原發(fā)性肝臟非霍奇金淋巴瘤1例報告暨文獻復習

秦艷，毛先海 ，吳金術， 蔣波 ，成偉

(1.南華大學，湖南衡陽 421001； 2．湖南省人民醫(yī)院肝膽醫(yī)院，長沙 410005)

原發(fā)性肝臟非霍奇金淋巴瘤(primary hepatic non-Hodgkin lymphoma)是指淋巴瘤局限在肝臟，而脾臟、淋巴結、骨髓或全身其他淋巴組織無淋巴瘤累及證據(jù)。該病的發(fā)生極為罕見，不到結外淋巴瘤的1%[1]。因其發(fā)生率低，臨床表現(xiàn)、輔助檢查無特異性表現(xiàn)，因此診斷困難，誤診率低。2013年8月湖南省人民醫(yī)院肝膽外科收治1例原發(fā)性肝臟非霍奇金淋巴瘤病例，結合相關文獻復習報告如下。

1 病例資料

患者男性，73歲，2013年8月28日因十余天內(nèi)體重減輕5 kg，于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變1 d入住我科。患者無特殊不適， 無皮膚鞏膜黃染， 無發(fā)熱、 盜汗， 既往無乙肝、 丙肝病史。當?shù)蒯t(yī)院CT提示右肝后葉占位性病變， 大小約10 cm×10 cm。

體查：全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。無肝掌、蜘蛛痣、皮下出血點。心肺聽診未見異常。腹平坦，軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音無異常。

實驗室檢查：入院次日血常規(guī)檢查WBC 11.58×109/L，N% 82.1%，L% 10.6%，RBC 4.20×1012/L，HGB 127 g/L；大小便常規(guī)正常；生化檢查顯示肌酐110 μmol/L，LDH 433.13 U/L，余肝腎功能項目無明顯異常； 抗HIV、 HCV均無異常， 梅毒抗體陽性， 確診實驗TPPA及TRUST均為陰性； AFP、 CEA、 CA199均正常； 乙肝三對無異常。 我院未再復查CT。B超示右肝后葉內(nèi)不規(guī)則稍低回聲，大小約105 mm×105 mm；脾內(nèi)強光斑，考慮鈣化斑；左腎結石，右腎囊腫；未見腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結腫大征象。第3 d復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.43×109/L，N% 73.3%，L% 15.2%，RBC 3.96×1012/L，HGB 119 g/L。

結合患者體重減輕表現(xiàn)、影像學資料提示，術前診斷主要考慮原發(fā)性肝癌。2013年9月3日，患者在全麻下施行右肝后葉+Ⅸ段切除術，術中見無瘤肝臟質地好，無肝硬化表現(xiàn)。術后病檢結果(圖1)示：非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源，瘤細胞中等大小，考慮粘膜相關B細胞淋巴瘤(腫物約14 cm×11 cm×9 cm)，切緣凈。免疫組化示：Hepa-1肝細胞(+)、CK7膽管(+)、CD34血管(+)、Ki67(+10%)、LCA(+)、Vim(+)、CD20彌漫(+)、PAX-5(-)、CD3(-)、CD45R0散在(+)、Bcl-2(-)、CyclinD1(-)、CD56(-)、CD30(+)。術后患者恢復順利，8 d后拆線；轉我院血液內(nèi)科行一療程R-CHOP方案化療后出院。

圖1 術后病理切片示非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源(HE×10)

2 討 論

原發(fā)性肝淋巴瘤(primary hepatic lympoma, PHL)是指局限于肝臟的淋巴瘤，通常未見有其他淋巴結構累及。PHL可見于任何年齡，大部分是中年男性，而本例為老年男性患者。國內(nèi)外可見較多散在類似病例報道， 如Zentar[1]、 Resende[2]等均有報道PHL單發(fā)病例， 國內(nèi)劉哲[3]、 石素勝[4]等曾報道相關散在病例。而大規(guī)模報道見于Lei于1998年所報道90例原發(fā)性肝臟非霍奇金淋巴瘤[5]。目前所見PHL病例均為非霍奇金淋巴瘤， 推測其可能起源于肝巨噬細胞和轉化的淋巴細胞， B細胞來源約占62%～87%[6]， 以彌漫性大B淋巴細胞為主(71%)， 粘膜相關性淋巴樣組織結外邊緣區(qū)B淋巴細胞淋巴瘤約占10%[7]。本例患者術后病檢結果為粘膜相關B細胞淋巴瘤，其在PHL中發(fā)病率約為10%，較為罕見，因而其術前診斷更為困難。

