去甲腎上腺素在老年病人圍手術期的應用

劉海生，張華，黃敏，羅艷，鄧小飛

(1. 中國人民解放軍第169醫(yī)院一九八臨床部麻醉科， 郴州 423000； 2. 中國人民解放軍第169醫(yī)院麻醉科，衡陽 421000)

2000年我國60歲以上的老年人已達1.2億,占全國人口總數(shù)10%以上。我國已進入老齡化國家行列。老年病人各系統(tǒng)器官功能衰退老化，代償能力差，特別是心臟泵功能減退及血管彈性降低，動脈收縮壓升高，周圍血管阻力上升。整個心血管系統(tǒng)的順應性降低，對循環(huán)血容量改變的適應能力差[1]。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上的老年人中，半數(shù)以上在死亡前至少要經(jīng)受一次手術治療，因此老年病人手術范圍及數(shù)量的日益增加給麻醉科帶來了巨大的挑戰(zhàn)。麻醉過程中產(chǎn)生的相對血容量不足，在老年病人身上即可引起血流動力學的劇烈波動，導致器官(尤其是心臟及腦)缺血缺氧導致功能障礙甚至死亡。因此，維持圍手術期的血流動力學穩(wěn)定是麻醉科醫(yī)生首要關注的重點，是麻醉、手術成功及病人安全的保障。2012年7月～2013年6月我科行前瞻性隨機研究，旨在評估去甲腎上腺素在老年病人圍手術期應用的有效性及安全性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例擇期手術患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，男43例，女37例，平均年齡70.5(60～92)歲，平均體重50(42～63)kg。對于需要采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻的患者，隨機分為對照組(A組)和去甲腎上腺素組(B組)，每組40例，A、B組中腰硬聯(lián)合麻醉和全麻各20例。

1.2 麻醉方法

所有病人術前30 min肌注0.05 g苯巴比妥鈉(不用阿托品)，入手術室行外周靜脈穿刺置管，根據(jù)血壓情況適當?shù)剌斪⒘指袷弦骸Ｎ?，局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術，A組適當輸注膠體或林格氏液；B組患者在同A組患者一樣的輸液后通過右頸內(nèi)靜脈于全麻或腰麻給藥前2min靜脈泵入去甲腎上腺素0.04μg/(kg·min)(2 mg去甲腎上腺素用生理鹽水稀釋至50 ml)。

所有患者，根據(jù)手術部位及病人全身情況，采用兩種麻醉方式(腰硬聯(lián)合麻醉或全麻)， A、 B組中腰硬聯(lián)合麻醉與全麻均為各20例。腰硬聯(lián)合麻醉：頭高腳低位，腰硬聯(lián)合穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔給重比重0.5%布比卡因液(0.75%布比卡因與10%葡萄糖的混合液)1～2 ml后行硬膜外置管，術中麻醉維持如有必要經(jīng)硬膜外分次給藥，硬膜外用藥為0.45%羅哌卡因(0.9%羅哌卡因與2.00%利多卡因的1∶1混合液)。全麻，麻醉誘導：芬太尼0.1 mg、 咪達唑侖0.05 mg/kg、 丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴胺 0.12 mg/kg快速誘導后氣管插管， 麻醉維持： 丙泊酚4～6 mg/(kg·min)、 瑞芬太尼0.13～0.20 μg/(kg·min)、 維庫溴胺0.06～0.08 mg/(kg·min)分別持續(xù)靜脈泵入。B組于麻醉維持初期及手術開始早期根據(jù)血壓輕度的變化適當調節(jié)去甲腎上腺素的用量，大致維持0.02～0.08 μg/(kg·min)范圍內(nèi)，手術中后期根據(jù)生命體征變化適時減量至停用。腰硬聯(lián)合麻醉手術結束前20 min停止硬膜外用藥，全麻于手術結束前10 min停維庫溴胺，縫皮前停丙泊酚，瑞芬太尼減量，縫皮后瑞芬太尼再減量直至拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

所有患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate， HR)、動脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)及呼氣末CO2分壓(end-tidal partial pressure of carbon dioxide, PETCO2)。記錄麻醉給藥后NIBP中收縮壓(systolic blood pressure, SBp)與基礎SBP的變化情況。

記錄心電圖的變化，記錄重要心率失常情況， 如頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)室早、心率不齊等。

記錄HR的變化，主要表現(xiàn)為心率的減慢，記錄麻醉給藥后HR的變化情況。

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結 果

2.1 兩組血壓下降效果對比

術前A、B兩組患者收縮壓相比，(138.58± 14.05)mmHg VS(136.30±12.65)mmHg，P=0.45，差異無統(tǒng)計學意義。 A組血壓下降 (39.28±10.61)mmHg，B組血壓下降(22.55±5.23)mmHg，P=0.001。兩組血壓下降差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組心率下降情況對比

