自制通道單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床研究

黎明，程祎，李杰，葉朝陽，吳威武，劉文剛，孔廣發(fā)，李梅

(廣東省東莞市太平人民醫(yī)院泌尿外科, 東莞 523900)

單孔腹腔鏡手術(shù)近十余年才出現(xiàn)，而國內(nèi)正式開展時間并不長，目前呈現(xiàn)大醫(yī)院單孔腹腔鏡手術(shù)蓬勃發(fā)展，而基層醫(yī)院停步不前的狀態(tài)[1～6]。單孔腹腔鏡手術(shù)，需要購置專用通道及專用器械，造價昂貴，限制了很多醫(yī)院的發(fā)展，尤其是基層醫(yī)院的開展。而我院通過使用包皮套環(huán)自制通道，順利完成了單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，療效滿意，且利用熱成像儀，更方便、客觀地評估了手術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

為保證不同術(shù)式間進(jìn)行比較背景的均一性，均選取2012年1月至2012年9月就診并診斷為左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ°～Ⅲ°的患者，共計48例，年齡20～35歲， 平均年齡 (25.7±3.6)歲， 精液檢查均有明顯異常，精子密度<20×106/ml，精子活動率<70%，有明確手術(shù)指征。術(shù)前均行彩超檢查確診，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。將所有患者術(shù)前隨機分為兩組，每組均為24例，分別行自制通道單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及常規(guī)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 診治療程

均按照衛(wèi)生部2010年版臨床路徑要求，進(jìn)行路徑管理。標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤5 d。術(shù)前準(zhǔn)備≤2 d，術(shù)前必須檢查的項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能；③感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；④X線胸片，心電圖。手術(shù)日為入院≤3 d。術(shù)后住院恢復(fù)≤2 d。不常規(guī)使用抗生素。必須復(fù)查的檢查項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項目。出院標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況良好；②傷口無異常。

1.2.2 使用器械

HK型環(huán)扎去除包皮器械(包皮套環(huán)，上海宏圖醫(yī)療器械有限公司)；紅外熱成像儀(IRIS-5000)；奧林巴斯或STORZ腹腔鏡及配套設(shè)備。

1.2.3 操作方法

①自制通道的制作及建立：選取F20包皮套環(huán)，在無菌箱內(nèi)，于套環(huán)凹槽處均勻打孔5個，孔徑0.3 mm，允許通過10號手術(shù)結(jié)扎絲線。應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒后進(jìn)行封裝，已打孔的并滿足質(zhì)量控制的F20環(huán)套，10號絲線分別穿入5個空洞中并展開固定(見圖1)，雙層7.5號無菌手套于尾端固定于包皮環(huán)套凹槽處。常規(guī)于肚臍下緣橫行切開約1.5 cm，鈍性分離皮下至腹膜處，切開腹膜約1 cm，將自制套環(huán)置入皮下間隙，并將5根固定絲線縫合固定于腹膜-皮下組織處，打結(jié)后密封空腔。剪開中指、小指及拇指指套，捆綁5 mm Trocar(見圖2)。

②手術(shù)方法(單孔腹腔鏡組)：手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，建立好自制通道后，建立氣腹，壓力至12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入5 mm腹腔鏡，觀察腸管有無損傷，于左側(cè)內(nèi)環(huán)上方找到深藍(lán)色的精索內(nèi)靜脈，牽拉同側(cè)的睪丸以確認(rèn)。距內(nèi)環(huán)口上方約2.5 cm處，在精索血管外側(cè)順行剪開腹膜2 cm， 分離精索血管， 用7號絲線雙重結(jié)扎， 結(jié)扎前擠盡同側(cè)下段精索靜脈內(nèi)滯血。降低氣腹壓力至5 mmHg，手術(shù)區(qū)無出血后，退出操作器械。剪斷固定自制套環(huán)的縫線，間斷、分層縫合臍部傷口。

③手術(shù)方法(常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組)：手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，于臍下、麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c建立三個5 mm Trocar通道，分別置入5 mm腹腔鏡及操作器械，余手術(shù)方法同上。

④睪丸溫度測量： 利用醫(yī)用紅外熱像儀， 恒定室溫24℃左右，儀器探頭與被測者距離約1.2～1.5 m，會陰完全暴露5～10 min后進(jìn)行檢查，調(diào)節(jié)掃描器焦距和靈敏度，然后拍攝熱像圖，存儲及分析熱圖像。

