DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的比較

李世芳, 熊燦, 周道政

(重慶市開縣人民醫(yī)院骨一科，開縣 405400)

老年股骨粗隆間骨折現(xiàn)多采用手術(shù)治療，我科自2006年2月至2010年7月間對(duì)72例股骨粗隆間骨折患者，采用前瞻性隨機(jī)研究，分別施行動(dòng)力加壓髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和抗旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手術(shù)，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科門診和住院確診的72例股骨粗隆間骨折患者， 其中男44例， 女28例， 年齡61～81歲， 平均年齡(67.5±5.8)歲。骨折類型按 AO/ASIF分類：A1型33例， A2型31例， A3型8例； 左側(cè)骨折38例， 右側(cè)骨折34例； 致傷原因： 摔傷49例，車禍傷11例，其它傷12例；合并肺功能不全23例， 高血壓15例, 心臟病21例， 糖尿病18例，帕金森氏病7例，老年性癡呆5例；全組并存不同程度內(nèi)科疾患64例，合并兩種以上內(nèi)科疾患45例。

1.2 方法

由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)，采用系列編號(hào)的、不透光的、密封的信封隨機(jī)分配治療方案進(jìn)行隨機(jī)隱藏。把患者隨機(jī)分為DHS組(對(duì)照組)36例和PFNA組(實(shí)驗(yàn)組)36例。均采用全身麻醉。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用DHS[1]：患者平臥位于手術(shù)牽引床上, 患側(cè)臀部墊高5°，先在C型臂X線機(jī)透視下作牽引和手法復(fù)位, 盡量使骨折對(duì)位, 恢復(fù)頸干角及肢體長(zhǎng)度。然后將患肢固定并置于外展10°～ 15°,稍內(nèi)旋位,維持牽引,避免術(shù)中骨折移位。常規(guī)消毒鋪巾，在股骨近端外側(cè)切口，顯露大粗隆至骨折線下7 cm, 在大粗隆基底下方2.0 cm處股骨干中部，應(yīng)用135°DHS導(dǎo)向器向股骨頭頸方向打入導(dǎo)針，直達(dá)股骨頭軟骨下1.0 cm處。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇合適DHS聯(lián)合鉆頭, 沿導(dǎo)針鉆孔, 擰入相應(yīng)長(zhǎng)度滑動(dòng)拉力螺釘, 安裝股骨外側(cè)套筒鋼板, 鉆孔、攻絲、擰入鋼板螺釘，最后擰緊加壓螺釘。透視檢查復(fù)位固定情況，徹底止血, 沖洗, 放置引流, 逐層縫合。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組采用PFNA[2]：體位及手法復(fù)位同對(duì)照組, 患肢和軀干呈 10°～15°內(nèi)收，足內(nèi)旋以糾正前傾角。骨折在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，對(duì)位滿意后，在大粗隆頂點(diǎn)上5～10 cm作約5 cm長(zhǎng)縱切口，分開臀中肌與臀小肌至股骨大粗隆頂點(diǎn)。以大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，插入髓腔導(dǎo)針，透視下觀察導(dǎo)針在髓腔中央。用開口器開口，將安裝好長(zhǎng)度合適的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器接觸部位作約 2 cm切口，用近端130°瞄準(zhǔn)臂定位，經(jīng)套筒插入3.2 cm導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm左右的位置，透視下確定導(dǎo)針位于股骨頭、頸中央偏下處，用直徑11 mm空心鉆頭鑿開外側(cè)皮質(zhì)后，沿套筒插入螺旋刀片，并用錘子輕輕捶擊其底部直至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器使PFNA螺旋刀片壓縮骨折端并處于鎖定防旋狀態(tài)。在遠(yuǎn)端鎖定螺釘進(jìn)入皮膚處作小切口，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后在主釘尾端安放尾帽。所有固定裝置安置后，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，縫合切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后每月隨訪2～3次，觀察并發(fā)癥及癥狀緩解情況。

