結(jié)直腸息肉1 297例臨床內(nèi)鏡及病理特點(diǎn)分析

邱昌偉，衡南樺，沙素瓊，陳俊，祁祖慧，譚思，張一江

(四川省都江堰市人民醫(yī)院消化科， 都江堰 611830)

大約80%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來，為研究結(jié)直腸腺瘤的性狀及其與結(jié)直腸癌之間的關(guān)系，現(xiàn)回顧性統(tǒng)計(jì)分析2003年4月～2011年12月期間在我院住院和門診行結(jié)腸鏡檢查和治療患者1 297例的臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和病理檢查結(jié)果，分析息肉的分布、形態(tài)、大小、性質(zhì)、不典型增生和惡變情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1 297例結(jié)直腸息肉，男性768例(59.2%)，女性529例(40.8%)，男女之比約為1.45∶1，年齡7～93歲，平均年齡(56.39±13.57)歲。30歲以下47例(3.62%)，所占比例最低；31～40歲137例(10.56%)；41～50歲222例 (17.12%)； 51～60歲344例(26.52%)；61～70歲368例(28.37%)，該年齡段所占比例最高；71歲及以上179例(13.8%)。 絕大多數(shù)有臨床癥狀：腹部不適、腹痛、大便習(xí)慣改變(腹瀉、便秘)、大便出血，無癥狀體檢者很少。本組以腹部不適伴大便習(xí)慣改變?yōu)橹鳎浯螢楦雇春痛蟊愠鲅?/p>

1.2 研究方法

1 297例患者中共發(fā)現(xiàn)2 167枚息肉，但在實(shí)際工作中難于對(duì)多發(fā)性息肉的每一枚息肉都取活檢，尤其是對(duì)息肉較多、位置較深、體積較大者，以及因內(nèi)鏡治療后回收息肉時(shí)難以區(qū)分等原因不能對(duì)全部2 167枚息肉病理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本文采用每個(gè)患者體積最大息肉病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析。息肉大小的測(cè)量為息肉最大徑的測(cè)量值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)應(yīng)用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙遍錄入，并行一致性檢驗(yàn)；采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布，方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合條件的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 息肉分布情況

1 297例患者息肉共2167個(gè)， 平均為 (1.68±1.17)個(gè)， 最少個(gè)數(shù)1個(gè)， 最多個(gè)數(shù)9個(gè)。在性別方面， 男性平均息肉個(gè)數(shù)為 (1.75±1.16)， 女性平均息肉個(gè)數(shù)為 (1.58±1.17)個(gè)， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (t=-2.455，P<0.05)。此外， 息肉分布位置所占比例不同， 直腸所占比例最高為34.79%， 其次為乙狀結(jié)腸31.06%， 回盲部息肉個(gè)數(shù)最少為88個(gè)(4.06%)，但各組間平均息肉個(gè)數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，詳見表1。

2.2 最大息肉相關(guān)情況

在1 297例息肉患者中， 管狀腺瘤所占比例為39.3%(510/1 297)，增生性息肉為30.2%(392/1 297)，炎性息肉為26.6%(345/1 297)，絨毛腺瘤(含混合型)為2.3%(30/1 297)，息肉癌變?yōu)?.0%(13/1 297)，鋸齒狀腺瘤為0.5%(7/1 297)。

2.2.1 不同形態(tài)息肉大小情況

息肉形態(tài)按直徑由小到大分為廣基、亞蒂、有蒂和分葉，1 297例患者的息肉直徑平均為(0.68±0.47)cm。廣基息肉大小為(0.54±0.26) cm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于分葉(1.42±1.12 )cm，詳見表2。

表1 不同位置息肉個(gè)數(shù)

注：各組間平均息肉個(gè)數(shù)比較，F(xiàn)=0.346，P>0.05

表2 不同形態(tài)息肉大小

2.2.2 不同病理類型息肉大小情況

在六種病理類型中，以炎性息肉最小，其最大徑為(0.59±0.49)cm，其次為增生性息肉(0.64±0.41)cm，最大值0.68 cm，兩者均為非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉從小到大依次為管狀腺瘤、 鋸齒狀腺瘤、 腺瘤惡變以及絨毛狀腺瘤(含混合型)，其中最大為絨毛狀腺瘤(1.24±0.78)cm，腫瘤性息肉最小值為0.70 cm，提示非腫瘤性息肉與腫瘤性息肉的臨界點(diǎn)為0.681～0.696 cm，接近0.7 cm。 不同病理類型息肉大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(H=104.74，P<0.01)，詳見表3。

在547例腺瘤中，伴有異型增生的226例息肉大小為(0.76±0.39)cm。其中，輕度非典型增生息肉大小的均數(shù)為(0.72±0.33)cm，中度異型增生(1.29±0.71)cm，重度異型增生(0.75±0.21)cm，異型增生不同程度腺瘤大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(H=13.12，P<0.01)，詳見表4。重度者的息肉大小均值小于中度者，呈現(xiàn)一種不規(guī)律現(xiàn)象。

