乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)(Mammotome)的問題及其處理

廖偉雄，李瑞華，張薇，梁玲玲，李凌，張建文

(1.廣東省河源市源城區(qū)東埔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 河源 51700； 2. 廣東省河源市中醫(yī)院外科， 河源 51700)

乳腺良性腫塊包括乳腺纖維瘤、乳頭狀瘤、囊腫、增生結(jié)節(jié)、炎癥結(jié)節(jié)、乳腺增生、腺病等。由于上述良性腫塊具有非典型增生的病理改變特征，在一定時間內(nèi)可能會發(fā)生癌變， 故在目前尚無更好方法預(yù)防乳腺癌的情況下，積極去除這些腫塊無疑是一種有效的措施。我院2008年4月～2013年6月共施行712例乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)，現(xiàn)將其術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的問題及其處理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組乳腺腫塊712例， 男19例， 女693例， 年齡13～75歲， 平均 (35.18±9.52) 歲。乳腺腫塊雙側(cè)340例， 單側(cè)372例。 1～2個腫塊者最為常見， 共497例(69.8%)，3個以上者215例(30.2%)，最多者腫塊達(dá)16個。腫塊直徑0.4～4 cm。

1.2 手術(shù)治療

本組手術(shù)采用乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)-SCM23K型(美國強(qiáng)生公司)，由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件等組成。

B超引導(dǎo)下先將麻醉藥注射于腫塊上端(皮下脂肪層)，再注射于其下端(乳腺腺體)，均需超過腫塊2 cm以上，以達(dá)到麻醉滿意。如行腫塊切除時病人訴疼痛，應(yīng)及時追加麻醉藥。通常一個腫塊用利多卡因200 mg，2個則用300～400 mg， 以此類推。本組對于腫塊較多者，使用利多卡因達(dá)900 mg以上。注射時每100 mg利多卡因加生理鹽水20～30 ml稀釋，同時加腎上腺素0.5 mg止血。

麻醉后，在麻藥進(jìn)針處按皮紋方向用刀片戳一小口，旋切刀進(jìn)入小口在B超引導(dǎo)下置入腫塊下方，然后在B超引導(dǎo)下將腫塊完全切除。

術(shù)畢切口內(nèi)置膠片引流650例，但近來不再置膠片引流(62例)。 術(shù)畢用彈性繃帶包扎雙乳48 h，48 h后解開彈力繃帶檢查傷口，觀察其是否有血腫發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組712例共切除腫塊1 289個，均送病理檢查，結(jié)果見表1。良性腫塊710例共1 279個(99.2%)；惡性腫塊10例共10個(0.8%)，直徑0.7～1.2 cm。確診乳腺癌患者一般術(shù)后1～2 d再行手術(shù)治療，行保乳手術(shù)7例，改良根治術(shù)1例，自動出院2例。本組住院702例，良性患者住院2～5 d，平均(3.29±1.16)d；8例乳腺癌因需再行手術(shù)，住院時間10～12 d。門診患者10例，術(shù)畢即返家。術(shù)后均未輸液，口服抗菌素及止血藥3～4 d。本組患者切口均無感染發(fā)生。術(shù)后有不同程度的出血14例，其中血腫9例，皮下瘀血5例。4例血腫明顯患者在B超引導(dǎo)下用12號針頭抽吸瘀血，其中2例一次性將瘀血抽出，1例需多次穿刺，1例術(shù)后4 h因乳房腫脹及滲血重返醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有血腫，將血腫擠出后，再用生理鹽水加0.5 mg腎上腺素液注入切口內(nèi)，徹底止血后重新用彈性繃帶包扎后不再出血，其皮下瘀血在10～30 d后緩慢吸收。旋切刀切破皮膚4例，包括副乳腺2例，乳房皮膚2例，其中2例即時縫合1針，切口愈合佳。有5例因旋切刀無力或其他原因需更換刀來完成手術(shù)。本組除2例自動出院的乳腺癌患者外，余710例術(shù)后1年B超檢查均未發(fā)現(xiàn)血腫、腫塊殘存或腫瘤復(fù)發(fā)等。

表1 本組712例患者乳腺腫塊病理結(jié)果

3 討 論

乳腺微創(chuàng)切除術(shù)(Mammotome)在1982年已有報(bào)道[1]，開始是以乳腺腫塊穿刺活檢為應(yīng)用目的，這是乳腺腫塊微創(chuàng)技術(shù)的一個新開始。三十年過去了，乳腺微創(chuàng)技術(shù)有了更廣泛的應(yīng)用，從穿刺活檢術(shù)到腫塊切除術(shù)，取得了十分滿意的療效。據(jù)一組5 256例乳腺微創(chuàng)手術(shù)的報(bào)道，證明該技術(shù)在切口、出血、手術(shù)時間、疤痕、切口感染及乳房變形等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[2]。本組通過712例共1 289個腫塊微創(chuàng)切除，證實(shí)該技術(shù)具有操作簡單、損傷小、無感染、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，既可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，又可以起到預(yù)防乳腺癌的作用[3]。

