全層縫合法關(guān)閉腹部Ⅲ類切口的應(yīng)用探討

鄒斌，莫崖冰，王志強(qiáng)，楊駿，曹文清

(湖南省婁底市中心醫(yī)院普外科，婁底 417000)

手術(shù)切口的愈合是外科醫(yī)師不容忽視的問(wèn)題，切口并發(fā)癥的控制與手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)。腹部急診手術(shù)中Ⅲ類切口占有相當(dāng)大的比例，其切口并發(fā)癥的發(fā)生率也大大增加，因此切口的關(guān)閉技術(shù)對(duì)于腹部外科醫(yī)師具有更加重要的意義。近幾年，文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)通過(guò)研究證明腹部全層縫合技術(shù)是一種安全的關(guān)腹技術(shù)，能夠降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。2008年4月起我院普外科采用該方法進(jìn)行Ⅲ類切口的關(guān)腹，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

我科于2008年4月～2011年3月收治的急診開(kāi)腹探查手術(shù)患者162例納入觀察組，采用全層縫合法關(guān)腹，男性88例，女性74例，平均年齡47.6(18～79)歲，體重指數(shù)≥30者16例。其中，上消化道穿孔51例，小腸穿孔29例，闌尾炎并穿孔61例，結(jié)腸穿孔16例，小腸絞窄壞死5例；合并糖尿病者16例。行正中切口98例，旁正中切口64例。我科于2004年4月～2008年3月收治的急診開(kāi)腹探查手術(shù)患者136例納入對(duì)照組，采用分層縫合法關(guān)腹，男性72例，女性64例，平均年齡45.3(20～77)歲，體重指數(shù)≥30者15例。其中，上消化道穿孔43例，小腸穿孔21例，闌尾炎并穿孔52例，結(jié)腸穿孔13例，小腸絞窄壞死7例；合并糖尿病者9例。行正中切口83例，旁正中切口53例。兩組均已排除非Ⅲ類切口及再次手術(shù)病例。兩組患者在平均年齡、性別構(gòu)成、病例類型及切口選擇方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 縫合方法及材料

觀察組選用合適的三角針帶10號(hào)不可吸收絲線(慕絲MERSILK，Ethicon)行全層間斷縫合，縫合組織包括皮膚、皮下脂肪、腹直肌鞘、腹直肌，不包括腹膜，避免絲線切割損傷腹內(nèi)臟器。要求邊距2～3 cm，針距約2 cm(視腹壁厚度而定)，待全腹壁縫好后，一端絲線套入8號(hào)硅膠導(dǎo)尿管剪成的小管，逐一拉攏腹壁并打結(jié)。

對(duì)照組中，采用正中切口的83例先用2-0帶針可吸收縫線(薇喬VICRYL，Ethicon)連續(xù)縫合腹膜，同法縫合腹白線，再用1號(hào)不可吸收絲線(慕絲)作皮膚間斷縫合；采用旁正中切口的53例先用2-0帶針可吸收縫線(薇喬)連續(xù)縫合腹膜及腹直肌后鞘，同法縫合腹直肌前鞘，再使用1號(hào)不可吸收絲線(慕絲)行皮膚間斷縫合。

1.3 圍手術(shù)期處理

兩組病例的圍手術(shù)期處理如下： ①術(shù)前30 min內(nèi)靜脈使用抗生素1次；②手術(shù)由?？浦髦吾t(yī)師及以上職稱者完成；③術(shù)中注意保護(hù)切口,關(guān)腹前常規(guī)清洗腹腔及切口，更換清潔器械及紗布； ④術(shù)后均使用腹帶保護(hù)以減少?gòu)埩Γ?⑤術(shù)后均靜脈使用抗生素,術(shù)后2～3 d開(kāi)始常規(guī)切口換藥處理；⑥觀察組術(shù)后14～16 d拆線，對(duì)照組術(shù)后7～9 d拆線。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

入院后測(cè)量身高及體重以計(jì)算體重指數(shù)，以體重指數(shù)≥30作為肥胖標(biāo)準(zhǔn)； 詢問(wèn)病史， 檢測(cè)血糖以了解患者是否合并糖尿??； 通過(guò)術(shù)中所見(jiàn)記錄患者是否存在彌漫性腹膜炎、 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(≥120 min)等危險(xiǎn)因素。術(shù)后觀察患者切口愈合情況，記錄是否出現(xiàn)切口感染、脂肪液化、竇道形成、全層裂開(kāi)等并發(fā)癥。隨訪1年觀察是否有切口疝發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS PASW Statistics 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間為110.9(52～215)min，平均出血量為90.8(40～180)ml；對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為129.7(65～266)min，平均出血量為115.3(35～230)ml； 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物者36例(22.2%)， 術(shù)后早期 (48 h內(nèi)) 下床活動(dòng)者62例(38.3%)，平均拆線時(shí)間為15.4 d；對(duì)照組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物者15例(11.0%)，術(shù)后早期下床活動(dòng)者98例(72.1%)，平均拆線時(shí)間為8.4 d；組間比較，觀察組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物患者比例高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后早期下床活動(dòng)患者比例低于對(duì)照組(P<0.01)，平均拆線時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.01)。

