高血壓小腦出血致呼吸驟停13例患者手術(shù)療效分析

李巖，李建東，吳春明，李忠民，王俊青，王浩清，吳冬雪

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科, 大連 116011； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科, 大連 116011)

有關(guān)高血壓小腦出血的早期救治研究較多，治療方案相對(duì)成熟，而實(shí)際工作中，部分患者因各種原因入院前已延誤病情或者病情變化快，給治療帶來(lái)困難，我科自2008年8 月至2013 年7月收治高血壓小腦出血致呼吸驟?；颊?3例，現(xiàn)回顧性總結(jié)其臨床資料，就我院在治療高血壓小腦出血致呼吸驟?；颊叩闹委燇w會(huì)，探討手術(shù)指征選擇及圍手術(shù)期治療，以期獲得更滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例，男8例，女5例；平均年齡57(29～78)歲。入院前所有患者均為小腦出血，均出現(xiàn)不同程度呼吸障礙，入院時(shí)即有昏迷者10例，入院后突發(fā)意識(shí)障礙加重至昏迷者3例，就診時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分) 9～12分4例，3～8分9例。雙側(cè)瞳孔縮小者1例， 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者12例。本組所有患者術(shù)前均出現(xiàn)呼吸驟停，呼吸驟停至開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間平均55(35～120) min。血壓在未用升壓藥情況下均不低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率波動(dòng)于65～130次/min且穩(wěn)定，平均95次/min。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

13例患者均快速靜脈滴注20%甘露醇250～500 ml后，急診行顱腦CT檢查，發(fā)現(xiàn)高血壓小腦半球出血10例(包括破入腦室3例)，蚓部出血3例(破入腦室1例)，出血量平均30 (25～45)ml；第四腦室均不同程度受壓，環(huán)池顯示不清或消失，部分患者出現(xiàn)不同程度急性梗阻性腦積水。

1.3 手術(shù)方法

本組病例出現(xiàn)呼吸驟停后，急診行人工輔助呼吸，迅速術(shù)前準(zhǔn)備，從急診搶救室至手術(shù)室途中行人工氣囊輔助呼吸，簡(jiǎn)易心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，盡可能縮短呼吸驟停至后顱窩減壓時(shí)間。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，采用以下方法：首先在血腫中心枕部體表投影處鉆孔，電凝硬膜后切一小口，腦穿針穿刺血腫腔，抽出部分陳舊血，后顱窩腦壓下降后，再擴(kuò)大骨窗，行后顱窩減壓、枕大孔開(kāi)放、血腫清除術(shù)；有腦積水的病人3例，則先行側(cè)腦室外引流術(shù)后，再進(jìn)行上述手術(shù)操作。所以患者均行人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合肌肉各層及皮膚。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持呼吸循環(huán)等重要臟器功能，常規(guī)予氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，控制低氧血癥，待呼吸恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)后，逐漸脫機(jī)。給予尼莫地平、激素、依達(dá)拉奉、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等防治腦水腫、加強(qiáng)腦保護(hù)藥物，糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防控制肺部感染、心衰、泌尿系感染、腎衰、切口感染等常見(jiàn)并發(fā)癥，及早行高壓氧等康復(fù)治療。另外后顱窩手術(shù)易發(fā)生頸枕部皮下積液，本組術(shù)后1例發(fā)生頸枕部積液，行積液腔聯(lián)合腰大池置管雙向引流[1]，局部加壓包扎，1周左右痊愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用卡方檢驗(yàn)確切概率法將各組變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P值小于或等于0.05認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病人隨訪1年，按格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分(GOS評(píng)分)?；謴?fù)良好(5分)：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾(4分)：殘疾但可獨(dú)立生活， 能在保護(hù)下工作； 重度殘疾 (3分)： 清醒、 殘疾， 日常生活需要照料；植物生存(2分)：僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi))；死亡(1分)。結(jié)果如下：?jiǎn)渭冃泻箫B窩減壓、枕大孔開(kāi)放、血腫清除術(shù)10例(包括小腦半球出血破入腦室1例)中， 恢復(fù)良好2例， 輕度殘疾2例， 重度殘疾1例， 死亡5例。因急性梗阻性腦積水而行聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)3例(包括小腦半球出血破入腦室2例，蚓部出血破入腦室1例)，輕度殘疾1例，死亡2例。

