擴大PLIF治療腰椎退行性疾病療效分析

王洪，藺福輝，易小波，任志宏

(廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院脊柱科， 深圳 518000)

腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療，是椎間融合標準技術(shù)。2008年2月～2010年11月我院采用擴大PLIF、cage椎間融合器結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病66例，取得了較好的臨床效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組腰椎退行性疾病患者共66例，男性19例，女性47例； 平均年齡51 (35～82)歲。其中， 腰椎間盤突出癥21例， 腰椎退行性滑脫13例(按Meyerding分度：L4Ⅰ度滑脫7例，L4Ⅱ度滑脫1例； L5Ⅰ度滑脫4例，L5Ⅱ度滑脫1例)，腰椎管狹窄32例。行單節(jié)段融合48例，雙節(jié)段融合18例。臨床主要表現(xiàn)為腰痛、間歇性跛行和神經(jīng)根性癥狀，經(jīng)嚴格臨床保守治療無效。入院后均行腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位攝片及CT、MRI檢查，以確定病變節(jié)段以及是否存在腰椎不穩(wěn)，術(shù)后攝X線正側(cè)位片。

1.2 手術(shù)方法

全麻，俯臥位，后正中切口，以Weinstein法定位椎弓根，分別于相應腰椎椎弓根常規(guī)開口開路探查測深，擰入椎弓根螺釘。切除全椎板，下關(guān)節(jié)突全切除，上關(guān)節(jié)突切除約2/3，術(shù)中徹底解除椎管和神經(jīng)根管壓迫，保護硬膜囊和神經(jīng)根，切除突出椎間盤，用刮匙刮除終板軟骨，根據(jù)椎間高度和腰椎曲度選擇相應型號的融合器2枚(樞法模公司，常用型號10、11、12號)，把切除的自體骨剪成米粒大小放入融合器內(nèi)打壓填實，將剩余骨粒植入椎間隙，再將融合器打入椎間隙，融合器后緣距離椎體后緣5 mm，再用椎弓根釘加壓固定。常規(guī)留置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～72 h拔除引流管，術(shù)后1周指導病人在床上進行腰背肌鍛煉,1～2周后配戴腰圍下地活動。腰圍一般應佩戴3個月。

1.4 療效評定標準

根據(jù)日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)制定的療效評定標準(JOA評分)對臨床療效進行評定及根據(jù)X線片對椎間融合情況進行評定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組66例均手術(shù)順利，術(shù)后無神經(jīng)損傷及疼痛加重。均獲隨訪，隨訪時間平均18(12～27)個月，所有患者癥狀消失或顯著改善，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。63例發(fā)生椎間融合，融合率達95.5%，其余3例未獲得融合，內(nèi)固定物無明顯松動、移位。本組患者手術(shù)前后JOA評分及椎間隙平均高度比較見表1。應用單因素方差分析，術(shù)后1周和術(shù)后12月以上末次隨訪時JOA評分較術(shù)前均有統(tǒng)計學差異(F=8．856，P<0．05)，而術(shù)后不同時點JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)；術(shù)后1周和術(shù)后12月以上末次隨訪時融合節(jié)段椎間隙平均高度較術(shù)前亦有統(tǒng)計學差異(F=3.035，P<0．05)， 而術(shù)后不同時點椎間隙平均高度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。典型病例手術(shù)前后影像檢查結(jié)果見圖1。

表1 手術(shù)前后JOA評分及椎間隙高度比較

注：*, 與術(shù)前比較P<0.05

a.術(shù)前腰椎正側(cè)位及動力位X線片示L4/5椎間隙變窄，存在腰椎不穩(wěn)

b.術(shù)前CT掃描示L4/5、L5S1椎管狹窄

c.術(shù)前腰椎MR示腰L4/5、 L5S1椎管狹窄

d.術(shù)后X線片及術(shù)后18個月隨訪X線片示L4/5、L5S1椎間隙獲得融合，高度無變化

3 討 論

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎增生退變、椎間盤或小關(guān)節(jié)源性下腰痛、狹窄、退行性腰椎滑脫癥等一系列復雜的癥候群[1]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本組病例年齡為35～82歲，平均51歲，符合這一病理學特點。腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療，PLIF經(jīng)后路置入cage，椎間通過cage的支撐和后方椎弓根螺釘加壓固定達到椎間融合的目的，可切除全椎間盤，有效恢復椎間隙高度，提高融合率。但是，PLIF在術(shù)中需將神經(jīng)根和硬膜囊牽拉過中線，過度牽拉可能造成神經(jīng)根和硬膜囊的損傷。Brantigan等[2]報道221例中有41例(18.6%)發(fā)生硬脊膜撕裂，3例(1.6%)神經(jīng)根損傷。本組66例采用擴大PLIF，相應下關(guān)節(jié)突全切除，上關(guān)節(jié)突切除約2/3,這樣置入cage時有充分空間，不需將神經(jīng)根和硬膜囊牽拉過中線，避免了過度牽拉可能造成神經(jīng)根和硬膜囊的損傷, 本組無一例無硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

擴大PLIF允許減壓、融合、固定一次完成，椎間融合器能提供前柱最好的力學支持。重建脊椎穩(wěn)定性、糾正腰椎異常負荷承載方式的有效方法是腰椎椎體間融合術(shù)[3]。椎間融合器通過撐開椎間隙恢復理想的椎間盤高度，緩解神經(jīng)壓迫，提供術(shù)后所謂的“撐開-壓縮張力帶”效應。本組均使用聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)椎間融合器(國產(chǎn)融合器威高)，組織相容性好，不釋放碎屑，不易脆性折斷，其彈性模量與骨組織相近，具有足夠的力學強度，在內(nèi)固定的情況下能提供脊柱穩(wěn)定性，同時減少了融合器與終板間的應力，增加了中心植骨區(qū)的應力[4]，從而減少了融合器的下陷，減少了應力遮擋，更利于融合，且能透過X線，便于術(shù)后評價。PEEK椎間融合器內(nèi)充填的碎骨塊會逐漸被替代從而實現(xiàn)穩(wěn)固的生物學融合。但PEEK椎間融合器無自穩(wěn)作用，須輔以椎弓根釘加壓固定。本組病例融合率達95.5%，術(shù)后1周與術(shù)后1年融合器高度丟失沒有明顯變化。擴大PLIF避免了過度牽拉可能造成神經(jīng)根和硬膜囊的損傷,cage椎間融合器加椎弓根釘內(nèi)固定行椎間融合治療腰椎退行性疾病，可有效恢復椎間高度，提高融合率，是一種有效的治療方法。

[參考文獻]

[1] Folman Y, Lee SH, Silvera JR, et al. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative disc disease using a minimally invasive B-twin expandable spinal spacer: a multicenter study[J]. J Spinal Disord Tech, 2003, 16(5):455-460.

[2] Brantigan JW, Steffee AD, Lewis ML, et al. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system: two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(11):1437-1446.

[3] Arai Y, Takahashi M, Kurosawa H, et al. Comparative study of iliac bone graft and carbon cage with local bone graft in posterior lumbar interbody fusion[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2002, 10(1):1-7.

[4] Vadapalli S, Sairyo K, Goel VK, et al. Biomechanical rationale for using polyetheretherketone (PEEK) spacers for lumbar interbody fusion-A finite element study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(26):E992-E998.