2.2 切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素比較

兩組患者切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的比較見(jiàn)表1，兩組在是否并發(fā)彌漫性腹膜炎、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肥胖及糖尿病等危險(xiǎn)因素方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 切口并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表2， 觀察組術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥21例(13.0%)， 對(duì)照組共發(fā)生50例(36.8%)， 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間各并發(fā)癥比較， 觀察組切口感染、 全層裂開(kāi)及竇道形成發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在術(shù)后切口脂肪液化、切口疝發(fā)生率上兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

排除切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，觀察組中有82例未合并切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥5例(6.1%)，對(duì)照組中有71例未合并切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥10例(14.1%)；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此類患者各切口并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3，術(shù)后各類切口并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

表2 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 兩組中未存在高危因素患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

目前，分層縫合仍然是關(guān)腹的常規(guī)方法，符合恢復(fù)腹部切口層次的完整性與連續(xù)性這一基本要求，達(dá)到促進(jìn)切口愈合的目的[2]。但采用分層縫合法處理污染切口，術(shù)后其并發(fā)癥發(fā)生難以有效控制，腹部外科醫(yī)生不得不探尋一種更加理想的關(guān)腹方式，即在簡(jiǎn)單快捷關(guān)閉腹部切口的同時(shí)又能最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者已開(kāi)始嘗試將全層縫合的關(guān)腹方法應(yīng)用于腹部外科手術(shù)[3]和婦產(chǎn)科手術(shù)[4]，并驗(yàn)證了其安全性和有效性。作者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到Ⅰ類和Ⅱ類腹部切口的并發(fā)癥發(fā)生率控制尚滿意，張育超等[1]的研究也發(fā)現(xiàn)全層縫合技術(shù)應(yīng)用于腹部Ⅱ類切口的關(guān)閉并不具備降低切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)，故本研究?jī)H將全層縫合技術(shù)的應(yīng)用局限于Ⅲ類切口，取得了良好的效果，分析其可能的機(jī)制如下：①分層縫合法關(guān)腹后，在皮下脂肪層底部有較多可吸收線和不可吸收絲線存留，增加了切口內(nèi)異物，從而影響切口的順利愈合。而全層縫合法關(guān)腹后，切口對(duì)合面無(wú)縫線經(jīng)過(guò)。②全層縫合法未單獨(dú)縫合腹膜，切口內(nèi)的滲液或積血可經(jīng)間隙漏入腹腔，利用腹膜強(qiáng)大的抗炎、吸收功能，起到內(nèi)引流的作用，而腹膜2～3 d可自行愈合。③在切口裂開(kāi)的病例中，往往看到并不是縫線的斷裂，而是縫線從腱膜中撕脫出造成的，這是因?yàn)榍锌谠谟线^(guò)程中兩緣的筋膜組織經(jīng)歷膠原分解期而變得脆弱，不能承受足夠的張力[5]。分層縫合法因縫合處靠切緣一般約為0.5 cm，正好在切口膠原分解范圍0.3～0.7 cm之內(nèi)，全層縫合邊距2～3 cm，可以消除這一不利因素。④分層縫合強(qiáng)調(diào)各解剖層次的對(duì)合，縫合后切口會(huì)形成數(shù)層結(jié)構(gòu)，各層之間形成潛在腔隙，尤其在腹白線或前鞘和皮下組織之間，為細(xì)菌的感染創(chuàng)造了條件。全層縫合有效地關(guān)閉了這些間隙，避免了殘留死腔引起的切口感染或竇道形成。⑤關(guān)腹時(shí)切口處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)，全層縫合簡(jiǎn)單快捷，縮短了關(guān)腹時(shí)間，降低了切口暴露引起感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，全層縫合法關(guān)腹對(duì)于降低腹部Ⅲ類切口感染、竇道形成、全層裂開(kāi)的發(fā)生率均有其優(yōu)勢(shì)，與Murtaza等[6]的研究相似，但也存在不可忽視的缺陷：①拆線時(shí)間將延長(zhǎng)1周左右；②術(shù)后疼痛感更明顯，需要使用鎮(zhèn)痛藥物的病例數(shù)增加；③術(shù)后早期下床活動(dòng)者減少。因此，探討該縫合法的恰當(dāng)應(yīng)用范圍具有更加重要的意義。彌漫性腹膜炎、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肥胖以及糖尿病等已被證明是引起切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[7]，將兩組中此類存在切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者排除后再進(jìn)行比較，兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全層縫合法的優(yōu)勢(shì)消失而缺陷仍存在。因此，作者建議將全層縫合法關(guān)腹應(yīng)用于存在彌漫性腹膜炎、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肥胖、糖尿病等一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的Ⅲ類切口患者，此時(shí)利大于弊，可以減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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