醫(yī)源性膽管損傷的外科治療

劉衛(wèi)武，吳永福，李孟樺

(湖南省懷化市通道侗族自治縣第一人民醫(yī)院外三科， 懷化 418500)

醫(yī)源性膽管損傷是膽囊切除術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡；同時，醫(yī)源性膽管損傷造成的不良后果可能反復(fù)發(fā)作，需要反復(fù)治療，將對病人和醫(yī)生造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[1]。因此，研究醫(yī)源性膽管損傷的原因并采取有效的治療手段，對臨床醫(yī)生而言意義重大。我院1992年1月至2011年12月期間共發(fā)生因膽囊切除術(shù)而導(dǎo)致的醫(yī)源性膽管損傷39例，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性研究，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院1992年1月至2011年12月期間共行膽囊切除術(shù)3 714例，發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷39例，發(fā)生率1.05%。其中1992年1月至2001年12月期間行膽囊切除術(shù)1 054例，發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷25例，發(fā)生率2.37%；2002年1月至2011年12月共行膽囊切除術(shù)2 660例，術(shù)中對膽道解剖異常或操作困難的病例采取了術(shù)中膽道造影，發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷14例，發(fā)生率0.53%；兩組比較差異顯著(P<0.05)。

發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的39例患者中，男12例(30.8%) ， 女27例(69.2%)， 平均年齡范圍48.6(28～73)歲。從發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷到接受外科治療時間平均為69(0～624) d， 住院時間為62(30～ 298)d。其中10例(25.6% )在術(shù)中發(fā)現(xiàn)；另29例( 74.4% )為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。

膽管損傷后的臨床表現(xiàn)：膽管損傷早期(<1個月)[1]主要表現(xiàn)為膽漏，17例，其它表現(xiàn)為黃疸11例，膽管炎7例；而膽管損傷后期(>1個月)臨床表現(xiàn)主要以膽管炎為主，共6例，其它表現(xiàn)還包括膽漏2例，黃疸4例，腹腔膿腫2例。

1.2 膽管損傷類型

膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷的定義，根據(jù)文獻(xiàn)[2]為：膽囊切除術(shù)中被解剖的膽樹系統(tǒng)中任何膽管組織的損傷，或膽囊切除術(shù)后發(fā)生的非結(jié)石引起的膽漏或膽管梗阻，這一定義還包括了膽囊管漏。本組39例患者的膽管損傷類型見表1，根據(jù)損傷發(fā)現(xiàn)時間是術(shù)中還是術(shù)后分為2組，2組的膽管損傷類型不盡相同，其中膽總管或肝管被橫斷、左右肝管匯合部以上損傷以及膽管嚴(yán)重狹窄屬于嚴(yán)重?fù)p傷，本組中術(shù)中發(fā)現(xiàn)者有3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)者有5例。兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.3 治療方法

行膽管修補+ T 管支撐引流術(shù)4例， 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)12例，副肝管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)1例，B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流7例，保留腹腔引流管引流14例，右側(cè)副肝管縫扎1例，具體見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用卡方檢驗或t檢驗。設(shè)定P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

39例膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷患者經(jīng)外科治療后的療效見表1。39例患者經(jīng)外科治療后均好轉(zhuǎn)。

術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為吻合口狹窄，共發(fā)生6例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷組3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷組3例，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)； 其他并發(fā)癥還包括：切口感染4例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷組2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷組2例)，腹腔膿腫3例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷組1例， 術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷組2例)， 兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為60%(6/10)， 術(shù)后發(fā)現(xiàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%(7/29)， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 39例膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷類型、處理方式及結(jié)局

注：* 為嚴(yán)重?fù)p傷，兩組比較P>0.05

3 討 論

3.1 膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率及其特點

關(guān)于膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，一般報道為0.15%～1.5%[1,2～6]。我院1992年1月至2011年12月期間共發(fā)生行膽囊切除術(shù)3 714例，發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷39例， 發(fā)生率1.05%。其中1992年1月至2001年12月期間行膽囊切除術(shù)1 054例，發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷25例，發(fā)生率2.37%，2002年1月至2011年12月共行膽囊切除術(shù)2 660例，術(shù)中對膽道解剖異常或操作困難的病例采取了術(shù)中膽道造影，發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷14例，發(fā)生率0.53%；兩組比較差異顯著(P<0.05)。說明術(shù)中膽道造影的作用非常明顯，雖然一般認(rèn)為術(shù)中膽道造影的作用主要為發(fā)現(xiàn)殘留的膽道問題，而不是預(yù)防醫(yī)源性損傷，但是早在2000年徐建軍等[7]即提出亞甲藍(lán)膽囊造影術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中能起到預(yù)防醫(yī)源性損傷的作用。本組即是在其啟發(fā)下對困難膽囊切除術(shù)行預(yù)防性膽道造影，事實證明醫(yī)源性損傷的發(fā)生率明顯下降。當(dāng)然，醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生還和學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，后段時間的醫(yī)源性損傷發(fā)生率亦會下降。

