腹腔鏡在中低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

呂澤堅(jiān)，張育超，蘇正，來(lái)偉，潘子豪，陳雙

(1.中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科， 廣州 510120； 2.中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科， 廣州 510120)

中低位直腸癌是指位于距齒狀線10 cm以內(nèi)、腹膜反折下的腫瘤，約占直腸癌的70%～75%[1]，發(fā)病率高且患者較年輕[2]。其治療強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主、包括放化療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，旨在根治腫瘤的同時(shí)盡可能保留患者肛門功能和保護(hù)自主神經(jīng)功能。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)一直被視為其經(jīng)典的治療方法。近年來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，臨床上越來(lái)越多地應(yīng)用腹腔鏡治療中低位直腸癌。本文回顧性分析2010年1月～2012年1月中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科收治的接受兩種不同手術(shù)方式的82例中低位直腸癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡在中低位直腸癌手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月采用腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌患者42例，男性23例，女性19例；年齡30～85歲，平均(60.34±13.07)歲；腫瘤分化程度：低分化6例，中分化20例，高分化16例；Dukes分期： A期6例， B期21例， C期12例，D期3例；腫瘤距離肛緣3～10 cm，平均(6.64±1.02)cm。同期行開(kāi)腹手術(shù)治療中低位直腸癌患者40例，男性23例，女性17例；年齡33～82歲，平均(59.33±14.69)；腫瘤分化程度：低分化3例，中分化19例，高分化18例； Dukes分期： A期2例， B期20例， C期14例，D期4例；腫瘤距離肛緣4～10 cm，平均(6.82±1.13)cm。所有病例術(shù)后均由病理結(jié)果證實(shí)為惡性，并按照NCCN 2012年診療指南進(jìn)行TNM分期及按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)制定的“大腸癌診治指南”進(jìn)行Dukes分期。兩組患者一般資料見(jiàn)表1，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者一般資料

1.2 方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備(包括腸道準(zhǔn)備)及術(shù)后治療原則相同；手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉；手術(shù)由同一組醫(yī)生完成；所有手術(shù)均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則和無(wú)瘤原則。

開(kāi)腹組患者按中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)制定的 “大腸癌診治指南” 所制定的手術(shù)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。腹腔鏡組氣腹壓力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臍上10 mm觀察孔置入30°腹腔鏡，左、右臍旁腹直肌外緣及左下腹行5 mm戳孔安置操作器械，右下腹行12 mm戳孔作為主操作孔。按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)的標(biāo)準(zhǔn)，游離并切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈，直視下沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離直腸及其系膜至腫瘤下方至少3 cm(低位直腸腫瘤的骶前分離應(yīng)至尾骨尖部及雙側(cè)肛提肌平面)。對(duì)于保肛患者，在腫瘤下方約3 cm處用腹腔鏡切割閉合器切斷直腸，取下腹部正中切口約5 cm進(jìn)入腹腔，用塑料袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除病變腸段，將圓形吻合器砧座放入近端結(jié)腸并回納腹腔，重新建立氣腹，經(jīng)肛門置入吻合器在腹腔鏡直視下行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合；對(duì)于腹腔鏡會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除患者，按無(wú)菌要求腹腔內(nèi)用線形切割器或體外直接切斷乙狀結(jié)腸，環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口，廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織，切斷肛尾韌帶和肛提肌，向前牽拉肛管，橫行切開(kāi)提肛肌上筋膜，進(jìn)入直腸后骶前間隙，并將已游離、切斷的乙狀結(jié)腸及直腸從骶前拉出，以利直腸前壁的分離，切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除，并在左下腹適當(dāng)位置作永久性腹壁造口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃范圍、腫瘤距下切緣距離、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者實(shí)施中低位直腸癌手術(shù)均獲得成功，無(wú)手術(shù)死亡病例。腹腔鏡組2例由于腫瘤明顯侵犯周圍組織而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，順利完成手術(shù)。腹腔鏡組37例行Dixon術(shù)，5例行Miles術(shù)，共8例行預(yù)防性或永久性造口； 開(kāi)腹組30例行Dixon術(shù)， 8例行Miles術(shù)， 2例行Hartmann術(shù)，共12例行預(yù)防性或永久性造口。腹腔鏡組6例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吻合口瘺2例，切口感染、造口疝、造口旁疝、直腸陰道瘺各1例；開(kāi)腹組10例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吻合口瘺3例，切口感染3例，盆底靜脈出血、造口疝、直腸陰道瘺及下肢深靜脈血栓形成各1例。兩組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫塊距下切緣距離、切除腸管長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)； 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組， 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、 術(shù)后住院時(shí)間等明顯短于開(kāi)腹組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪至今， 腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)3例 (7.14%)， 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例 (4.76%)， 死亡1例 (2.38%)； 開(kāi)腹組局部復(fù)發(fā)3例 (7.50%)， 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例 (5.00%)， 死亡2例(5.00%)。詳見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)手術(shù)指標(biāo)比較