2.3 不同部位息肉相關(guān)情況

2.3.1 不同部位的息肉形態(tài)

不同部位的息肉形態(tài)均主要以廣基為主，占68.9%，其次為亞蒂占17.3%，所占比例最少的為分葉，僅為2.2%。大腸不同位置息肉形態(tài)中廣基、亞蒂、有蒂和分葉構(gòu)成比相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(H=2.04，P>0.05),詳見表5。

2.3.2 不同位置息肉病理情況

管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和息肉癌變的分布基本一致，以左半結(jié)腸和直腸發(fā)生率高于右半結(jié)腸。然而，大腸不同位置息肉病理分型構(gòu)成有所不同，直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸主要以管狀腺瘤為主，所占比例分別為39.3%、39.1%、44.8%、42.5%，降結(jié)腸以及回盲部增生性息肉所占比例最高，且大腸不同位置病理構(gòu)成具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(H=17.673，P<0.01), 詳見表6。

2.3.3 息肉的形態(tài)與腺瘤性質(zhì)的關(guān)系

息肉的形態(tài)與腺瘤性質(zhì)的關(guān)系，詳見表7，各種形態(tài)息肉與息肉的病理類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

表3 不同病理類型息肉大小

注：各組間比較，H=104.74，P<0.01；絨毛狀腺瘤含混合型

表4 226例不典型增生息肉大小

注：各組間比較，H=13.12，P<0.01

注：各組間比較，H=2.039P=0.844

表6 不同位置息肉病理分型

注：各組間比較，H=17.673，P<0.01

表7 不同形態(tài)最大息肉/腺瘤病理分布

注：各組間非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，H=3.021，P=0.388

總結(jié)各表的結(jié)果，息肉的大小與息肉的形態(tài)(廣基、亞蒂、有蒂和分葉)、性質(zhì)(炎性、增生性、管狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、惡變)和不典型增生的程度成顯著相關(guān)，息肉越大絨毛狀腺瘤越多，不典型增生程度越重，息肉惡變率越高。而結(jié)直腸息肉的形態(tài)與各種病理類型無關(guān)，與在各段大腸中的分布無關(guān)。管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和息肉癌變?cè)诖竽c各段的分布基本一致，左半結(jié)腸和直腸發(fā)生率高于右半結(jié)腸。

3 討 論

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增高。來自上海市疾病預(yù)防與控制中心的數(shù)據(jù)顯示[1]，1984年至2004年上海地區(qū)男性結(jié)直腸癌發(fā)病率已由16/10萬增至23．61/10萬，女性則由14．26/10萬增至20．43/10萬。大約80%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來，及時(shí)內(nèi)鏡下診斷和治療結(jié)直腸腺瘤可以降低76%的結(jié)直腸腺癌的發(fā)生甚至更高[1]。隨著結(jié)腸鏡檢查和治療的普及使得這項(xiàng)使命大有可為。內(nèi)鏡下正確地區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性腺瘤，對(duì)正確的治療有積極的意義。

本組總結(jié)本地區(qū)近九年的內(nèi)鏡臨床和病理數(shù)據(jù)。臨床分析結(jié)直腸息肉的發(fā)生男女比較：男性59.2%，女性40.8%，男女之比約為1.45∶1，男性平均息肉個(gè)數(shù)多于女性。隨著年齡的增加結(jié)直腸息肉的發(fā)生率也逐漸增加，與過去文獻(xiàn)相似[2]。在51～60歲組和61～70歲年齡組的發(fā)生率最高，71歲以后減少，各種類型腺瘤等腫瘤性息肉與伴發(fā)的不典型增生隨年齡的增加而逐年增加。本組的結(jié)果也與眾多的文獻(xiàn)結(jié)果相似[1，2]，提示高危年齡段的結(jié)腸鏡檢查的重要性，提倡50歲以上年齡段者常規(guī)結(jié)腸鏡體檢以提高結(jié)腸息肉的檢出率，與國外指南一致[3]。姜泊[4]提倡40歲以上就診患者均做結(jié)腸鏡以提高大腸息肉和早期癌的檢出率。臨床癥狀本組以腹部不適伴大便習(xí)慣改變?yōu)橹?，其次為腹痛、大便出血，提示上述癥狀屬于高危因素。文獻(xiàn)提示臨床癥狀與是否為結(jié)腸息肉無明顯關(guān)系，無癥狀人群的發(fā)生率不見得低于有癥狀人群[1]，但是缺少大宗的病例對(duì)照研究。

本組息肉分布仍然以左半結(jié)腸為主，直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸達(dá)到74.71%，但是右半結(jié)腸的發(fā)生率也不低，為25.29%，提示全結(jié)腸檢查的重要性。研究表明[5]右半結(jié)腸的息肉呈逐年增加的趨勢(shì)。單純的乙狀結(jié)腸檢查可能發(fā)生嚴(yán)重的遺漏。

