InterTan固定股骨粗隆間骨折拉力釘與骨折線夾角及其與骨折復(fù)位的關(guān)系

竇越超，呂振剛，趙福龍，張亞奎

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科， 北京 101149)

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年患者。據(jù)估計，到2050年全世界的髖部骨折將從每年160萬例上升至630萬例[1～3]。2009年9月～2011年9月我院使用新一代股骨近端髓內(nèi)釘InterTan治療股骨粗隆間骨折患者102例，雖取得較好的療效，但通過對比術(shù)中的復(fù)位片及術(shù)后3 d的患髖正位片發(fā)現(xiàn)有復(fù)位丟失的情況。通過臨床實踐，作者認為此種復(fù)位丟失可能與骨折線的走行和術(shù)中軸向加壓方向之間的夾角有關(guān)，為了驗證我們的觀點，設(shè)計了如下的實驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組股骨粗隆間骨折患者102例，男43例，女59例；平均年齡73.08(34～93)歲。受傷原因：摔傷81例，墜落傷10例，車禍傷11例。受傷肢體：左側(cè)60例，右側(cè)42例。骨折依照AO分型：A1型40例，A2型56例，A3型6例。選取31-A1.3到A2.3的患者，共入組90例，均在我院行InterTan內(nèi)固定術(shù)。排除標準：31-A1.1和A1.2骨折類型選擇動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定，A3型由于骨折的特殊性排除在外。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

本組除5例存在腰椎疾病的患者采用全身麻醉外，其余患者均采用硬-腰聯(lián)合麻醉。選用施樂輝公司的InterTan髓內(nèi)釘(Smith-Nephew, Memphis, TN)進行固定。患者置于骨科牽引手術(shù)床上，患髖行牽引復(fù)位。C型臂透視下見復(fù)位滿意，于患髖外側(cè)大粗隆尖近端行3～5 cm縱形切口，于大粗隆頂點處順髓腔方向置入螺紋導(dǎo)針，透視下見位置滿意，擴髓,選擇適當(dāng)直徑的髓內(nèi)釘置入，置入螺紋定位導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置滿意后，測量組合釘長度，擴孔后分別置入拉力釘和抗旋轉(zhuǎn)釘，再次透視確認組合釘位置滿意后，沿瞄準器鎖入遠端鎖釘[4]。

1.2.2 術(shù)后X線片測量及理論設(shè)計

患者術(shù)后3 d拍攝患髖正位片，使用IPP 6.0軟件測量拉力釘長軸與主骨折線夾角(A)，該角度為拉力釘與主骨折線形成交叉點的內(nèi)上象限角度。設(shè)預(yù)加壓長度為D，此數(shù)值為分離的主骨折線間拉力釘長度。設(shè)實際位移距離為S，此數(shù)值為與主骨折線垂直距離。相對位移距離為d，此數(shù)值為與主骨折線平行移位距離(見圖1)。

圖1 拉力釘長軸、長度與主骨折線之間的空間關(guān)系

2 結(jié) 果

本組90例均首先采用閉合牽引復(fù)位，6例復(fù)位不佳者輔助股骨近端前側(cè)切口協(xié)助復(fù)位。手術(shù)時間平均65.6(35～110)min。患者術(shù)后3 d患髖正位片依照A角：90°以上11例(90.2°～108.8°)，80°～90° 20例，70°～80° 34例，60°～70° 17例，60°以下8例(59.1°～46.1°)。12.2%呈鈍角，87.8%呈銳角。通過力學(xué)模式圖及三角函數(shù)設(shè)計，按預(yù)加壓長度計算。A角為鈍角時：d=Cos(180-A)×D；S=Sin(180-A)×D， 相對位移的方向向上。 A角為銳角時： d=CosA×D； S=SinA×D，相對位移的方向向下。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的優(yōu)勢

隨著中國老齡化社會的到來，人們的生存年限不斷延長，伴隨老年人參與社會活動以及交通事故的增多，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈直線上升，發(fā)病年齡也不斷升高。以往多采用保守治療，但長期臥床除了可引起肺部感染、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥外，還存在護理困難、護理人員相對不足的社會問題。并且有報道[5]指出，高齡患者股骨粗隆間骨折早期實施手術(shù)組死亡率為17.5%，而保守治療組為34.7%，其原因為早期實施手術(shù)，早期進行活動，減少了患者的臥床時間，降低了臥床并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低了死亡率。另外，患者早期負重，早期生活自理、回歸社會，提高了其生活質(zhì)量，減輕家庭壓力及社會負擔(dān)。故現(xiàn)多主張早期手術(shù)治療股骨粗隆間骨折。