3 討 論

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，超聲刀、Ligasure及各類切割閉合器等新的醫(yī)療器械的出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)獲得了快速的發(fā)展。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到了患者和外科醫(yī)生的認(rèn)可[3]。

本研究中，腹腔鏡組中低位直腸癌手術(shù)時(shí)間平均(173.51±51.07)min，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間(124.65±46.24)min延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但隨著“學(xué)習(xí)曲線”(learning curve)的結(jié)束，術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)人員配合的逐漸熟練，以及新醫(yī)療器械的出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間將逐漸縮短。有文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間無(wú)差別甚至可以更短。本研究中腹腔鏡組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較開(kāi)腹組縮短(P<0.05)，與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中對(duì)胃腸道刺激小有關(guān)。

我科手術(shù)切除的結(jié)直腸癌標(biāo)本，均由專人采用脂肪清除技術(shù)[6]收集標(biāo)本中的淋巴結(jié)。本研究中，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組所獲得的淋巴結(jié)數(shù)量均明顯高于美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)和國(guó)立癌癥研究所(national cancer institute, NCI)所推薦的結(jié)直腸癌患者至少應(yīng)該檢測(cè)12枚淋巴結(jié)以確認(rèn)淋巴結(jié)累及的狀態(tài)[7～9]。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，對(duì)于中低位直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的切除范圍和根治目的。

本研究中，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(6/42)，低于開(kāi)腹組的25%(10/40)，但兩者比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，腹腔鏡組吻合口瘺發(fā)生率為4.76%， 低于開(kāi)腹組的7.50%。腹腔鏡組有5例行Miles術(shù)， 比例為11.90%， 而在開(kāi)腹組， 這個(gè)比例為20%(8/40)；腹腔鏡組有8例行預(yù)防性或永久性造口，比例為19.05%，而在開(kāi)腹組比例為30.0%(12/40)。本研究顯示腹腔鏡組與開(kāi)腹組預(yù)后相當(dāng)。過(guò)去由于受到術(shù)式和醫(yī)療器械的限制，腹膜反折以下的直腸癌均推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))[10]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷有低位保肛和超低位保肛的病例報(bào)告[11，12]。這主要得益于TME技術(shù)的普及和標(biāo)準(zhǔn)化以及腹腔鏡技術(shù)設(shè)備的發(fā)展。國(guó)內(nèi)資料顯示，標(biāo)準(zhǔn)TME可顯著提高低位直腸癌保肛率， 且不增加吻合口瘺的發(fā)生率[13，14]。國(guó)外資料研究了102例中低位直腸癌患者，結(jié)果顯示99例成功完成腹腔鏡手術(shù)，另外3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，并發(fā)癥發(fā)生率為27%，吻合口漏發(fā)生率為17%，死亡率為2%,局部復(fù)發(fā)率為6%，5年生存率為75%[15]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外比較腹腔鏡與開(kāi)腹行TME治療中低位直腸癌的研究[16～19]顯示，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等方面有一定優(yōu)勢(shì)，而在腫塊距下切緣距離、腸段切除長(zhǎng)度和淋巴結(jié)清掃范圍以及遠(yuǎn)期療效等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)擁有理想的視野，能發(fā)現(xiàn)并處理細(xì)小轉(zhuǎn)移灶或其他系統(tǒng)器官的病變；能放大局部視野，使視野更加清晰，而且可以從不同的角度進(jìn)行觀察，可直視下行銳性分離，切除更精準(zhǔn)且出血損傷較少，避免了開(kāi)腹時(shí)因?yàn)槟[瘤位置較深而無(wú)法操作或“盲目操作”引起的損傷，為中低位直腸癌在根治的前提下實(shí)現(xiàn)保肛提供了基礎(chǔ)。吻合器的出現(xiàn)和改進(jìn)，特別是雙吻合器的出現(xiàn)很好地解決了在盆腔深部進(jìn)行低位和超低位吻合的困難，讓很多患者避免了臨時(shí)性或永久性造口的痛苦。然而腹腔鏡也有其不足之處，由于術(shù)中無(wú)法直接觸摸腫瘤及淋巴結(jié)的累及情況，對(duì)早期患者不能很好定位，且易遺漏結(jié)腸多源性腫瘤，戳孔部位或開(kāi)窗部位腫瘤細(xì)胞種植機(jī)會(huì)可能增加等問(wèn)題，故有學(xué)者對(duì)腔鏡下行TME仍有一定質(zhì)疑。

總之，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉腹腔鏡手術(shù)操作技巧，腹腔鏡手術(shù)療效確切、安全、可靠，在中低位直腸癌手術(shù)中顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性，擁有廣闊的應(yīng)用前景。

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