根據(jù)年齡、血腫量、是否梗阻性腦積水、發(fā)病至呼吸驟停時(shí)間、呼吸驟停至手術(shù)時(shí)間將所有手術(shù)患者分組統(tǒng)計(jì)(見(jiàn)表1)，各組分界點(diǎn)為平均值，將GOS分級(jí)中的恢復(fù)良好、輕度殘疾歸為有效，把重度殘疾、植物生存、死亡歸為無(wú)效。手術(shù)總有效率38.5%(5/13)。表 1 提示年齡、血腫量、發(fā)病至呼吸驟停時(shí)間、呼吸驟停至手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否有梗阻性腦積水無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同因素對(duì)手術(shù)效果的影響

3 討 論

高血壓小腦出血病情惡化迅速，最初的表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，眩暈，惡心、嘔吐，頭痛等小腦功能損害癥狀，隨著出血量繼續(xù)增大使腦干受壓，錐體束受壓出現(xiàn)肢體癱瘓；出現(xiàn)意識(shí)障礙等腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)損害癥狀；腦脊液循環(huán)通路受阻出現(xiàn)急性梗阻性腦積水；呼吸中樞受壓出現(xiàn)呼吸功能抑制如呼吸驟停，甚至出現(xiàn)枕骨大孔疝、不可逆的腦干梗死[2]，一旦出現(xiàn)，可用于搶救的時(shí)間短，死亡率較高。

Morioka等[2]通過(guò)回顧性分析自發(fā)性小腦出血的治療方案，得出了“接受手術(shù)治療的患者較保守治療有更好的結(jié)果”的結(jié)論。然而，Koziarski等[3]卻認(rèn)為小腦血腫在許多情況下，不再需要手術(shù)治療。吳啟東等[4]救治了小腦出血致呼吸驟?；颊?例，得到了恢復(fù)良好1例，輕度殘疾1例，重度殘疾1例，死亡2例的結(jié)果。

小腦出血易壓迫腦干致迅速昏迷，呼吸驟停，危及生命且病情急驟[5]。是否選擇手術(shù)治療目前沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，筆者等認(rèn)為不能一概而論，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人具體情況，綜合考慮，分別處理。本組13例高血壓小腦出血致呼吸驟?；颊呔⒓葱虚_(kāi)顱血腫清除，后顱窩減壓，枕骨大孔開(kāi)放術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)等積極治療，總有效率38.5%，雖然治療成績(jī)不太理想，但仍有一定的治療價(jià)值。根據(jù)本組資料結(jié)合文獻(xiàn)，認(rèn)為血壓在未用升壓藥情況下，不低于90/60 mmHg，心率波動(dòng)于65～130次/min且穩(wěn)定的前提下，符合以下4個(gè)條件應(yīng)積極考慮手術(shù)治療：①年齡在60歲以下；②血腫量在30 ml以下；③發(fā)病至呼吸驟停時(shí)間不小于3.5 h；④呼吸驟停至手術(shù)小于1 h。反之，手術(shù)意義不大。但如果家屬積極要求手術(shù)，向家屬充分交代預(yù)后差，家屬仍要求手術(shù)者，手術(shù)作為一種搶救的手段，也可以予以考慮。本組治療成功1例，男性，60歲，小腦半球出血，出血量約35 ml，呼吸驟停至手術(shù)時(shí)間約70 min，術(shù)后給予呼吸支持，及早行康復(fù)治療，患者恢復(fù)良好。當(dāng)然，合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病及血壓不穩(wěn)定者，筆者認(rèn)為手術(shù)意義不大。另外，表1顯示：是否有梗阻性腦積水無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮這可能與術(shù)式選擇合理、及時(shí)解決了腦積水有關(guān)，腦室外引流可直接解除腦脊液循環(huán)障礙，為有效實(shí)施手術(shù)贏得寶貴時(shí)間[6]，由此可見(jiàn)存在梗阻性腦積水時(shí)，通過(guò)血腫清除或聯(lián)合行側(cè)腦室外引流術(shù)解除腦積水，是必須的。