3.2 醫(yī)源性膽管損傷的原因及預(yù)防

根據(jù)筆者經(jīng)驗，并綜合文獻(xiàn)[1，8～11]分析，醫(yī)源性膽管損傷的原因主要有以下幾點：①術(shù)者操作經(jīng)驗不夠，手法不熟練。膽管損傷多發(fā)生在初學(xué)者， 即存在所謂的學(xué)習(xí)曲線問題， 因此，初學(xué)者一定要在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。②操作方法不當(dāng)， 電凝功率過大， 分離組織時方向和用力不當(dāng)， 切割組織過多均可致膽管灼傷甚至穿孔；出血時盲目鉗夾止血可致膽總管或肝總管部分或完全夾閉。手術(shù)中在膽囊三角靠近肝總管及膽總管側(cè)分離時應(yīng)盡量用不帶電的鈍性分離， 以免電灼傷膽管。③急性炎癥或長期慢性炎癥導(dǎo)致的膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連甚至Mirizzi綜合征，會使術(shù)中三管辨認(rèn)不清，易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而鉗夾剪斷，而強(qiáng)行分離膽囊與膽管形成的致密粘連，可導(dǎo)致膽管損傷。因此經(jīng)驗不足的醫(yī)生應(yīng)盡量避免行急診膽囊切除術(shù)，術(shù)中膽系辨認(rèn)不清時可以考慮行逆行切除或大部切除術(shù)，減少醫(yī)源性損傷的可能。④過度牽拉膽囊管，造成膽管撕裂傷或膽管成角，夾閉膽囊管時易造成膽總管壁部分受損，故手術(shù)操作要輕柔。

3.3 醫(yī)源性膽管損傷的外科治療

3.3.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷的治療

首先應(yīng)明確膽管損傷的部位、性質(zhì)與程度。迷走膽管或副肝管損傷只需縫合相應(yīng)的迷走膽管或副肝管后局部放置腹腔引流即可；直徑>3 mm的副肝管引流區(qū)域較大，可行膽腸吻合，本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)的1例右側(cè)副肝管損傷，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)直徑>3 mm， 且無其他膽管引流該區(qū)域膽汁， 遂行副肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)良好， 未見并發(fā)癥。對于<0.5 cm的非熱力性小裂傷一般只需可靠地縫合修補加行局部腹腔引流，缺損過大可用帶血管蒂的組織瓣修補。橫斷傷或是熱力性損傷，可行膽管端端吻合， 內(nèi)置T 管引流3個月。膽管缺損若<1.5 cm， 可游離肝周韌帶和胰腺十二指腸， 若此時膽管斷端無張力， 仍可行對端吻合； 若缺損≥1.5 cm或高位膽管損傷，多需要行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)[8～11]。

3.3.2 術(shù)后發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷的治療

對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的醫(yī)源性膽道損傷，如繼發(fā)局部感染較重、時間較長或合并重度電熱損傷、血管損傷和肝功能明顯受損，應(yīng)首先給予內(nèi)鏡、介入或手術(shù)等措施行膽道和腹腔引流以控制膽漏和感染，等待局部炎癥反應(yīng)消退、損傷范圍明確后延期進(jìn)行確定性修復(fù)手術(shù)。對于膽道引流應(yīng)首選經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopie retrograde cholangiopancreatography, ERCP)[12]，包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)和經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)。對于術(shù)后經(jīng)腹腔引流管發(fā)現(xiàn)膽漏的病人，若腹腔引流通暢，無腹膜炎癥狀與體征，可暫不處理，通過影像學(xué)檢查確定損傷平面與程度，選擇合適的手術(shù)時機(jī)進(jìn)行修復(fù)[8]。

對于術(shù)中放置腹腔引流或術(shù)后48 h內(nèi)即行膽道和腹腔引流的膽管損傷，因膽管局部炎癥較輕，目前多主張應(yīng)盡量早期修復(fù)，再狹窄發(fā)生率、再手術(shù)率和病死率等遠(yuǎn)期療效均與延期修復(fù)相似。但對確診較晚，引流效果較差伴有較重感染者，多需延期修復(fù)。延期修復(fù)應(yīng)在炎癥控制后盡早實施，一般推薦損傷2～4周后或膽漏和感染得到有效控制2～4周后實施確定性修復(fù)。確定性修復(fù)手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)損傷平面、損傷程度、膽管狀況和局部炎癥情況個體化選擇，高位膽管損傷一般選擇膽腸Roux-en-Y吻合；膽管壁裂傷、膽管直徑較粗，可修補后置入T 管或用帶血管蒂的組織瓣修補。膽管缺失長度<1.5 cm，可行對端吻合加T管支撐引流；缺失長度≥1.5 cm，行膽腸Roux-en-Y 吻合[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)中發(fā)現(xiàn)組，究其原因可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)中之所以能發(fā)現(xiàn)膽管損傷，可能與手術(shù)操作不順利，手術(shù)過程較長，反復(fù)探查后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，因此，術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的幾率增加；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷時，有時處理較為倉促，造成膽管吻合口張力過大，或血運欠佳，因此術(shù)后容易狹窄；③當(dāng)然，也可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步的長期觀察論證。

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