3.1 有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證

乳腺腫塊微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證主要與B超發(fā)現(xiàn)腫塊的大小及旋切刀切割時的力量有關(guān)。B超所發(fā)現(xiàn)的腫塊 (>0.4 cm) 均可施行微創(chuàng)手術(shù)， 而一些大于3 cm的纖維瘤，由于其質(zhì)硬常導(dǎo)致旋切刀在切割時變鈍而切割無力，需更換新刀來完成手術(shù)，故增加了患者的費(fèi)用。本組共有3例因這種情況需更換新刀。作者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證如下： ①腫塊直徑在0.4～3 cm； ②排除惡性腫瘤。 但對于男性乳腺增生癥，腫塊切除范圍可以適當(dāng)放寬，因?yàn)檫@類病人的腺體寬度有時可達(dá)6～8 cm，但厚度較薄，一般在1～2 cm，且腺體組織不硬，手術(shù)容易切除[4]。

3.2 確保腫塊完整切除

無論是患者還是醫(yī)者，最為關(guān)心的是腫塊能否完整切除。作者體會做好如下幾點(diǎn)十分重要：①順勢操作。所謂順勢操作是指操作者站在手術(shù)部位的對側(cè)，如右乳腺腫塊，術(shù)者應(yīng)站患者的左側(cè)進(jìn)行操作，這樣進(jìn)針更順利、靈活。反之，則操作受限。②旋切刀準(zhǔn)確置于腫塊下方。由于旋切刀有強(qiáng)大的吸力將腫物送往刀口，故將刀置于腫塊下方可起到事半功倍的作用。有些較小的腫塊，置刀時可能發(fā)生一些偏差，若重復(fù)穿刺易增加組織損傷及出血，此時可將刀口偏向腫塊方向進(jìn)行切割(向左右或向下方)。③B超所顯示的陰影均要切除，因其多為殘存腫塊，積極去除可提高腫塊的完整切除。 ④檢查切除的組織來判斷腫塊是否切除干凈，如切出的組織仍帶有瘤樣組織，則應(yīng)繼續(xù)朝此方向切割，直至切出的組織正常為止。

3.3 血腫的預(yù)防

血腫的發(fā)生對醫(yī)患雙方均是一種壓力，據(jù)報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)時血腫發(fā)生率為3.8～4.8%[5，6]，本組為1.3%，故預(yù)防術(shù)后血腫的發(fā)生十分重要。通常手術(shù)止血的措施有三方面：①藥物止血：加用腎上腺素收縮血管以達(dá)到止血。剛開始時，本組614例加用腎上腺素1/3支，術(shù)后仍有14例血腫或皮下瘀血發(fā)生。后來98例將濃度增加到1/2支(0.5 mg)，此后基本無血腫出現(xiàn)。術(shù)畢用含有腎上腺素的液體反復(fù)沖洗切口并擠壓術(shù)野，直至擠出的液體變淡為止。②壓迫止血：用紗塊及棉墊壓迫手術(shù)部位后，再用彈力繃帶包扎好胸部，48 h后才解開繃帶。彈力繃帶包扎宜適中，對于切口大、止血不滿意者可包緊一些，但如果包扎太緊，部分患者會感覺胸悶疼痛不適，此時宜在繃帶上緣及下緣伸入食指將其松一圈，如果仍感覺太緊，則需松開繃帶2～3層后再重新包扎。③術(shù)后10 d內(nèi)避免雙臂用力，如拖地、提物及抱小孩等。本組術(shù)后因雙臂用力致出血4例，其中1例為7 d后抱小孩時發(fā)生。

3.4 皮膚誤切的預(yù)防

本組皮膚誤切4例，其中副乳腺(腋窩皮膚)2例，乳房皮膚2例，主要為旋切刀負(fù)壓吸力大及靠近皮膚切割時發(fā)生。預(yù)防的方法有：①隨時注意皮膚切傷的可能性；②操作時注意移開B超的探頭，如果操作時皮膚凹陷而腫瘤又未切凈，此時宜將旋切刀往下壓來進(jìn)行切割，可以避免皮膚切傷。對于皮膚破損明顯者可用絲線縫合1針，本組縫合2例。

3.5 旋切刀無力的問題

旋切刀無力常導(dǎo)致腫物無法切除，這是一個嚴(yán)重的問題。其常見的原因如下：①負(fù)壓瓶蓋破裂：長期使用后或持續(xù)負(fù)壓時間較長，是易致負(fù)壓瓶蓋的破裂主要原因，一旦發(fā)現(xiàn)需馬上更換負(fù)壓瓶。②引流管被血塊、脂肪或腺體組織堵塞：旋切刀有兩條引流管，一條可以自動吸生理鹽水進(jìn)行沖洗，另一條則需用注射器注射生理鹽水沖洗其上下端管腔，將堵塞物沖洗通暢方可再繼續(xù)操作完成手術(shù)。③光纖故障：本組有2例因此無法完成腫塊切除術(shù)而需更換光纖。

3.6 確診乳腺癌的處理[7]

本組有10例確診為乳腺癌， 占全部腫塊的0.8%， 較文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)檢出惡性腫瘤高達(dá)10.8%要低[8]， 這可能與作者對懷疑為惡性腫瘤者不再選擇微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)。本組惡性腫塊直徑在0.7～1.2 cm，故術(shù)前無論是B超或體查均難以考慮其為惡性。除2例自動出院外，余8例均行手術(shù)治療， 其中7例行保乳手術(shù)，1例行改良根治術(shù)，術(shù)后均證實(shí)乳腺癌腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。術(shù)后化療4～6次，對于保乳者均應(yīng)放療，并根據(jù)ER、PR陽性行內(nèi)分泌治療，由于ER、PR陰性者其有效率達(dá)5%～10%，故也建議其行內(nèi)分泌治療。由于微創(chuàng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)的乳腺癌通常是早期乳腺癌，其預(yù)后均是良好的。

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