后腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療重復(fù)腎上位無功能腎的療效對(duì)比

廖海球 ，陳湘 ，盧小剛 ，龍曉丹

(1. 湖南省婁底市中心醫(yī)院泌尿外科， 婁底 417000； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科，長沙 410008)

重復(fù)腎是一種較少見的先天性泌尿系統(tǒng)疾病，有單側(cè)和雙側(cè)之分，其中以單側(cè)居多，很多患者由于各種原因未能及時(shí)就診，常于成人時(shí)才得以確診， 并伴有各種并發(fā)癥。本手術(shù)組于2009年6月～2012年9月共收治重復(fù)腎上位無功能腎患者19例，其中2例患者由于禁忌癥未行手術(shù)治療，余17例患者均行無功能腎切除術(shù)，手術(shù)方式有經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)(A組，9例)和開放手術(shù)(B組，8例)兩種?；仡櫺苑治鰧?duì)比兩種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組17例，其中A組9例，男5例，女4例，平均年齡35.6(21～77)歲，左側(cè)7例，右側(cè)2例，伴輸尿管結(jié)石者1例；B組8例，男6例，女2例，平均年齡36.8(18～62)歲，左側(cè)5例，右側(cè)3例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組病例均為單側(cè)重復(fù)腎畸形，臨床表現(xiàn)腰腹脹痛12例，反復(fù)尿路感染者7例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)5例。所有患者均行增強(qiáng)CT、KUB+IVP檢查，明確診斷為重復(fù)腎伴上位腎重度積水或萎縮無功能。靜脈腎盂造影示上位腎顯影不佳或不顯影,下位腎及對(duì)側(cè)顯影正常。

1.2 治療方法

后腹腔鏡組：氣管插管全身麻醉,健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)消毒鋪單,取腋后線12肋下切口長約2.5 cm,依次切開皮膚、皮下組織、肌肉組織,鈍性撐開腰背筋膜, 手指推開腹膜,擴(kuò)大腎周間隙,置入自制水囊,注入生理鹽水500～600 ml,置入10 mm Trocar并固定，再分別在腋中線髂嵴上2.0 cm置入10 mm Trocar、腋前線肋緣下置入5 mm Trocar。先清除術(shù)野中腹膜后脂肪。打開腎周筋膜，分離脂肪囊，沿腎臟表面向腎上極游離，可見嚴(yán)重積水或萎縮的上位腎，游離其背側(cè)、腹側(cè)和上極，此時(shí)上、下位腎的交界顯露出來。游離上位腎擴(kuò)張的腎盂，沿其向下分離出擴(kuò)張的輸尿管，此時(shí)可見與其平行走向的下位腎輸尿管，并將其游離一部分。再顯露出上位腎動(dòng)靜脈，于緊靠腎門處分別以Hemo-lock結(jié)扎后離斷(此時(shí)特別注意保護(hù)下位腎的血管)。此時(shí)，可將上位腎的輸尿管近端離斷，沿兩腎之間的疏松間隙游離，直至將上位腎腎盂完全游離出來，再用電刀或超聲刀將上、下位腎之間的連接部分離斷，創(chuàng)面妥善止血。找到上位輸尿管的近端，沿其向下游離至貼近膀胱處，最低位切除上位腎輸尿管。注意檢查下位腎血運(yùn)，確認(rèn)創(chuàng)面無活動(dòng)性出血及漏尿、下位輸尿管無損傷后，將標(biāo)本取出。清洗創(chuàng)面，置后腹腔引流管。關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢。

開放手術(shù)組：氣管插管全身麻醉，采用患側(cè)11肋間切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層，打開腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙。暴露腎臟后進(jìn)行充分游離，上位腎游離及處理方法同后腹腔鏡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù),痊愈出院，各項(xiàng)臨床指標(biāo)見表1。兩組在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間上差異顯著(P<0.05),A組明顯優(yōu)于B組。

