59例難治性宮縮乏力產(chǎn)后出血首次手術(shù)干預(yù)分析

張利珍， 張玲娜，邱艷

(湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧鄉(xiāng)醫(yī)院，寧鄉(xiāng) 410600)

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，約占70%～90%，多由巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、多次分娩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、膀胱直腸充盈等引起。難治性產(chǎn)后出血是指出血1 000 ml 以上伴有低血容量表現(xiàn)，經(jīng)過藥物治療后無好轉(zhuǎn)的嚴(yán)重產(chǎn)后出血[1，2]，直接威脅孕產(chǎn)婦的生命。為探討在緊急情況下首次選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熾y治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的手術(shù)方法，降低產(chǎn)科緊急子宮切除率，我院2006年3月至2013年2月對(duì)救治的59例產(chǎn)婦難治性宮縮乏力性出血首次選擇了5種干預(yù)性手術(shù)，對(duì)其療效進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院產(chǎn)科自2006年3月至2013年2月共分娩28 998例， 院內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后即時(shí)出血845例， 占2.91%， 其中宮縮乏力性難治性產(chǎn)后出血59例， 發(fā)生率為0.20%。宮縮乏力性難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦年齡20～46歲， 平均(31.15±4.30)歲； 孕次1～11次，平均(3.15±1.50) 次；產(chǎn)次1～3 次，平均(2.15±1.30)次；孕周34+1～41+5周，平均(39.15±4.90)周；其中瘢痕子宮21例，剖宮產(chǎn)38例；出血量：1 200～10 500ml，平均(2 686±1 430)ml。

1.2 手術(shù)治療方法

首次手術(shù)止血方法包括宮腔填皆紗、B-Lynch縫合或改良B-Lynch縫合、CHO縫合、介入治療及子宮切除術(shù)，對(duì)止血失敗的病例還采用了子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

1.2.1 宮腔填紗

剖宮產(chǎn)時(shí)先填子宮底及子宮兩角、上段宮腔至子宮切口處，然后再從子宮頸內(nèi)口、子宮下段填至切口，間斷縫合子宮切口。陰道分娩時(shí)經(jīng)陰道先填子宮底、子宮兩角、宮腔、子宮口至陰道。關(guān)鍵是宮腔內(nèi)不能留有空隙。出血停止，注意宮底的高度，紗條應(yīng)于24～48 h后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前注射宮縮劑。

1.2.2 B-Lynch縫合[3]或改良的B-Lynch縫合

先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用1號(hào)可吸收線縫合。改良的B-Lynch縫合:由子宮切口下3 cm、右側(cè)緣內(nèi)3 cm進(jìn)針，從切口上3 cm、側(cè)緣內(nèi)4 cm穿出前壁，于子宮體中部向?qū)m底方向垂直褥式縫合數(shù)針，深達(dá)肌層，經(jīng)由宮角內(nèi)側(cè)約3～4 cm處繞過基底部，由子宮后壁與前壁相同的部位進(jìn)針至宮腔，從左側(cè)相同位置穿出后同右側(cè)縫合，按摩壓縮子宮，拉緊縫線確保陰道出血停止，打結(jié)。

1.2.3 CHO縫合[4]

從腹腔托出子宮，先用乳膠止血帶沿雙側(cè)骨盆漏斗韌帶及宮頸穹窿環(huán)形捆扎阻斷血流[5]，使用1號(hào)可吸收線行CHO縫合[4]。由基底部至子宮下段縫合4～5個(gè)矩形。

1.2.4 介入治療

Seldinger 技術(shù)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，確診后注入明膠海綿顆粒栓塞劑，再次造影證實(shí)栓塞成功。

1.2.5 子宮動(dòng)脈結(jié)扎

對(duì)首次選用B-Lynch 或CHO縫合后失敗的再行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，先結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支：在子宮動(dòng)脈行經(jīng)子宮邊緣，子宮下段的上部進(jìn)行縫扎。下推膀胱，用可吸收線在針側(cè)2～3 cm縫針與血管之間處縫扎動(dòng)靜脈，處理時(shí)將幾乎子宮肌層全層縫入，然后自血管側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過縫針。為了做到整體結(jié)扎，若是陰道分娩子宮下段宮頸持續(xù)出血，再下推膀胱，可以縫第二針，第二針兩側(cè)子宮動(dòng)脈下行支均縫扎，選擇在前一針下3～5 cm處，將大部分供給子宮下段的子宮動(dòng)脈支和一條伸入宮頸的血管包括在內(nèi)。

1.2.6 子宮切除

從腹腔托出子宮，用乳膠止血帶沿雙側(cè)骨盆漏斗韌帶及宮頸穹窿環(huán)形捆扎阻斷血流[5]，至縫扎好子宮血管，松開乳膠止血帶，然后再酌情處理子宮主韌帶、骶骨韌帶及陰道殘端。腹腔內(nèi)放置引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析， 計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 首次行干預(yù)性手術(shù)前的出血量比較

