后路短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折的臨床觀察

鐘潤(rùn)泉，梁英杰，王立，溫世鋒，肖文德，郭東明

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，廣州 510180)

胸腰椎處于脊柱兩個(gè)生理彎曲的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是脊柱骨折的常見(jiàn)部位。后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)因其能同時(shí)固定脊柱前、中、后三柱以及短節(jié)段固定、解剖復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)而成為胸腰椎骨折的主要治療手段，但隨著臨床觀察研究的深入，“蛋殼樣”椎體、矯正丟失等并發(fā)癥逐漸被發(fā)現(xiàn)。后路短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨術(shù)逐漸被采用[1]。2009年1月～2010年12月我院收治胸腰椎骨折患者56例，分別采用單純短節(jié)段固定術(shù)、短節(jié)段固定結(jié)合傷椎椎弓根植骨術(shù)治療，比較其療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

胸腰椎骨折患者56例，隨機(jī)分為兩組：傷椎植骨組30例，男性18例，女性12例，年齡30～60歲，平均(43.5±11.7)歲。致傷原因：高處墜落傷13例，重物砸傷10例，車(chē)禍及其他原因7例；受傷椎體：T114例，T127例，L111例，L28例；脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)5例，D級(jí)8例，E級(jí)14例。單純固定組26例，男性15例，女性11例，年齡30～57歲，平均(42.3±10.9)歲。致傷原因：高處墜落傷11例，重物砸傷8例，車(chē)禍及其他原因7例； 受傷椎體： T114例， T126例， L110例，L26例；脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)：B級(jí)2例， C級(jí)5例， D級(jí)7例，E級(jí)12例。所有病例均在傷后3～5 d內(nèi)完成手術(shù)。兩組患者性別、年齡、受傷椎體、神經(jīng)功能Frankel分級(jí)以及術(shù)前Cobb角、椎體前緣高度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傷椎固定組

患者俯臥位，腹部懸空，采用氣管插管全麻。以傷椎為中心做后正中切口，逐層剝離，暴露傷椎及相鄰椎體椎板及小關(guān)節(jié)突。選取橫突中軸線(xiàn)與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，C型臂X光機(jī)透視定位針位置滿(mǎn)意后，依次在傷椎上下椎體置入4枚椎弓根螺釘。對(duì)椎管狹窄行棘突切除椎板減壓，徹底減壓后安裝連接桿，對(duì)傷椎行撐開(kāi)復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后去除傷椎椎弓根相對(duì)完整側(cè)的連接桿，按椎弓根釘植入方法鉆孔，并逐漸擴(kuò)孔至略小于椎弓根直徑，使用彎頭刮匙對(duì)椎體骨塊撬撥復(fù)位，探針確定四壁完整后插入植骨漏斗，使其前端到達(dá)椎體前緣80%，將修剪好的棘突碎?；蛘咄N異體骨碎粒逐步植入，邊退邊壓實(shí)植骨顆粒，并填充后椎弓根骨道并封口。沖洗傷口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合。

1.2.2 單純固定組

后路切開(kāi)椎弓根內(nèi)固定、椎板減壓、撐開(kāi)復(fù)位術(shù)同傷椎固定組。撐開(kāi)復(fù)位后直接沖洗傷口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

圍手術(shù)期常規(guī)予抗生素3 d以預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后3 d逐步開(kāi)始創(chuàng)傷功能鍛煉，拆線(xiàn)后佩戴腰背支具逐步下床活動(dòng)，3月后取出支具，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、 術(shù)后1周以及末次隨訪(fǎng)時(shí)行X線(xiàn)檢查測(cè)量傷椎前緣高度壓縮率(公式為： (相鄰椎體前緣高度平均值-傷椎前緣高度)/相鄰椎體前緣高度平均值)、Cobb角以及神經(jīng)功能Frankel分級(jí)評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

56例患者均獲隨訪(fǎng)， 隨訪(fǎng)時(shí)間12～20個(gè)月， 平均(15.8±3.7)個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、 斷釘?shù)炔l(fā)癥。兩組傷椎椎體前緣高度壓縮率及Cobb角比較見(jiàn)表1、 2。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后椎體前緣高度壓縮率、 Cobb角較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.01)； 組間比較， 術(shù)前及術(shù)后1周兩組椎體前緣高度壓縮率及Cobb角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，傷椎植骨組明顯優(yōu)于單純固定組。兩組術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)見(jiàn)表3，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組椎體前緣高度壓縮率比較

注：*，同組與術(shù)前比較P<0.01； #，組間比較P<0.05

表2 兩組椎體Cobb角比較

注：*，同組與術(shù)前比較P<0.01； #，組間比較P<0.05

表3 兩組術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)比較(n)

3 討 論

脊柱胸腰段是脊柱后凸轉(zhuǎn)為前凸的連接段，是脊柱骨折的常見(jiàn)部位，且以爆裂骨折多見(jiàn)，由于中柱的破壞，屬于不穩(wěn)定骨折。后路椎板減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是常用的手術(shù)治療方式，能有效恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及椎體高度，并能通過(guò)韌帶的牽拉獲得滿(mǎn)意復(fù)位而取得很好的近期療效。但牽拉復(fù)位時(shí)椎體前中柱壓縮形成的缺損不能恢復(fù)，導(dǎo)致傷椎內(nèi)部形成空腔，在骨折愈合過(guò)程中不被新骨充填，發(fā)生脂肪樣變，形成“蛋殼樣”椎體[2]。在本臨床觀察中，單純固定組在術(shù)后1周時(shí)椎體前緣壓縮率與傷椎植骨組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而末次隨訪(fǎng)時(shí)壓縮率明顯高于傷椎植骨組，增加了發(fā)生再次楔形變的可能性。潘建宏等[3]等通過(guò)臨床觀察認(rèn)為：?jiǎn)渭冏倒敼潭ㄐg(shù)式，椎體前中柱缺乏有效支撐，內(nèi)固定取出后椎體內(nèi)的脂肪變不能承受足夠的壓力而容易發(fā)生再次楔形變、后凸畸形等并發(fā)癥，使手術(shù)失去遠(yuǎn)期意義。

后路短節(jié)段固定結(jié)合傷椎椎弓根植骨由Olerud等[4]提出，由于充分有效的植骨使椎體高度與前緣恢復(fù)，避免內(nèi)固定失敗、Cobb角不增加、取出內(nèi)固定后椎體不再塌陷。本臨床觀察結(jié)果顯示，傷椎植骨組雖在術(shù)后1周時(shí)其椎體前緣壓縮率、Cobb角等方面與單純固定組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但末次隨訪(fǎng)時(shí)明顯優(yōu)于單純固定組，提示其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純固定組。戴斌[5]等通過(guò)比較經(jīng)椎弓根植骨與椎體后外側(cè)植骨手術(shù)方式，認(rèn)為后路固定經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折，能促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)椎體前中柱支撐，減少傷椎高度丟失和后凸畸形，并能減少內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述認(rèn)為，后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折療效確切，能減少椎體高度丟失以及后凸畸形的復(fù)發(fā)加重，能降低內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生率，且操作安全，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃象望, 殷浩, 肖晟, 等. 經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(3):233-234.

[2] 汪丙昂, 李改麗, 許向東, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根同種異體骨植骨結(jié)合椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(11):1001-1002.

[3] 潘建宏, 郭永良, 惠華, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,20012,27(3):237-238.

[4] Olerud S, Karlstr?m G, Sj?str?m L. Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1988, 227:44-51.

[5] 戴斌, 沈海濱, 周克中, 等. 后路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 臨床骨科雜志,2012,15(2):136-139.