術(shù)后并發(fā)癥比較，A組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，B組有1例患者術(shù)后發(fā)生尿漏，2例均在住院期間經(jīng)保守治療后治愈，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組病例出院后隨訪6～18個(gè)月,無明顯發(fā)熱、腰痛及其他相關(guān)并發(fā)癥,復(fù)查B超未見腎周積液。后腹腔鏡組由于切口小，外表美觀，恢復(fù)快，患者比較滿意。

表1 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

注：組間比較,*P<0.05

3 討 論

3.1 后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

重復(fù)腎畸形在臨床上是一種相對(duì)少見的泌尿生殖系先天性畸形,有報(bào)道稱[1]，其發(fā)病率為0.8%。臨床上常以腰部脹痛、尿路感染為主要表現(xiàn)，也有部分病例無特殊癥狀，常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。并非所有的重復(fù)腎畸形都需要外科處理,但重復(fù)腎輸尿管結(jié)石、積水、梗阻伴重復(fù)腎功能不全,或異位輸尿管開口導(dǎo)致尿漏,則是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證。這其中大部分病例表現(xiàn)為重復(fù)腎重度積水或萎縮，以上位腎居多，本組患者通過KUB+IVP及泌尿系CT等證實(shí)上位腎已無明顯功能。重復(fù)腎上位無功能腎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法為半腎切除術(shù)。傳統(tǒng)的開放手術(shù)一般取11肋間或12肋斜切口，切口較長，影響美觀而且對(duì)患者的腰背肌肉有較大創(chuàng)傷，愈合時(shí)間長。20世紀(jì)90年代初,西方學(xué)者相繼開始報(bào)道在腹腔鏡下行兒童重復(fù)腎半腎切除術(shù)等[2～4],與開放手術(shù)相比，腹腔鏡有一個(gè)明顯的優(yōu)勢就是其放大作用，便于更清晰地暴露組織器官解剖位置，避免血管的結(jié)扎、分離失誤，有效減少出血。本組患者重復(fù)腎多呈重度積水改變，對(duì)應(yīng)的輸尿管常擴(kuò)張明顯且緊鄰正常腎的輸尿管，因此，建議在分離時(shí)應(yīng)緊貼輸尿管管壁進(jìn)行分離，以免損傷正常的輸尿管。腹腔鏡的另一個(gè)優(yōu)勢在于，氣腹?fàn)顟B(tài)下的術(shù)野空間暴露比開放手術(shù)均勻，操作器械能更加直接地到達(dá)腎蒂部分術(shù)野[5]，本研究中，后腹腔鏡組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯小于開放組，而術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間也早于開放組。究其原因可能主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：①腔鏡組創(chuàng)傷要明顯小于開放組，由于創(chuàng)傷較小，對(duì)支配腸道蠕動(dòng)的神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響較小，有利于腸道功能的恢復(fù)；②腔鏡組的手術(shù)切口長度要明顯小于開放組，明顯有利于傷口的愈合，疼痛程度也相應(yīng)減輕，這些都有利于提早術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間。

3.2 腹腔鏡手術(shù)入路的選擇

泌尿外科的腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)腹和腹膜后兩種入路，兩種途徑各有優(yōu)缺點(diǎn)，與經(jīng)腹途徑相比，經(jīng)腹膜后途徑對(duì)腹內(nèi)臟器的干擾較小，能方便快捷地找到腎蒂，只要小心操作，一般不會(huì)傷及腹膜，當(dāng)出現(xiàn)尿漏時(shí)，尿液可局限在腹膜后，從而不至于引起彌漫性腹膜炎，同時(shí)由于未進(jìn)腹腔，一般不會(huì)發(fā)生腹內(nèi)臟器損傷及腸粘連；經(jīng)腹膜后途徑的主要缺點(diǎn)在于術(shù)野較小，暴露相對(duì)不充分，轉(zhuǎn)開放手術(shù)率相對(duì)較高，且由于解剖標(biāo)志相對(duì)不明顯，對(duì)術(shù)者的操作技能提出了更高的要求。本組病例腔鏡組所有病例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例?？傊?，兩種途徑各有優(yōu)勢，可視術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度來選擇。