3.2 內(nèi)固定物的適應(yīng)證及并發(fā)癥

目前臨床廣泛應(yīng)用的內(nèi)固定物可分為兩大類，即髓外系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)。 以DHS為代表的髓外固定物較早問世，其主要優(yōu)勢為對股骨粗隆間骨折的動力加壓作用，缺點為手術(shù)剝離范圍大、出血多、力臂長，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，故目前認為髓外固定物適用于穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折。 以Gamma釘為代表的多種髓內(nèi)固定物相繼問世，并不斷推陳出新，普遍認為髓內(nèi)固定物適應(yīng)證范圍更廣，尤其對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折更有優(yōu)勢。 并發(fā)癥是任何內(nèi)固定物都無法完全避免的，在髓內(nèi)釘InterTan問世前臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥如頭釘切出，雙釘系統(tǒng)“Z”效應(yīng)[3]，內(nèi)固定物斷裂、失效，術(shù)后股骨干疼痛甚至骨折等。

3.3 髓內(nèi)釘(InterTan)設(shè)計優(yōu)勢及相應(yīng)問題

新一代髓內(nèi)釘InterTan獨特的設(shè)計可減少并發(fā)癥的發(fā)生，近端采用梯形截面設(shè)計加強在髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，更符合力學(xué)上的要求,對抗外側(cè)應(yīng)力,提高對外側(cè)壁的支持作用。遠端采用發(fā)夾樣的開槽設(shè)計，有效分散遠端的應(yīng)力，減少髓內(nèi)釘尖端附件造成股骨干骨折的可能性，降低術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率[4]。呂剛[6]等認為，其獨特的聯(lián)合拉力釘組合，提供了獨特的術(shù)中直線性加壓及更穩(wěn)定的把持力，由于組合釘?shù)南嗷タ坻i螺紋，有效地防止了負重產(chǎn)生的雙釘“Z”效應(yīng)。通過本組病例實踐，作者發(fā)現(xiàn)：由于股骨粗隆間主骨折線方向多種多樣，與拉力釘形成的角度并非理想中的90°，其聯(lián)合拉力釘組合在進行有效的直線性加壓時即出現(xiàn)垂直骨折線與平行骨折線的分力方向。根據(jù)角度的大小，平行骨折線的分力存在方向及分力大小的改變。作者認為：在分力小或骨質(zhì)較好時，只發(fā)生骨質(zhì)壓縮，無明顯可見移位；但在分力大或骨質(zhì)疏松明顯時，既有可見移位。分力方向是骨折近端相對于遠端的，但由于骨折近端有髖關(guān)節(jié)固定，故表現(xiàn)為骨折遠端相對于近端的反方向移位。

3.4 解決設(shè)想

患者置于骨科手術(shù)床上后患髖行牽引復(fù)位，透視下判斷主骨折線方向。由于髓內(nèi)釘InterTan的頸干角是固定的，故可粗判角度，代入三角函數(shù)后根據(jù)骨折間隙數(shù)值計算出相對移位方向及距離，并于牽引下預(yù)先設(shè)置。如骨折近端相對于遠端有向下移位趨勢，就根據(jù)計算出的距離預(yù)置遠端過牽；相反則松牽引，使骨折遠端向近端預(yù)置移位，以求術(shù)中加壓后出現(xiàn)良好復(fù)位。 需強調(diào)的是，由于相對移位發(fā)生在骨折遠端，且為盡量避免拉力釘切出現(xiàn)象，拉力釘在頭頸部內(nèi)位置應(yīng)正確置入，將拉力釘置于股骨頭中心，釘頭盡量接近軟骨下骨，使尖頂距(tip-apex distance,TAD)值盡可能的小[7，8]。

4 結(jié) 論

髓內(nèi)釘InterTan擁有髓內(nèi)固定物的優(yōu)勢，其獨特設(shè)計，首先避免了拉力釘為單釘?shù)目剐D(zhuǎn)能量差、把持力差的缺點，也從根本上避免了雙釘“Z”效應(yīng)。當(dāng)拉力釘與骨折線夾角為鈍角或銳角時，骨折近端在加壓時相對于遠端有上移或下移的趨勢，提示在復(fù)位時應(yīng)根據(jù)該夾角預(yù)先留置控制量，從而改善加壓后骨折斷端相對位置。

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