X-tube肌間隙入路腰椎減壓內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎管狹窄的臨床應(yīng)用

曾騰輝，楊欣建，顧洪生，陳揚，余錚，田長慶

(深圳市第二人民醫(yī)院脊柱外科, 深圳 518035)

隨著人口老齡化比例的逐漸提高，腰椎退變性疾病如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，越來越成為骨科臨床常見疾病。保守治療無效時，常需進行手術(shù)治療。傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)，因其對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞及對椎旁軟組織的長時間剝離牽拉，常導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性的腰背痛，使得這部分患者手術(shù)獲益減少[1]。從PLIF到經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)，微創(chuàng)逐漸成為腰椎退變性疾病手術(shù)治療的潮流。在累積了開放性手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我院開展了擴張通道管系統(tǒng)(X-tube)輔助下微創(chuàng)腰椎減壓融合術(shù)， 并從2010年起開始探索肌間隙入路對進一步減少X-tube手術(shù)損傷，提高治療效果的可行性?，F(xiàn)結(jié)合隨訪時間不少于1年的32例患者的治療效果，進一步探討X-tube下肌間隙入路腰椎減壓內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎管狹窄的可行性及療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年3月～2011年10月我科收治腰椎管狹窄患者32例，男19例，女13例；平均年齡56(38～72)歲。臨床癥狀與體征：患者均有不同程度的腰痛和間歇性跛行；步行后伴單側(cè)下肢放射痛27例，雙側(cè)下肢放射痛5例；4例患者出現(xiàn)小便失禁，1例伴有大便失禁；伴有雙側(cè)下肢無力5例，下肢感覺減退25例；直腿抬高試驗：單側(cè)陽性9例，雙側(cè)陽性2例。所有患者均行X線片、CT及MRI檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為腰椎管狹窄癥 (圖1)，其中L4/518例，L5/S114例。合并腰椎不穩(wěn)6例， 椎間盤突出5例。本組病程平均22個月(8個月～7年)，術(shù)前均有保守治療史。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。“C”型臂X光機透射正位確定腰椎病變節(jié)段，標(biāo)出雙側(cè)上下椎弓根體表投影，將上下椎弓根體表位置連線，大約在脊柱中線旁約2 cm處，作為手術(shù)切口線，沿切口線作長約3 cm切口，縱行切開皮膚、皮下和腰背筋膜，尋找肌間隙，在最長肌與多裂肌之間的肌間隙插入X-tube定位針，透視確定定位針位置方向，沿定位針逐級置入擴張?zhí)坠?，選擇合適深度的工作套管置入手術(shù)區(qū)，將工作通道與自由臂連接固定，撐開通道。鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。椎弓根進針點錐開骨皮質(zhì)，常規(guī)插入定位導(dǎo)針，透視確定位于椎弓根內(nèi)。在患者術(shù)前下肢癥狀側(cè)做減壓，減壓前靜推甲強龍500 mg減少神經(jīng)再灌注損傷，如術(shù)前有雙側(cè)下肢癥狀則選擇雙側(cè)減壓，減壓要徹底，達(dá)到側(cè)隱窩和神經(jīng)根管通暢，一般需要摘除突出的椎間盤，恢復(fù)椎管的矢狀徑，使受壓的硬膜囊復(fù)張；如為單側(cè)癥狀，在癥狀側(cè)減壓后，對側(cè)通過X-tube進行肌間隙入路單純置釘。減壓前分離相關(guān)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至肌肉止點，向內(nèi)后方牽開肌肉，槍鉗咬除骨質(zhì)進行開窗，減壓完成后，探查神經(jīng)根松弛度和椎管通暢情況。融合采用小關(guān)節(jié)間植骨融合。完成減壓和植骨融合后，最后攻入椎弓根釘，透視確保螺釘位置滿意，安裝預(yù)彎的縱接桿，并通過椎弓根釘實行撐開、加壓或者提拉復(fù)位。再次透視確定椎體復(fù)位滿意后，探查神經(jīng)根松弛度，如果神經(jīng)根太緊，調(diào)整椎體撐開程度，關(guān)閉切口，減壓側(cè)放置引流管(圖2，3)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，密切觀察引流是否通暢，防止出現(xiàn)傷口內(nèi)積血與感染。術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后第2 d復(fù)查腰椎X線片、血常規(guī)、血生化、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、血沉等指標(biāo)。所有患者均在術(shù)后第2 d腰圍保護下離床活動，但仍以臥床為主。術(shù)后1周內(nèi)出院，2周后門診拆線。術(shù)后3個月內(nèi)佩戴腰圍，限制過度活動和劇烈運動。術(shù)后1、3、6、12個月內(nèi)定期攝片復(fù)查，1年后每半年復(fù)查1次。

1.4 評價方法

術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪時應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[2]及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)評價臨床療效；行影像學(xué)檢查復(fù)查融合情況并測量椎間隙高度。融合判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：①動力位X線片證實椎體間無相對運動；②正側(cè)位X線片示植入物周圍無透光帶存在；③X線片或CT示植骨融合區(qū)域有骨組織生長；④患者日常活動時腰部無不適主訴。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