圖1 打孔包皮套環(huán)的牽引線

圖2 單孔腹腔鏡通道的建立

1.2.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計所有患者的手術(shù)時間、住院費用，術(shù)后3、6個月隨訪，行精液常規(guī)檢查(精子密度及活力)、睪丸大小測量(超聲測量)、陰囊水腫及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)檢查及利用紅外熱像檢測患側(cè)睪丸溫度。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)按照重復(fù)測量資料的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)過程

所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無明顯出血，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，手術(shù)時間平均為單孔腹腔鏡組(60.00±9.12)min，常規(guī)腹腔鏡組(39.10±10.15)min(P=0.000)。術(shù)后第1 d均下床活動，均按照臨床路徑管理要求完成觀察，無一例退出臨床路徑。

2.2 住院費用

單孔腹腔鏡組住院費用 (包含所有耗材)(6 890.84±428.09) 元， 常規(guī)腹腔鏡組住院費用為 (7 077.00±567.27)元，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.231)。

2.3 術(shù)后隨訪

單孔腹腔鏡組失訪2例，2例拒絕行術(shù)后精液檢查，1例術(shù)后出現(xiàn)流行性腮腺炎性睪丸附睪炎，均予以剔除統(tǒng)計。常規(guī)腹腔鏡組失訪3例，均予以剔除統(tǒng)計。隨訪病例中2例(單孔腹腔鏡組1例，常規(guī)腹腔鏡組1例)于術(shù)后1周出現(xiàn)左側(cè)睪丸附睪腫痛及少量鞘膜積液，予以抗炎、對癥處理后，睪丸附睪腫痛消失。未失訪手術(shù)患者均無復(fù)發(fā)。

2.4 睪丸溫度、精子密度、活動率及睪丸體積

自制通道單孔腹腔鏡組和常規(guī)腹腔鏡組患者術(shù)后睪丸溫度、精子密度及活動率組內(nèi)自身前后對照，均較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后3月及6月均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后6月改善最明顯(P<0.001)。兩種手術(shù)方式術(shù)后睪丸容積較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)。兩種手術(shù)方式間的各項指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 單孔腹腔鏡組和常規(guī)腹腔鏡組術(shù)前及術(shù)后睪丸溫度、精子密度、精子活動率及睪丸體積

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，**P<0.001

3 討 論

精索靜脈曲張為青壯年男性患者不育癥的常見原因之一，其主要危害是對睪丸生精功能的影響，而且左側(cè)精索靜脈曲張多見。目前認(rèn)可的有效治療方法為早期行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)的術(shù)式有多種，常見的有腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎(包括新近出現(xiàn)的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù))、傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途經(jīng)、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微技術(shù)腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)及介入技術(shù)(順行或逆行)。盡管方法有多種，但各種方法所依據(jù)的手術(shù)機理及基礎(chǔ)都是相同的，通過阻斷病變的精索靜脈，達(dá)到保護(hù)睪丸并盡可能挽救其生精功能的目的，各種手術(shù)方法的選擇，是以醫(yī)院設(shè)備條件及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)特長為基礎(chǔ)，并不存在各種不同手術(shù)方法療效有明顯優(yōu)劣的情況[7～9]。本研究做了自制通道和傳統(tǒng)通道下腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的比較，結(jié)果顯示，這兩種方法達(dá)到了同樣的目的，術(shù)后睪丸的功能均得到了一定程度的恢復(fù)，精液質(zhì)量也較手術(shù)前有了明顯改善，患側(cè)睪丸的溫度也有了明顯改善，而且術(shù)后隨訪期間并未出現(xiàn)睪丸體積變小的病例。因此，自制通道單孔腹腔鏡的手術(shù)方法的出現(xiàn)，仍是建立在精索靜脈曲張治療的理論基礎(chǔ)之上的，只是從方法學(xué)上進(jìn)行了一個新的嘗試及推廣。