筆者等在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高血壓小腦出血致呼吸驟停的患者，針對(duì)每個(gè)病人的具體情況，預(yù)后有很大差異。其中通過(guò)醫(yī)療干預(yù)能明顯改善預(yù)后的最重要因素是呼吸驟停至通過(guò)手術(shù)使腦干壓迫解除的時(shí)間和控制顱內(nèi)壓至理想范圍所需要的時(shí)間。對(duì)于高血壓小腦出血致呼吸驟停患者，應(yīng)迅速氣管插管，保持氣道通暢，維持較高水平的血氧濃度，快速完成備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前準(zhǔn)備期間，應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，減輕腦干受壓，有效降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)贏得時(shí)間，術(shù)中徹底清除血腫，充分后顱窩減壓，開(kāi)放枕大孔，確切止血，放置硬膜下引流管；存在梗阻性腦積水時(shí)，應(yīng)聯(lián)合行側(cè)腦室外引流術(shù)，筆者等通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為：腦室外引流管或硬膜下引流管放置時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)，一般至少5～7 d，引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，待度過(guò)腦水腫高峰期后拔管，減輕顱內(nèi)高壓對(duì)腦及腦干帶來(lái)的繼發(fā)性損傷。術(shù)后的治療應(yīng)圍繞改善繼發(fā)性腦干缺血缺氧損害進(jìn)行，防止腦干的缺血再灌注損傷[7]，腦干對(duì)缺血、缺氧的耐受性高，只要手術(shù)及時(shí)，術(shù)后處理得當(dāng)，一般預(yù)后尚可[8]。早期給予依達(dá)拉奉清除自由基，通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而抑制腦細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，通過(guò)抑制梗塞周圍局部腦血流量減少，阻止腦及腦干的水腫和腦梗死的發(fā)生，緩解其伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)神經(jīng)元死亡。術(shù)后立即予以氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管切開(kāi)后降低了氣道阻力，減少了通氣死腔60%～70%[8]，明顯改善腦氧供，避免缺氧加重腦水腫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。患者生命體征平穩(wěn)，呼吸恢復(fù)后，待顱內(nèi)情況允許，及早行高壓氧等康復(fù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳春明, 楊光宇, 盧軍， 等. 后顱窩術(shù)后頸枕部積液11例治療體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(5)：308-309.

[2] Morioka J, Fujii M, Kato S, et al. Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage has greater remedial value thanconservative therapy[J]. Surg Neurol, 2006,65(1):67-72.

[3] Koziarski A, Frankiewicz E. Medical and surgical treatment of intracerebellar haematomas[J]. Acta Neurochir (Wien)， 1991，110(1-2):24-28.

[4] 吳啟東, 王海洋, 丁峰. 小腦出血致呼吸驟停救治5例[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(7):400-401.

[5] 姚志遠(yuǎn). 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除治療小腦出血36例[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2010，30(2)：43-44.

[6] 車萬(wàn)山, 董濤, 李凱, 等. 手術(shù)治療重型腦室鑄型血腫療效評(píng)估[J]． 中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(5):734-736.

[7] 趙冬冬, 趙文京, 黃光富， 等. 高血壓小腦出血的外科治療[J]. 華西醫(yī)學(xué),2005，20(2):210-211.

[8] Raison JS, Bourbotte G, Baum TP, et al. Primary brain stem hemorrhage: retrospective study of 25 cases[J]. Rev Neurol (Paris), 2008,164(3):225-232.