胸部創(chuàng)傷患者手術救治效果的影響因素研究

顧劍峰，蔣治平

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院胸外科， 常熟 215500)

近年來，臨床上關于膿胸、進行性血胸、積留血胸等胸部創(chuàng)傷性疾病的案例報道逐漸增加， 該類患者并發(fā)癥較多， 預后狀況不佳， 尤其是嚴重胸部創(chuàng)傷患者行手術救治后， 仍具有較高的死亡率[1，2]。因此探討分析該類患者手術救治后發(fā)生死亡的相關影響因素， 對降低術后病死率具有十分重要的臨床意義。江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院2010年1月至2013年4月期間收治250例胸部創(chuàng)傷患者，現將其可能影響手術救治療效的相關因素進行分析，旨在為臨床治療與預防提供參考依據，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院2010年1月至2013年4月期間收治的胸腔創(chuàng)傷患者共250例，納入標準：①簡明損傷定級標準[3](abbreviated injury scale, AIS)評分≥3分；②傷后72 h內手術救治。排除標準：①患者入院時已死亡； ②爆炸傷合并傷后溺水、 吸入有毒氣體； ③有慢性腎功能、肝功能以及心血管病史以及慢性肺部疾病史；④傷前原有肺部感染未治愈；⑤合并氧中毒、藥物中毒等患者。

1.2 研究方法

由專職的人員對250例患者的治療結局等資料進行收集與記錄，納入可能影響該類患者手術救治后死亡的因素，包括：年齡、性別、致病原因、是否多發(fā)傷以及是否發(fā)生血氣胸、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、肺部感染、嚴重腦外傷、腹腔臟器損傷、心包積液等并發(fā)癥狀，并對格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)評分及創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)評分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料對比采用χ2檢驗法進行單因素方差分析法，并以P<0.05的因素納入多因素Logistic回歸模型進行分析，均以檢驗結果P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影響手術救治療效的單因素分析

手術救治后，共20例死亡(8%)，經單因素分析后，不同的年齡、多發(fā)傷、合并失血性休克、MODS、ARDS、肺部感染、嚴重腦外傷、腹腔臟器損傷、心包填塞、肺部感染等并發(fā)癥狀以及ISS評分、GCS評分等患者的存活率和死亡率進行對比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 影響手術救治療效的多因素分析

多因素分析后，年齡>60歲、GCS評分<12、失血性休克、肺部感染、腹腔臟器損傷、MODS等是胸部創(chuàng)傷患者手術救治后發(fā)生死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響手術救治療效的單因素分析

表2 影響手術救治死亡的多因素分析

3 討 論

隨著人們生活方式的日益多樣化，臨床上胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率亦隨之逐漸增加，病情嚴重者經手術治療后，仍有較高的死亡率[4]，由于納入研究的病例數不同或診斷標準存在差異性，在不同研究中的病死率的報道結果并不一致，本研究對250例患者進行手術救治后，共20例死亡，死亡率為8%，與相關文獻報道結果[5]相近，這說明胸部創(chuàng)傷患者手術救治后仍存在較高的死亡風險，只有對患者進行及時的診斷，提出正確的診斷意見，并不斷加強對影響術后死亡因素的研究，才能為患者提供可靠、安全的臨床治療方案。

已經有研究證實，發(fā)生嚴重的胸部創(chuàng)傷時，患者體內的炎癥細胞在趨化因子的不斷作用下，于肺泡毛細血管內皮等部位發(fā)生聚集或粘附，進而引起炎性介質、氧自由基等物質的大量釋放[6]，最終導致患者的免疫功能受損，肺部感染與胸腔感染的風險上升。在本研究對影響手術救治死亡的單因素分析后發(fā)現，術后發(fā)生肺部感染的患者死亡率為25%(10/40)，顯著高于術后未發(fā)生肺部感染的患者，5.26%(10/190)，且經多因素分析后，肺部感染亦是胸部創(chuàng)傷患者手術救治后發(fā)生死亡的獨立危險因素，因此在對胸部創(chuàng)傷患者進行手術救治時，應加強肺部感染的預防重視力度，對已經發(fā)生肺部感染的患者，應及時給予相應的治療處理，以降低術后死亡率。

而全身炎癥反應系統(tǒng)一旦啟動，則全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性肺損傷、ARDS、MODS等一系列并發(fā)癥狀將隨之發(fā)生[7]，雖然本研究多因素分析結果顯示ARDS并不是患者手術救治后發(fā)生死亡的獨立危險因素，但仍應重視ARDS對該類患者術后發(fā)生死亡的作用。此外，在本研究中無論是單因素分析還是多因素分析，失血性休克均是胸部創(chuàng)傷患者手術救治后發(fā)生死亡的影響因素，有研究指出[8]，胸部創(chuàng)傷患者發(fā)生休克時，微循環(huán)系統(tǒng)出現異常，組織低灌流和細胞缺氧，進而引起患者的重要器官和細胞功能發(fā)生紊亂，最終導致彌散性血管內凝血、重要器官功能衰竭甚至MODS等的發(fā)生，這對患者的生命安全均會造成嚴重的威脅，因此失血性休克對胸部創(chuàng)傷患者手術救治后死亡率的影響十分顯著，應引起臨床的重視。

老年患者往往合并有多種慢性疾病，再加上身體機能水平的下降，導致對創(chuàng)傷及手術的耐受能力降低，進而容易引起肺活量降低，導致氣體彌散功能出現障礙、急性呼吸衰竭發(fā)生率上升，對患者的預后狀況十分不利[9，10]，本研究經單因素篩選及多因素分析后，年齡>60歲是顯著影響該類患者術后病死率的因素，這與劉云等[11]的報道結果相符，因此在對胸部創(chuàng)傷患者進行手術治療前，應認真評估患者對手術耐受能力。此外，與大多數研究報道結果相似，反映患者昏迷程度、傷情等的GCS評分亦是該類患者術后死亡的影響因素，可作為評估該類患者治療后病情是否好轉的指標之一。

影響胸部創(chuàng)傷患者手術救治后死亡的因素具有一定的復雜性，應綜合考慮各因素，重視年齡、昏迷程度及嚴重并發(fā)癥術后死亡率的影響，有針對性地制定治療方案，才能保證患者生命安全。

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