼發(fā)腹膜后感染，這給術(shù)后抗感染治療帶來較大的困難。臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行較好的溝通，同時(shí)對患者的藥物治療進(jìn)行密切的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在抗感染藥物的種類、用法、用量、藥品不良反應(yīng)的因果分析及防治等方面發(fā)揮自己的專業(yè)特長。通過積極參與患者的藥物治療，可發(fā)揮臨床藥師在藥物治療中的作用，使患者得到更好的藥物治療，保障患者用藥的安全有效。

[1]汝玲.金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌4年耐藥監(jiān)測分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（19）:1637.

[2]楊青，危華玲.壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥房，2010，21（42）:4032.

[3]國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心，四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)公司.臨床藥物信息參考[M].成都:四川出版集團(tuán)四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004:89.

[4]孝建華，孫兆榮，武夏明，等.某院萬古霉素臨床用藥合理性分析[J].中國藥房，2011，22（8）:738.

[5]譚清武，李慶華.頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉鈉致嚴(yán)重凝血功能障礙[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7（3）:210.

[6]賈晉生，李樹峰，楊大明，等.臨床藥師協(xié)助治療難治性感染的實(shí)踐與效果[J].中國藥房，2011，22（42）:4016.

[7]李瑞軍，楊昭徐.微生態(tài)制劑在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國新藥雜志，2003，12（6）:417.