74例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后放療、化療或聯(lián)合放化療的療效比較

唐漢軍， 張顯明， 張栓千

(中國(guó)人民解放軍第三六三醫(yī)院放療科， 成都 610041)

在我國(guó)，肺癌是嚴(yán)重危害人民生命和健康的常見癌癥之一，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma ,NSCLC)約占肺癌總數(shù)的75%[1]。Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者以手術(shù)治療為首選方案，但Ⅲ、Ⅳ期患者治療較為復(fù)雜，尤其是Ⅲa期NSCLC的治療，多主張采用手術(shù)切除為主的多學(xué)科綜合治療方法。大量Ⅲ期NSCLC臨床試驗(yàn)可以證明，術(shù)后輔助化療有助于預(yù)后改善，但放療、化療及放療聯(lián)合化療是否影響遠(yuǎn)期生存率仍存在爭(zhēng)議[2]。為了進(jìn)一步研究Ⅲ期NSCLC的最佳治療方案，確保臨床療效，我院進(jìn)行了以下前瞻性隨機(jī)臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2008年1月至2012年6月接診的Ⅲ期NSCLC患者共74例，初治患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診，確定為Ⅲ期，卡氏評(píng)分>65，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均顯示正常，有可測(cè)量病灶或X線腫瘤觀察指標(biāo)，預(yù)期生存超過(guò)3個(gè)月。74例NSCLC患者中， 男性48例， 女性26例， 年齡36～75歲， 平均年齡(53.0±2.6)歲。其中鱗癌45例， 腺癌15例，鱗腺癌14例。手術(shù)方法：完全切除34例，不完全切除40例，不完全切除患者中，11例切緣無(wú)癌殘留，29例有肉眼殘留。將74例NSCLC患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(單純化療)24例，B組(單純放療)24例、C組(放療加化療)26例(見表1)。Ⅲ期NSCLC可手術(shù)者依據(jù)NCCN指南建議，術(shù)后予以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療及輔助放療，對(duì)于有肉眼殘留且一般情況較好者可采用同步放化療措施進(jìn)行治療。

表1 74例患者的臨床資料

1.2 治療方法

1.2.1 放療

患者在術(shù)后1～2個(gè)月(中位數(shù)為37 d)開始治療。采用60Coγ射線或者8MV-X射線常規(guī)分割治療，照射范圍根據(jù)腫瘤大小、形狀、生物學(xué)行為、臟器運(yùn)動(dòng)幅度、定位重復(fù)性誤差，包括殘余灶、肺門和相應(yīng)的縱隔，前后兩野對(duì)穿照射40 Gy后縮野，避開脊髓成角或水平照射，上葉病變者，接受雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射，照射總劑量為44～70 Gy。有癌灶殘留者，用小野追加劑量10～14 Gy。按常規(guī)分割的方法，2 Gy/次，5次/周，在4～7周完成放療。放療過(guò)程中，每周查血常規(guī)2次，每?jī)芍軓?fù)查肺部X線，定期檢查肝腎功能。

1.2.2 化療

化療均采用以DDP 為主的化療方案。Ⅲ期NSCLC患者完全切除術(shù)后給予含DDP方案的輔助化療，可以明顯改善其生存期[3]。鱗癌患者采用EP方案：第1～5 d，依托泊苷100 mg/d，第1～3 d順鉑20 mg/m2，靜脈滴入；腺癌采用MVP方案：第1 d，絲裂霉素8 mg，靜脈推注，第1～3 d，順氨氯鉑40 mg，靜脈滴入，第1、8 d，長(zhǎng)春酰胺4 mg，靜脈推注；鱗腺癌患者采用NP方案：第1～3 d，順氨氯鉑40 mg，靜脈滴入，第1、4、8 d，長(zhǎng)春瑞濱25～30 mg/m2，加入生理鹽水中快速滴注，應(yīng)用此藥前后靜脈分別沖入地塞米松5 mg，以減輕化療藥物對(duì)血管壁的刺激及局部化療性炎癥反應(yīng)。以上方案用藥后應(yīng)給予生理鹽水250 ml靜脈滴注，沖洗血管，減少藥物刺激作用?；煼桨妇?周重復(fù)1次，全身化療兩個(gè)周期，通常連續(xù)化療6～8個(gè)周期。

1.2.3 放化療綜合治療

將術(shù)后患者隨機(jī)分成13人一組的同期放化療和序貫放療組，同步化療治療患者同時(shí)接受NP方案和6MVe-X線常規(guī)分割照射治療，放療與化療同一天開始，每次放療劑量為1.8～2.0 Gy， 每周5次，總劑量60～64 Gy；放療方案為第1、8 d，長(zhǎng)春瑞濱(NVB)25 mg/m2，第1～ 4 d，順鉑(DDP)30 mg/m2，共4個(gè)周期。

序貫放療治療患者采用先化療后放療，化療選擇NP方案。患者先予以NP方案化療4個(gè)周期，分3 d給藥，21 d為1周期。待患者結(jié)束4周期化療后給予放射治療。放、化療方案與同步放化療組相同。