Sander髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：由HSS髖關(guān)節(jié)評(píng)分(the Hospital for Special Surgery hip rating score)改良而成，包括疼痛、行走(步態(tài))、功能、運(yùn)動(dòng)與肌力、日常活動(dòng)、X線評(píng)估6項(xiàng)?？偡?5～60分為優(yōu)秀；45～54分為良好；35～44分為差；少于35分為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者指標(biāo)比較

兩組患者指標(biāo)的比較， 見表1。兩組創(chuàng)口大小、 術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量、 平均手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間等多項(xiàng)指標(biāo)比較， 差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，或P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組療效顯著。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥的比較，見表2。兩組在延遲愈合、肺部感染、泌尿系感染等項(xiàng)并發(fā)癥比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組療效顯著。

表1 DHS和PFNA兩組患者指標(biāo)的比較

注： *P<0.05； **P<0.05

表2 DHS和PFNA兩組患者并發(fā)癥的比較

注：*P<0.05

2.3 兩組患者治療后療效比較

均獲18個(gè)月的隨訪，兩組患者療效按Sander髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分比較，見表3。經(jīng)Ridit分析，U=3.3702，P=0.0008，兩組治療療效有非常顯著的差異，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者的Sander髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分比較

注：Ridit分析，U=3.3702，P=0.0008

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，常伴有不同程度的內(nèi)科疾病，雖然股骨粗隆部血運(yùn)很豐富，骨折極易愈合，但是臨床處理不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)、下肢短縮畸形及喪失行走能力等各類并發(fā)癥的發(fā)生。因此需要選擇合適的內(nèi)固定器材及方式。DHS又稱Richard釘或加壓滑動(dòng)鵝頭釘，結(jié)構(gòu)上由一根沿股骨頭方向較粗的滑動(dòng)螺釘和側(cè)方套筒鋼板組成，縮短了作用于負(fù)重軸中心的力臂，從而降低了內(nèi)翻塌陷和固定失敗的危險(xiǎn)性，具有良好的抗彎力及強(qiáng)大的承重能力[3]；缺點(diǎn)是不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多。PFN屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，外翻角度減小，遠(yuǎn)端交鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離較長(zhǎng)，可減少集中于股骨干的應(yīng)力， 顯著地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率；缺點(diǎn)是操作難度大，易出現(xiàn)加壓螺釘松動(dòng)、退釘和防旋螺釘股骨頭切割等并發(fā)癥[4]。PFNA是在 PFN的基礎(chǔ)上開發(fā)研制、用于股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定裝置，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①進(jìn)針點(diǎn)在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩，手術(shù)切口起于大粗隆頂點(diǎn)；②螺旋刀片順時(shí)針旋轉(zhuǎn)打入，壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)垒^小, 刀片與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的鉚合力，使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定[5]，尤其適合于老年骨質(zhì)疏松患者，能更好地防止旋轉(zhuǎn)、松動(dòng)和股骨頭切割現(xiàn)象[6]；刀片和主釘有自動(dòng)鎖定裝置，抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，能滿足固定牢靠及早期功能活動(dòng)的要求[7，8]；③術(shù)后反應(yīng)小，感染率低, 手術(shù)簡(jiǎn)便，時(shí)間短，創(chuàng)傷小[9]。

本文中兩組創(chuàng)口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、平均手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間等多項(xiàng)指標(biāo)比較，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01或P<0.05)，PFNA組療效顯著。兩組在延遲愈合、肺部感染、泌尿系感染等項(xiàng)并發(fā)癥比較，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，PFNA組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。兩組患者經(jīng)治療后的療效，按Sander髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，即PFNA組手術(shù)療效明顯優(yōu)于DHS組。

但我國(guó)老年患者PFNA術(shù)易發(fā)生大腿痛，可能因?yàn)樯砀咂毡檩^歐美人低，主釘?shù)拈L(zhǎng)度與股骨解剖特點(diǎn)不匹配[10]。因此可能需要做些適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。

綜上，PFNA是治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折較理想的內(nèi)固定物。

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