首次行干預(yù)性手術(shù)前的出血量比較，子宮切除術(shù)組與其他四種手術(shù)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，見表1。

表1 首次行干預(yù)性手術(shù)前的出血量比較

注：* 與其他四組比較，P<0. 05

2.2 首次選擇宮腔填塞、B-Lynch縫合、CHO縫合、介入治療、子宮切除止血成功率比較

首次止血成功50例，成功率84.75%,其中17例宮腔填塞(塞紗)成功14例，22例B-Lynch縫合成功17例，9例CHO縫合成功8例，9例經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)均治療成功,2例子宮切除術(shù)均獲成功。首次選擇宮腔填塞、B-Lynch縫合、CHO縫合、介入治療、子宮切除止血成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 首次行干預(yù)性手術(shù)成功率比較

2.2.1 宮腔填塞

失敗3例(其中1例為剖宮產(chǎn))。1例陰道分娩經(jīng)宮腔填塞后仍有陰道持續(xù)大量流血、DIC、休克、腎功能衰竭，經(jīng)大量輸入濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等凝血因子的同時(shí)行子宮切除；另2例宮腔填塞后，仍有持續(xù)少量流血行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。

2.2.2 B-Lynch縫合

失敗5例(4例剖宮產(chǎn)1例陰道分娩) ，均加用子宮動(dòng)脈結(jié)扎：其中1例子宮動(dòng)脈結(jié)扎后出血減少，子宮水腫不明顯，且產(chǎn)婦家屬強(qiáng)烈要求保留子宮，則采取立即用乳膠止血帶沿雙側(cè)骨盆漏斗韌帶及宮頸穹窿環(huán)形捆扎阻斷血流，拆除縫線再行CHO縫合。2例B-Lynch縫合后子宮肌壁松軟、水腫、縫線松弛，出現(xiàn)DIC、休克、腎功能衰竭迅速行子宮切除。

2.2.3 CHO縫合

8例成功。失敗1例，加行子宮動(dòng)脈結(jié)扎。

2.2.4 介入治療

9例行介入栓塞術(shù)的患者全部止血成功。

2.2.5 子宮切除

2例行子宮切除術(shù)的患者均止血成功。

3 討 論

3.1 宮縮乏力產(chǎn)后出血止血方法

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，宮縮乏力是常見的因素，但只要處理積極得當(dāng)，較少成為急癥子宮切除的主要手術(shù)指征。因?yàn)樽訉m收縮乏力引起產(chǎn)后出血雖洶涌，但只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)并處理得當(dāng),出血是易于控制的，最直接、迅速、有效的止血方法就是加強(qiáng)宮縮。治療方法包括各種手法的子宮按摩，應(yīng)用宮縮劑及鈣劑等，處理關(guān)鍵是在最短時(shí)間內(nèi)徹底止血。對(duì)難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的手術(shù)治療包括宮腔填塞、B-Lynch縫合及改良B-Lynch縫合、CHO縫合、經(jīng)腹子宮血管或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、介入治療、甚至子宮切除術(shù)。一個(gè)大樣本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，球囊填塞止血成功率為77.5%～88.8%，盆腔血管結(jié)扎止血成功率為81.2%～87.5%，子宮壓迫縫合成功率為84.9%～95.5%，盆腔動(dòng)脈栓塞成功率 為85.7%～94.0%，各種保守性手術(shù)止血成功率并無顯著性差異[6]。本組資料經(jīng)首次及多方處理難予奏效再行子宮切除3例，保守性手術(shù)止血成功率為94.73%(54/57)，也與這一結(jié)論相似。

宮腔塞紗術(shù)是一種古老的方法，其原理為壓迫止血，其可以延緩出血速度并減少出血量，而且可以為下一步治療贏得時(shí)間。如果操作不當(dāng)，填塞不緊，宮腔內(nèi)留有空隙，會(huì)導(dǎo)致失敗。Hsu等[7]報(bào)道9例產(chǎn)后出血的患者，其中5例剖宮產(chǎn)，2例經(jīng)陰道分娩，2例人工流產(chǎn)，術(shù)后應(yīng)用宮腔紗條填塞術(shù)， 8例成功止血。本組資料17例中14例成功止血，在重視產(chǎn)后出血的診斷及規(guī)范治療，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，尤其是在又需保留產(chǎn)婦的生育能力，又未能及時(shí)提供血源時(shí)，填塞是一種較安全、簡(jiǎn)單、有效的防止失血性休克的方法。