本組總結(jié)息肉的大小與息肉的形態(tài)、性質(zhì)和不典型增生的程度呈顯著相關(guān)，息肉越大絨毛狀腺瘤越多，不典型增生程度越重，息肉惡變率越高。其中非腫瘤性息肉與腫瘤性息肉相比大小上有一定的界限值，計(jì)算非腫瘤性息肉與腫瘤性息肉的臨界值為0.681～0.696，接近0.7 cm。得出這個(gè)結(jié)論的國內(nèi)外文獻(xiàn)較少[6，7]。劉紅等[6]通過一組普通窄帶成像內(nèi)鏡和放大窄帶成像內(nèi)鏡與病理的分析研究，繪制增生性息肉組和腺瘤組平均最大徑的受試者工作曲線(ROC曲線)后顯示，0.7 cm是敏感性最高和特異性最佳的工作點(diǎn)[7]。鑒于本研究的統(tǒng)計(jì)例數(shù)較多，更支持該結(jié)論。

分析不同結(jié)直腸腺瘤性息肉大小情況，腫瘤性息肉從小到大依次為管狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤、腺瘤惡變以及絨毛狀腺瘤(含混合型)，與不典型增生的程度和惡變關(guān)系一致，符合“腺瘤-絨毛狀腺瘤-惡變”的經(jīng)典演變規(guī)律。文獻(xiàn)提示腺瘤性息肉越大，惡變率越高。趙穎等[8]研究顯示腺瘤性息肉大小與惡變密切相關(guān)，直徑0.6～1.0 cm惡變率3.8%，1.0～1.9 cm惡變率13.0%，2.0 cm者惡變率27.6%。管狀腺瘤惡變率為12.38%，絨毛狀腺瘤的惡變率則達(dá)29.89%。本組的結(jié)論與文獻(xiàn)的結(jié)論相似，其病理學(xué)實(shí)質(zhì)是息肉越大，絨毛的成分也相應(yīng)增多，絨毛狀腺瘤的絨毛成分在75%以上。

本組重度非典型增生的息肉大小較中度非典型增生的直徑小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈現(xiàn)一種特例的現(xiàn)象，可能的原因是在統(tǒng)計(jì)時(shí)把其中一部分重度非典型增生的息肉統(tǒng)計(jì)為息肉惡變(早期癌)所致。在2000年以后的我國病理學(xué)才逐漸接受上皮內(nèi)瘤變的概念，與我國之前的診斷有明顯的區(qū)別，形成一定的混亂，且即使現(xiàn)在也有所爭(zhēng)論。這也是本組不典型增生未使用上皮內(nèi)瘤變的病理學(xué)診斷的原因。

此外，本組總結(jié)直腸息肉的形態(tài)與各種病理類型無關(guān)，與在各段大腸中的分布無關(guān)。其中需要提到的分葉狀息肉的問題，有較多的文獻(xiàn)認(rèn)為分葉狀息肉與無分葉息肉相比癌變率更高，而本研究的結(jié)論是與分葉狀息肉體積最大有關(guān)，絨毛狀息肉的體積增大一定程度即發(fā)生分葉的形態(tài)學(xué)改變。

普通內(nèi)鏡觀察結(jié)直腸息肉的外觀對(duì)提示病變的性質(zhì)有一定幫助。通常非腺瘤性息肉(包括增生性息肉和炎性息肉)色澤正常，表面光滑。而腺瘤性息肉色澤稍紅，表面具有一定的紋理，可伴有糜爛。絨毛狀腺瘤伴不典型增生者表面粗糙、色澤發(fā)紫，常伴糜爛，活檢質(zhì)地較脆，體積大且伴有質(zhì)地僵硬者多有息肉惡變。研究表明，這些變化與息肉組織病理學(xué)和血管生長(zhǎng)有一定關(guān)系，并形成了近年來色素內(nèi)鏡和模擬染色內(nèi)鏡的發(fā)展。本文提示，大腸息肉臨床內(nèi)鏡及病理特點(diǎn)分析符合經(jīng)典的腺瘤-不典型增生-大腸癌的序貫發(fā)展理論[9]。普通內(nèi)鏡檢查所顯示的結(jié)直腸息肉的大小和形態(tài)，具有提示病變性質(zhì)的粗略判斷，最終的診斷依然依賴病理檢查，即使采用目前已成為內(nèi)鏡熱點(diǎn)的色素內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡(NBI、FICE等)，對(duì)結(jié)直腸息肉的診斷準(zhǔn)確率也只達(dá)到90%左右，共聚焦內(nèi)鏡的臨床價(jià)值還處于初步探索階段。故內(nèi)鏡醫(yī)師最重要的手段和任務(wù)仍然是對(duì)結(jié)直腸息肉常規(guī)活檢送病理檢查，或經(jīng)內(nèi)鏡治療后送息肉的病理檢查來最后完成診斷。

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