上述各方案治療時(shí)，每4周進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查及腫瘤病灶測(cè)量。同時(shí)配合應(yīng)用格拉司瓊作止吐處理、順鉑水化、堿化尿液、利尿以及對(duì)化療過(guò)程的檢測(cè)并記錄下毒副反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束兩個(gè)月后進(jìn)行近期療效、療效與放化療不良反應(yīng)的評(píng)定。按WHO實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(complete remission, CR)、部分緩解(partial remission, PR)、穩(wěn)定(stable disease, SD)和進(jìn)展(progress disease, PD)。按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)(0～Ⅳ度)，所有病例在治療結(jié)束后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，1年以后每6個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括胸部X 線片或CT，腹部B超等。生存期即從手術(shù)之日起至死亡之日或失訪之日止，記錄死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，中位生存期，1、2、3年生存率采用Kaplan-Meier 法計(jì)算，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)用Logrank法，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

所有病例通過(guò)來(lái)院復(fù)查、按期信訪或電話隨訪，70例患者獲得隨訪，時(shí)間10～36個(gè)月，隨訪率為94.6%(70/74)。

2.2 近期療效比較

三組患者近期療效結(jié)果見表1，A組、B組的總有效率分別為54.2%和62.5%，而 C組的總有效率達(dá)到80.8%，明顯高于A、B組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在C組中，同步放化療組的有效患者(11/13)多于序貫放化療組(7/13)。

2.3 不良反應(yīng)

三組患者均出現(xiàn)了個(gè)別不良反應(yīng)癥狀，如骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎毒副反應(yīng)及消化道反應(yīng) (見表3)，經(jīng)處理后患者均能耐受，順利完成了治療任務(wù)。三組患者不良反應(yīng)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。所有患者均未出現(xiàn)明顯的心肝腎功能損害，無(wú)治療相關(guān)死亡率。三組患者均按照計(jì)劃完成治療。

表2 三組患者近期療效比較

注：*, 與C組比較，P<0.05

表3 三組患者的不良反應(yīng)比較

3 討 論

據(jù)近年來(lái)臨床數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，目前對(duì)于Ⅰ期NSCLC主要行單純手術(shù)切除，其5年生存率可達(dá)60%～70%，Ⅱ期5年生存率為40%～50%。但是NSCLC癌患者中2/3的患者確診時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，且Ⅲ期NSCLC單純手術(shù)治療的效果較差，其5年生存率僅為9%～25%。Ⅲ期NSCLC的目標(biāo)是提高局部控制率和抑制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放射治療在以往被認(rèn)為是治療局部晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]，NSCLC就其固有的放射敏感性而言屬中度放射敏感腫瘤治療，單純的化療或放療效果并不理想，有資料表明[5]，中位生存期為8 ～10個(gè)月，5 年生存率僅2.0%～7.0%。順鉑是公認(rèn)的治療NSCLC的基礎(chǔ)化療藥之一，能延長(zhǎng)病人的生存期。長(zhǎng)春瑞濱是治療非小細(xì)胞肺癌最有效的藥物之一，還能起到放射減毒增效作用，同時(shí)，化療藥物還可以殺滅亞臨床癥狀的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，以及對(duì)原發(fā)灶起到放療和化療相加的殺滅作用，使之獲得更為良好的治療效果。綜合放化療方案治療NSCLC的提出，就是考慮到提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期的目的[6]。本研究采用了隨機(jī)分組的方法，應(yīng)用了3種不同的治療方案對(duì)我院的74例Ⅲ期NSCLC患者進(jìn)行治療，綜合治療組的總有效率為80.8%，明顯高于其他兩種治療方案；Dillman[7]報(bào)道, 放化療聯(lián)合治療Ⅲ期NSCLC的中位生存期為13.8 個(gè)月，1 、2、3年生存率分別為55%、26%和23%，均比單獨(dú)放、化療的生存率高，但是影響患者生存率的因素很多，如患者出院后的生存環(huán)境、生活習(xí)慣、用藥情況、心理情緒等都會(huì)或多或少地影響到生存率，本研究的數(shù)據(jù)目前還無(wú)法支持這一結(jié)論，可以在以后對(duì)生存率進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查研究。但是，同步放化療會(huì)在一定程度上增加不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食管急性反應(yīng)及放射性肺炎的增加，國(guó)際上所做的同類研究中Ⅲ級(jí)放射性食管炎發(fā)生率約14%～37%[8]，在我院治療的NSCLC患者中，綜合治療組中出現(xiàn)1例放射性食管炎，但是對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療后毒副反應(yīng)可以得到控制，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，我院出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者均都能耐受，并順利完成治療。綜合放化療方案具有一定的理論意義和實(shí)踐價(jià)值，治療晚期NSCLC，不失為經(jīng)濟(jì)、高效、較理想的綜合治療模式。但是為了探索NSCLC放化療的最佳方案，仍需對(duì)不同病期，腫瘤大小和治療方案，進(jìn)行分層研究，積累更多病例進(jìn)行臨床研究。

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