子宮壓迫縫合術(shù)是近年來使用的治療產(chǎn)后宮縮乏力性出血的新方法。B-Lynch 縫合術(shù)止血原理：縫線機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，有效擠壓宮壁的弓狀血管使子宮血流減少減緩，出血減少或者停止；子宮呈縱向壓迫狀，交織在肌纖維間的血管被擠壓，血竇關(guān)閉而止血[8]。2000年Cho等[9]提出Cho縫合術(shù)止血原理是通過縫合使子宮前后壁盡量接近直至宮腔沒有留下空隙，使子宮體積及宮腔容積縮小， 子宮被動(dòng)收縮， 不能反彈到原來狀態(tài)， 從而達(dá)到止血的目的。前者適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無效的全子宮收縮乏力性出血，后者適用于子宮收縮乏力、前置胎盤以及胎盤粘連引起的產(chǎn)后出血。對(duì)子宮局部收縮差者效果更佳。本組資料中首次選用B-Lynch縫合與首次選用Cho縫合術(shù)成功率比較差異雖均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本組資料中22例B-Lynch縫合止血成功17例(77.27%)；9例CHO縫合止血成功8例(88.89%)。2006年Allahdin等[10]回顧了剖宮產(chǎn)術(shù)中用B-Lynch法治療原發(fā)性產(chǎn)后出血的11例患者的臨床資料，其產(chǎn)后出血的原因均為宮縮乏力，術(shù)中失血量為2 000～10 000 ml， 平均3 500 ml， 其中3例(28%)最后需行全子宮切除術(shù)，提示在大量失血后B-Lynch壓迫子宮止血的效果并不是特別好。Ochoa等[11]報(bào)道了1例患者在產(chǎn)程活躍期發(fā)生絨毛膜羊膜炎后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，在藥物治療及子宮動(dòng)脈結(jié)扎無效后，在宮體進(jìn)行了Cho法5個(gè)四邊形縫扎，止血成功，產(chǎn)后6～8周患者出現(xiàn)腹痛和陰道膿性分泌物，擴(kuò)張宮口后證實(shí)宮腔積膿。Wu[12]也報(bào)道1例在行Cho縫合后出現(xiàn)宮腔粘連及惡露引流梗阻， 宮腔鏡下證實(shí)宮腔內(nèi)有未吸收的縫線。提示Cho法雖能有效控制出血， 但過多的閉合宮腔也可能導(dǎo)致局部缺血和宮腔粘連， 在宮腔感染的狀態(tài)下應(yīng)謹(jǐn)慎選擇縫合方式， 隨訪中應(yīng)注意引流不暢繼發(fā)感染的可能。本組資料中未見以上并發(fā)癥，產(chǎn)后6～8周檢查子宮均恢復(fù)正常。

子宮動(dòng)脈動(dòng)栓塞是治療產(chǎn)后出血安全、有效、可靠的止血方法，可保留子宮。本組資料中首選介入組病人是經(jīng)加強(qiáng)宮縮治療包括各種手法的子宮按摩，應(yīng)用宮縮劑及鈣劑等處理后短時(shí)間內(nèi)出血明顯減少，生命體征較平穩(wěn)能移動(dòng)的病人。雖然與其他組成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不難看出首選介入組的止血成功率高，這可能與入選病人有關(guān)。

本組資料中2例子宮縮乏力性產(chǎn)后出血,經(jīng)各種加強(qiáng)宮縮治療處理后出血有增多趨勢(shì)，短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克、凝血功能異常等產(chǎn)科并發(fā)癥，已來不及實(shí)施其他措施，不得已果斷地首次即選擇子宮切除手術(shù)。

本臨床實(shí)踐中，筆者體會(huì)，在Cho縫合及子宮切除術(shù)時(shí)上提子宮，用乳膠止血帶沿雙側(cè)骨盆漏斗韌帶及宮頸穹窿環(huán)形捆扎阻斷血流，暫時(shí)阻斷子宮血流，使子宮暫時(shí)缺血刺激子宮收縮，壓迫血竇止血。術(shù)野清晰，防止血液流失[3]，具有良好的效果。

3.2 個(gè)體化治療的意義

對(duì)于一個(gè)具體的難治性產(chǎn)后出血病例，并不是僅僅只有一條正確有效的治療途徑。具體處理方案需根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況制定，包括在場(chǎng)產(chǎn)科醫(yī)師的技術(shù)水平、可應(yīng)用的儀器設(shè)備以及全體醫(yī)護(hù)人員的水平。最重要的是，治療必須立即起效，能夠嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，并且，能保證血制品及凝血因子的不斷供應(yīng)。所有可用的資源均能夠有效利用[13]。需要注意的內(nèi)容有：①宮縮乏力性產(chǎn)后出血的出血量、宮縮乏力的時(shí)間、出血的速度及子宮肌層有無水腫、休克、凝血功能異常等產(chǎn)科并發(fā)癥；②手術(shù)止血方式的聯(lián)合應(yīng)用，如先使用宮腔填塞、子宮壓迫縫合、再使用盆腔血管結(jié)扎等多種方式止血，若不能止血?jiǎng)t盡量減緩出血速度，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，在快速擴(kuò)容的同時(shí)積極采用介入等治療以保留子宮。當(dāng)危及產(chǎn)婦生命時(shí)應(yīng)果斷行子宮切除手術(shù)。因此，臨床醫(yī)師在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)該綜合考慮以上情況，積極預(yù)防和治療宮縮乏力性難治性產(chǎn)后出血，最大限度保留有生育要求患者的生育功能。

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