術前A、B兩組心率相比，(67.08±3.97)次/min VS(68.10±3.48)次/min，P=0.22，差異無統(tǒng)計學意義。A組心率下降(9.55±5.20)次/min，B組心率下降(3.83±1.91)次/min，P=0.001。兩組心率下降差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組心電圖異常情況對比

如表1所示，A組ECG中頻發(fā)室早、偶發(fā)室早、心率不齊的發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05，卡方檢驗)，A組中無變化比例明顯低于B組(P<0.05，卡方檢驗)。

表1 兩組ECG變化比較

注：組間比較，P<0.05

3 討 論

老年患者，各器官功能退化，對麻醉性藥物的耐受能力減弱。對于全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后血管床的擴張所造成的相對血容量不足，很容易導致心臟泵功能失代償，最普遍的生命體征變化表現(xiàn)為血壓下降，心肌供血不足，出現(xiàn)心率減慢，心率不齊，甚至出現(xiàn)室性早搏波。老年病人各重要器官耐受缺氧能力極差，如不及時處理，會造成嚴重并發(fā)癥，因此老年患者的麻醉處理是麻醉醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。怎樣維持圍手術期老年病人的血流動力學穩(wěn)定，成為麻醉科醫(yī)生在老年病人的麻醉過程中重點關注的問題。

腰硬聯(lián)合麻醉易致下肢血管床擴張，導致低血壓的發(fā)生；全麻過程中，一些藥物的應用本身可導致低血壓，如丙泊酚誘導可導致低血壓發(fā)生[2],瑞芬太尼可減慢HR，亦可導致低血壓并發(fā)癥[3]。老年病人的麻醉過程中，為避免血流動力學的大幅波動，麻醉醫(yī)生一般采用預沖適當?shù)囊后w、減少麻醉藥物的用量、避免使用某些易導致嚴重低血壓發(fā)生的藥物等方法。即便如此，由于要維持一定的麻醉深度，仍然普遍存在低血壓發(fā)生的風險。本次研究中，小劑量的去甲腎上腺素靜脈泵入，用于老年病人圍手術期預防低血壓的發(fā)生，取得了很好的療效。去甲腎上腺素屬短效類藥物，T1/2為1～ 2 min，停藥后作用迅速消失，因此需持續(xù)微量泵入。其主要激動ɑ受體，對β受體激動作用很弱，具有很強的血管收縮作用，使全身小動脈與小靜脈都收縮(但冠狀血管擴張)，外周阻力增高，血壓上升[4]。本次研究B組中采用小劑量的去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入，主要利用其激動ɑ受體作用，使在麻醉狀態(tài)下失代償擴張的老年病人血管床保持一定的收縮性，使血壓不致急劇下降，維持在理想范圍(下降0～20%之內(nèi))。去甲腎上腺素對β受體激動作用很弱，心率幾無影響，其冠狀血管擴張作用對老年病人圍手術期急性冠脈痙攣的發(fā)生有一定預防作用。另外，適當?shù)氖褂醚芑钚运幬锟梢詼p輕為維持血流動力學穩(wěn)定過度依賴容量所帶來的弊端[5]。

本次研究去甲腎上腺組(B組)與對照組(A組)的比較中可以看出,B組中老年病人在麻醉狀態(tài)下血壓未出現(xiàn)急劇下降,基本正?；蛳陆翟诓∪丝赡褪艿姆秶畠?nèi),不影響心肌供血,心電圖及心率均無失代償表現(xiàn)。而對照組中出現(xiàn)血壓下降明顯,甚至出現(xiàn)心臟泵功能失代償癥狀,如心率減慢,出現(xiàn)室性波,必須立即血管活性藥物介入處理(如多巴胺、麻黃堿及阿托品等藥物的應用),務求迅速解除高危癥狀方能確保老年病人生命安全。現(xiàn)代研究證實，去甲腎上腺素以0.03～3.3 μg/(kg·min)持續(xù)輸注，可以升高血壓，但肺動脈壓和肺動脈楔壓均無明顯升高，而且無臟器損傷作用。對于休克患者，去甲腎上腺素可增加臟器灌注壓，提高內(nèi)臟氧供、氧耗，改善組織氧合；同時可增加腎臟出球小動脈阻力以增加腎小球濾過率，顯著增加尿量及肌酐清除率[6]。事實證明低濃度低流量去甲腎上腺素(0.02～0.08 μg/(kg·min))致于引起血壓的急劇上升，不用擔心嚴重血管事件的發(fā)生。去甲腎上腺素應用于老年病人圍術期，讓麻醉醫(yī)生能更加簡便、更加安全有效地控制病人的血壓、維持血流動力學穩(wěn)定，防止急劇血壓波動所導致的嚴重并發(fā)癥。其冠狀血管擴張作用在一定程度上預防了圍術期急性心絞痛及心肌梗塞的發(fā)生。

綜上所述，對于老年病人圍手術期去甲腎上腺素的應用，能有效維持血流動力學穩(wěn)定，降低嚴重心血管事件發(fā)生的風險，值得臨床關注。

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