目前國內(nèi)學(xué)者通過多種辦法，通過自制通道，如飲料瓶的前段、自制彈簧等的方式[10,11]，構(gòu)建氣腹通道，使用傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)器械，完成了單孔腹腔鏡下的手術(shù)，從節(jié)約成本的角度有利于推廣該手術(shù)方式。但是卻存在以下問題：①自制材料不是醫(yī)用專用耗材，無生產(chǎn)合格證；②所用自制材料，不具有重復(fù)使用的條件；③使用前未經(jīng)過強度測試、微生物檢測及重復(fù)使用后生化物檢測等，這些都是該方式推廣可能出現(xiàn)的隱患，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛等情況，難于免責(zé)。本研究中自制通道下的單孔腹腔鏡手術(shù)具有以下的優(yōu)勢：①使用的材料均為醫(yī)用專用材料，具有材料安全合格證；②使用前經(jīng)過強度測試、微生物檢測、有害成分生成控制等環(huán)節(jié)；③套環(huán)橫徑較窄，置入操作器械后，可以減少對下壓器械的阻礙；④成本較低，腹腔鏡各種器械及Trocar均為可重復(fù)使用器械，手術(shù)中不使用鈦夾等高成本耗材，結(jié)扎均使用常規(guī)絲線結(jié)扎，住院全部費用較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)均無明顯增長；⑤所有病例均執(zhí)行臨床路徑管理，不論是住院費用、住院時間、住院整個流程都能夠規(guī)范化控制，并有效降低了患者的負(fù)擔(dān)；⑥有利于在基層醫(yī)院推廣；⑦切口隱蔽，符合手術(shù)瘢痕美觀要求，滿足患者逐美心理；⑧下腹部手術(shù)時間較短，采用腰硬外麻醉切實可行。

在臨床工作中，經(jīng)常以精液常規(guī)等檢查作為評價睪丸生精功能的一項重要指標(biāo)，但在臨床實際操作中由于多種因素影響的存在，從而導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確性，比如：本研究中，有1例患者因為宗教信仰的要求，拒絕行精液常規(guī)的檢查；由于醫(yī)院場所有限，未能提供專門的取精室，環(huán)境因素導(dǎo)致取精的質(zhì)量受到影響等等，使得臨床工作中不能有效、準(zhǔn)確地評估睪丸的實際生精狀態(tài)。由于睪丸組織對溫度非常敏感，不論是體外培養(yǎng)，還是人體試驗，都已經(jīng)證實：高溫能夠使睪丸的生精細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，嚴(yán)重影響睪丸的生精功能，睪丸的溫度與精子的產(chǎn)量、質(zhì)量呈明顯負(fù)相關(guān)。而精索靜脈曲張患者中，患側(cè)睪丸溫度明顯升高，正常的熱交換機制被破壞，維持睪丸低溫狀態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)受到影響。睪丸溫度的增高，被認(rèn)為是影響睪丸生精功能的一項獨立危險因素[12]。因此，通過有效檢測睪丸的溫度，可以很好地評估睪丸的生精功能狀態(tài)。本研究中，將睪丸溫度作為評價精索靜脈曲張對睪丸生精功能的一項指標(biāo)，能將整個操作流程檢查的質(zhì)量控制統(tǒng)一，結(jié)果更為準(zhǔn)確和客觀，而且檢測過程更容易為患者接受。所有患者經(jīng)過紅外熱像儀檢測后，均提示患側(cè)睪丸溫度明顯較高，并且手術(shù)后患側(cè)睪丸溫度明顯下降，與未脫離研究的患者精液質(zhì)量改變呈高度相關(guān)性。

綜上，單孔腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，給進(jìn)一步減少體外手術(shù)瘢痕提供了可能，但昂貴的成品化的通道及專用器械，影響了該項手術(shù)的普及，同時也增加了患者就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)。安全、質(zhì)量可靠的自制通道的出現(xiàn)，很好地解決了上述問題，既能夠讓患者享受先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，又不增加患者的費用負(fù)擔(dān)。目前，此類手術(shù)已順利開展并在我院臨床廣泛應(yīng)用，在本地區(qū)及周邊地區(qū)反響良好。同時，本研究選擇的自制通道是否可以更進(jìn)一步應(yīng)用于其他類手術(shù)，熱成像技術(shù)是否能夠進(jìn)一步地推廣并應(yīng)用，需要在今后的臨床科研中進(jìn)一步探索和努力。

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