3.3 關(guān)于腎血管及輸尿管的處理

由于腎重復(fù)畸形的形式呈多樣化，腎血管供應(yīng)以及輸尿管的走向也遠(yuǎn)比正常腎臟復(fù)雜，因此，術(shù)中妥善處理腎血管及輸尿管是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。筆者的處理方法是：先找到上位腎的腎盂，再沿其向下分離出擴(kuò)張的輸尿管，大部分情況下，下位腎輸尿管(即正常輸尿管)與其走向是平行的，但也不盡然，本組中就有1例上下位腎的輸尿管呈不規(guī)則走向。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：由于輸尿管中下段的梗阻，上位腎輸尿管常常是擴(kuò)張的，只要術(shù)者仔細(xì)分離輸尿管鞘，再讓助手適當(dāng)向下牽拉上位腎輸尿管并保持一定的張力，即可輕松將兩者分開。由于重復(fù)腎的特殊性，其血管的數(shù)量和走向往往與正常腎臟差別很大，因此，本手術(shù)組在處理腎蒂時(shí)一定要求顯露出所有的腎血管(其中腎靜脈變異最多)。對(duì)于上位輸尿管殘端的處理，目前，國內(nèi)外存在一定的爭議，但對(duì)殘端的合理處理確實(shí)可以有效避免有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。國外有學(xué)者曾做了一項(xiàng)研究[6]：將需要行上位腎切除的患者分為兩組，分別行全段和部分切除上位輸尿管，結(jié)果顯示全段切除的優(yōu)點(diǎn)可能不及切除過程中損傷下位輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)，因此他們建議盡可能低位切除上位腎輸尿管。本組在術(shù)中對(duì)于明顯擴(kuò)張迂曲伴有反流的輸尿管還是進(jìn)行了全段切除，以免造成殘端綜合征。

3.4 關(guān)于手術(shù)時(shí)間

在腹腔鏡手術(shù)開展初期，腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間可能會(huì)比開放手術(shù)要長，但Leclair等[5]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡半腎切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間會(huì)隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累而會(huì)逐漸下降。本研究結(jié)果顯示：后腹腔鏡組與開放組的手術(shù)時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。事實(shí)上，術(shù)者在本組研究前已有一定的后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，操作技巧及與助手的配合逐漸嫻熟，手術(shù)時(shí)間呈逐漸下降的趨勢。

3.5 關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥

后腹腔手術(shù)有損傷較大淋巴管而引起乳糜漏的文獻(xiàn)報(bào)道[7，8]，本研究后腹腔鏡組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，考慮可能與以下兩個(gè)因素有關(guān)：①術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注出血，對(duì)乳糜漏的認(rèn)識(shí)不足，游離組織時(shí)不夠精細(xì)，從而損傷了較大的淋巴管；②術(shù)中使用超聲刀操作及電凝止血會(huì)暫時(shí)封閉受損的淋巴管，但在關(guān)閉氣腹及術(shù)后進(jìn)食的影響下淋巴回流會(huì)增加，管內(nèi)壓力增高會(huì)使淋巴管的創(chuàng)面裂開而出現(xiàn)乳糜漏。對(duì)于此并發(fā)癥，當(dāng)前有關(guān)文獻(xiàn)[9]多主張保守治療。本組采取了預(yù)防感染，保持引流通暢等措施，引流液逐漸減少，直至無液體引出。由于上位腎已無功能，尿漏的發(fā)生多與下位輸尿管的損傷有關(guān),由于上位及下位輸尿管往往被包裹在同一外鞘之中,有文獻(xiàn)報(bào)道[10]：應(yīng)盡量緊貼上位腎輸尿管向下游離并于最低位切斷,以減少對(duì)正常輸尿管的影響。操作要精細(xì)，盡量減少對(duì)正常輸尿管血供的破壞。本研究中開放組有1例術(shù)后出現(xiàn)漏尿，可能與在游離上位輸尿管時(shí)操作不夠精細(xì)有關(guān)，所幸漏尿程度較輕，經(jīng)保守治療后治愈。

綜上所述，后腹腔鏡下重復(fù)腎上位無功能腎切除術(shù)的臨床療效與開放手術(shù)相當(dāng)，但具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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