PHL多見于合并HBV、HCV感染患者，也可見于合并其他原因所致免疫功能缺陷患者。相關文獻中，大部分PHL患者合并HBV、HCV感染，其發(fā)病可能與慢性肝炎，尤其是HCV有一定相關性。Sekiguchi等報道年輕男性患者于急性乙型肝炎發(fā)病后7月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)淋巴瘤的病例[8]。但目前無確切報道或相關研究證實明確慢性肝炎為PHL發(fā)病因素之一，且對預后無影響[9]。本例患者無HBV及HCV感染病史，梅毒抗體陽性，而確診試驗提示為陰性。

PHL較為罕見，臨床表現(xiàn)及輔助檢查無特異性，因此診斷困難，目前無特異性高的診查手段，需活檢或術后病理檢查方發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診。本例患者術前輔助檢查未見特異性表現(xiàn)，病史不典型，入院診斷考慮原發(fā)性肝癌可能性大，術后病理檢查提示為非霍奇金淋巴瘤，提示術前考慮有誤。PHL多無特異性癥狀，常見癥狀可表現(xiàn)為腫塊增大所致肝區(qū)脹痛、惡心等消化道癥狀，部分患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、體重減輕等淋巴瘤全身癥狀，但對診斷提示意義不大。報道提示大部分病例均有血清乳酸脫氫酶(serum lactate dehydrogenase, LDH)增高表現(xiàn)，而LDH升高則可能提示預后不良[9]，且LDH可作為診斷及判斷療效的參考指標[10]。部分病例可表現(xiàn)為肝功能損害，如Haider[11]等報道PHL可表現(xiàn)為爆發(fā)性肝損害。而AFP、CA199等對肝細胞性肝癌及膽管細胞性肝癌有提示作用的腫瘤標志物在PHL中可無異常。從影像學表現(xiàn)上，增強CT可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)占位性病變，但易與原發(fā)性肝細胞性肝癌混淆。劉方穎等認為[10]，CT增強掃描動脈期、門靜脈期病灶無明顯強化，實質期周邊或病灶內(nèi)分隔狀輕度強化是應高度懷疑PHL的指征之一。Maher 等根據(jù)總結PHL影像學表現(xiàn)認為，PHL可為低密度灶，7例CT檢查中僅2例表現(xiàn)為腫塊邊緣強化[12]。DSA作為診斷肝癌的檢測手段之一，同樣為可作為PHL檢測手段。原發(fā)性肝癌行DSA造影絕大部分表現(xiàn)為包繞腫瘤征象，即所謂“掌中握球”現(xiàn)象，且大部分腫瘤供血血管明顯增粗、擴張和扭曲，且有碘油沉積表現(xiàn)[13]。若造影過程中腫瘤供血動脈纖細、肝動脈受壓、明顯移位、未見“抱球征”及明顯增粗的腫瘤血管，同時“漂入”少量碘油未見沉積的病例則需高度警惕PHL[10]。此外，B超、MRI等同樣可作為鑒別手段之一，但同樣無特異性較高的表現(xiàn)。本例患者B超表現(xiàn)為肝內(nèi)不均勻腫塊，對診斷提示意義不大。

目前，PHL的治療包括放化療及手術治療等綜合治療手段，需結合患者具體情況決定個性化治療方案。手術治療既是確診手段，也是較為有效的治療手段，若患者一般情況較好，而腫瘤為單發(fā)或肝功能可耐受，則可考慮手術治療。Scoazec等[14]認為，沒有共存疾病的患者的肝原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤進展緩慢，因而可能被成功地采用手術治療，與此相反，淋巴瘤患者發(fā)生共存疾病，特別是如艾滋病的并發(fā)癥，則預后更差且療效更差。王魯?shù)日J為[15]對于合適的病例，手術切除可能是PHL患者獲得長期生存的主要手段。非霍奇金淋巴瘤作為一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，化療是一種重要的全身治療手段，而CHOP方案為標準治療方案。針對PHL的化療方案報道較少，本例患者免疫組化提示CD20(+)，可加用利妥昔單抗，具體療效不確切，但少量報道提示療效較為理想，而且PHL預后較原發(fā)性肝癌好[6]。本例患者術后行一周期R-CHOP方案化療后出院，需繼續(xù)隨訪觀察預后及生存期。

3 總 結

總之，原發(fā)性肝臟非霍奇金淋巴瘤作為一種罕見疾病，其臨床表現(xiàn)、輔助檢查均無特異性，容易誤診為肝臟原發(fā)性腫瘤或轉移性腫瘤，確診需病理檢查。治療上需根據(jù)患者具體情況決定具體治療方案，預后較其他肝臟惡性腫瘤佳。對該疾病而言，目前應加強認識，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善預后。

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