本組手術(shù)平均時間60(55～70)min；手術(shù)切口長度平均3.5(3～5) cm；術(shù)中出血量平均30(20～50)ml；平均住院時間6.5(6～7)d。術(shù)中無硬脊膜損傷發(fā)生。術(shù)后患者CRP均稍有不同程度的升高，術(shù)后第1 d 為15～34 mg/L，1周內(nèi)逐漸恢復(fù)。術(shù)后血常規(guī)、血生化指標(biāo)無明顯異常改變?；颊唛g歇性跛行和下肢放射痛消失，大小便失禁者功能恢復(fù)正常； 5例肌力下降者在術(shù)后1年復(fù)查時均得以恢復(fù)， 10例下肢仍有麻木感和皮膚感覺減退。

本組所有患者均獲得隨訪，平均時間21.6(12～31)個月。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無術(shù)后感染發(fā)生。術(shù)后1個月2例患者有腰背部酸痛，予對癥治療后再次隨訪時癥狀消失。術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪ODI、VAS評分及椎間隙高度見表1，術(shù)后1個月和末次隨訪ODI、VAS及椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時ODI、VAS評分較術(shù)后近期(1個月)改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而術(shù)后不同時期隨訪椎間隙高度比較無統(tǒng)計差異(P>0.05)。術(shù)后6個月、1年影像學(xué)檢查示植骨均獲得融合，無內(nèi)固定斷裂、移位與脫出(圖4，5)。

表1 術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪時患者ODI、VAS評分及椎間隙高度

注：*，與術(shù)前比較P<0.01；△，與術(shù)后1個月比較P<0.01

a. 術(shù)前MRI b. 術(shù)前CT

a. 肌間隙入路

b. X-tube下椎弓根內(nèi)固定

a. 術(shù)前定位切口線 b. 手術(shù)切口 c. X-tube下放置釘?shù)缹?dǎo)針

d. X-tube下置釘內(nèi)固定 e. X-tube下內(nèi)固定直視圖 f. 術(shù)后切口

圖3 手術(shù)過程

a. CT示L5螺釘位置良好，椎管通暢

b. CT示S1螺釘位置良好

圖5 術(shù)后復(fù)查正側(cè)位X片示螺釘位置良好

3 討 論

腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的臨床疾病之一，其主要因為腰椎管或神經(jīng)根管狹窄引起神經(jīng)受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。典型的臨床特點是神經(jīng)性間隙性跛行、臀部、大腿、小腿的無力與不適，行走或過伸時癥狀加重。鞍區(qū)感覺異常和大小便功能失常是其又一臨床特點。腰椎管狹窄最常發(fā)生于L4～5節(jié)段，其次為L5～S1節(jié)段，幾乎所有的腰椎管狹窄都伴有椎間盤退行性改變[4]。椎旁組織對維持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有重要意義，研究表明，傳統(tǒng)開放手術(shù)后反映肌肉受損情況的肌酸激酶和醛縮酸激酶水平明顯高于微創(chuàng)手術(shù)[5]，提示傳統(tǒng)開放手術(shù)對椎旁軟組織的破壞較大，這使得脊柱的穩(wěn)定性更依賴于內(nèi)固定物，并可能遺留術(shù)后腰背部疼痛癥狀，在骨質(zhì)疏松的病人則會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢甚至內(nèi)固定失敗。本組患者術(shù)后第2 d在腰圍保護下離床活動，隨訪過程中無一例內(nèi)固定失敗，所有患者術(shù)后均獲得融合。本組結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)減少了對脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，使得患者術(shù)后能更早地恢復(fù)正常活動。

X-tube輔助下的微創(chuàng)手術(shù)，可減少對椎旁軟組織的損傷。而本組應(yīng)用X-tube技術(shù)時選擇肌間隙入路，進一步減少了對椎旁軟組織的破壞，保留了椎旁軟組織的生理功能。文獻報道，X-tube肌間隙手術(shù)入路，術(shù)中椎旁肌肉逐漸被推開，其纖維排列順序不發(fā)生明顯改變，使得術(shù)后肌纖維之間不會產(chǎn)生明顯的疤痕組織，降低了術(shù)后頑固性腰背痛的發(fā)生率[6]。本組僅有2例患者術(shù)后1個月隨訪時有腰背部酸痛，對癥治療后癥狀消失，可能與術(shù)中竇椎神經(jīng)牽拉刺激有關(guān)。而本組的隨訪結(jié)果則進一步表明，X-tube下肌間隙入路，具有切口小、組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后頑固性腰背痛發(fā)生率低等優(yōu)點，其治療腰椎管狹窄可取得滿意的臨床療效，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)入路。文獻認(rèn)為，X-tube微創(chuàng)技術(shù)因其暴露手術(shù)區(qū)域有限，一般僅適用于單節(jié)段病變，而不適于嚴(yán)重椎管狹窄伴不穩(wěn)，合并Ⅱ度以上腰椎滑脫以及既往有相應(yīng)節(jié)段手術(shù)史者[6]。對于不適用于X-tube手術(shù)者，本組的體會是不要一味追求微創(chuàng)而忽視患者手術(shù)的療效與獲益。

X-tube下手術(shù)并發(fā)癥尚無更多的臨床報道，可能與其起步較晚，病例累積不足有關(guān)[7]。硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷是術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。應(yīng)用X-tube系統(tǒng)進行手術(shù)，因其手術(shù)視野有限，對于初學(xué)者來說其學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，要求初學(xué)者具有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗、熟悉解剖結(jié)構(gòu)，并且在術(shù)前進行嚴(yán)格培訓(xùn)。而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為在于術(shù)前的準(zhǔn)確定位，術(shù)者的經(jīng)驗，技術(shù)操作，對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉以及手術(shù)團隊的良好配合。

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