外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的診斷與介入栓塞治療(附4例報(bào)告)

冷海斌，闕思偉

(湖南省常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 常德 415003)

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈主干或其分支，因外傷破裂直接與海綿竇交通，形成動(dòng)靜脈瘺。其原因常為顱底骨折損傷頸內(nèi)動(dòng)脈主干或其分支所致，在顱腦損傷中的發(fā)生率約為1%～2%[1]，也有少部分為自發(fā)性的動(dòng)靜脈瘺。其主要癥狀是由于異常的動(dòng)靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高，正常的海綿竇靜脈回流障礙而出現(xiàn)海綿竇綜合征，如搏動(dòng)性眼球突出、視力下降、球結(jié)膜充血、眼球活動(dòng)受限以及顱內(nèi)血管雜音、鼻衄等。以往對(duì)于該類疾病采取直接開(kāi)顱行頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺瘺口修補(bǔ)或海綿竇直接填塞術(shù)，其療效不甚滿意，1972年Serbinenko首次采用可脫性球囊技術(shù)填塞瘺口，其療效有了相當(dāng)?shù)母挠^。隨著介入材料的不斷更新與進(jìn)步，介入治療技術(shù)的日臻完善，該疾病的治療也取得了顯著進(jìn)步，目前可脫球囊的介入栓塞治療仍為此類疾病首選的治療方法[2]。現(xiàn)將我院自2008年1月至 2013 年3月間所診治的4例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共4例，男性2例，女性2例；平均年齡51(34 ～65)歲；均以腦外傷入院，其中車(chē)禍傷2例，跌傷2例。入院時(shí)的臨床表現(xiàn)及CT薄層掃描均提示有顱底骨折。臨床表現(xiàn)：所有患者均在治療腦外傷的過(guò)程中逐步出現(xiàn)不同程度的海綿竇綜合征，包括眼球突出、視力下降、球結(jié)膜充血、眼球活動(dòng)受限以及顱內(nèi)血管雜音，其中1例表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血，還有1例因患側(cè)腦灌注不足表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體肌力下降，MRI提示患側(cè)缺血灶，Barrow分型A型3例，B型1例。病程40 d～8個(gè)月。

1.2 治療方法

有頭部外傷病史及典型臨床表現(xiàn)者積極行全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診，確診后在局部麻醉下，經(jīng)股動(dòng)脈采用Seldinger法穿刺置入8F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入8F導(dǎo)引導(dǎo)管至患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平。根據(jù)瘺口大小選擇合適球囊，安裝在Magic-BD微導(dǎo)管上，栓塞時(shí)第一個(gè)球囊一般選用Balt 2號(hào)球囊，在路圖下經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送達(dá)瘺口水平。于DSA側(cè)位像微導(dǎo)管頭端靠近蝶鞍水平，觀察微導(dǎo)管頭端球囊的動(dòng)態(tài)，當(dāng)球囊突然跳動(dòng)式改變方向時(shí)，表示球囊已達(dá)到瘺口，進(jìn)入海綿竇內(nèi)。用等滲造影劑充盈球囊，造影證實(shí)直到瘺口閉塞完全，頸動(dòng)脈通暢良好后，觀察患者臨床癥狀改善的情況，包括雜音立即消失，球結(jié)膜水腫及搏動(dòng)性突眼癥狀減輕等。輕輕持續(xù)地牽拉導(dǎo)管，使球囊從微導(dǎo)管端解脫。瘺口過(guò)大時(shí)需填入多個(gè)球囊，反復(fù)造影證實(shí)直到瘺口閉塞完全為止。如瘺口未能完全閉塞者，在側(cè)枝循環(huán)充分代償?shù)那闆r下，則可閉塞瘺口遠(yuǎn)近端的頸動(dòng)脈。

2 結(jié) 果

本組的4例患者，均應(yīng)用球囊閉塞瘺口，3例保持了患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，1例行瘺口遠(yuǎn)近端的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞術(shù)，其中3例患者應(yīng)用1個(gè)球囊，1例應(yīng)用2個(gè)球囊。1例第1次術(shù)后12 h，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后再次加重，再次行介入栓塞治療后好轉(zhuǎn)，如圖1所示。1例術(shù)前有腦梗死的患者球囊閉塞了瘺口，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈恢復(fù)通暢，癥狀緩解，術(shù)后8 h突發(fā)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓的癥狀，CT提示原大腦皮層缺血灶處出血，保守治療4周后出血吸收，恢復(fù)良好。另1例第1次術(shù)后24 h復(fù)發(fā)患者再次行介入栓塞治療時(shí)無(wú)法再次徹底堵塞瘺口，遂行瘺口遠(yuǎn)近端的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞術(shù)，術(shù)后患者側(cè)枝循環(huán)代償良好，如圖2所示。栓塞成功者顱內(nèi)雜音立即消失，球結(jié)膜水腫及搏動(dòng)性突眼逐步消失；1例術(shù)前無(wú)外展神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，而術(shù)后卻出現(xiàn)患側(cè)外展神經(jīng)麻痹，考慮為球囊充盈過(guò)度壓迫海綿竇側(cè)壁至外展神經(jīng)麻痹所致。4例患者經(jīng)3月～3年的隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1a DSA側(cè)位照片,顯示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

圖1b DSA側(cè)位照片，閉塞瘺口，保持頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢

圖2a DSA側(cè)位照片,顯示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

圖2b DSA側(cè)位照片，閉塞瘺口，保持頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢

圖2c DSA側(cè)位照片,顯示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺復(fù)發(fā)

圖2d DSA側(cè)位照片，閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈

圖2e DSA照片，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償良好

圖2f DSA照片，椎動(dòng)脈代償良好

3 討 論

3.1 頸動(dòng)脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula，CCF)的診斷與分型

根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)，有明確的頭部外傷史，逐步出現(xiàn)海綿竇綜合征應(yīng)高度懷疑CCF，結(jié)合CT顱底的薄層掃描可以明確有無(wú)顱底骨折，MRI或MRA可以發(fā)現(xiàn)海綿竇區(qū)大片流空影，腦血流超聲檢查可以輔助診斷，而診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是全腦血管DSA。它既可以明確診斷，也為選擇治療方式提供準(zhǔn)確的依據(jù)[3]。造影時(shí)首先應(yīng)著重了解該患者病變的供血?jiǎng)用}及回流靜脈，明確瘺口的大小及準(zhǔn)確位置；其次通過(guò)交叉造影試驗(yàn)了解前后交通動(dòng)脈循環(huán)代償情況，以便選擇不同的手術(shù)方式。1985年，Barrow根據(jù)供血?jiǎng)用}將CCF比較全面地分為四種類型：①A型，頸內(nèi)動(dòng)脈主干與海綿竇直接交通，通常為高流速，此型較為常見(jiàn)，通常為外傷所致；②B型，供血?jiǎng)用}為頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)硬腦膜的分支(包括腦膜垂體干、海綿竇下動(dòng)脈、下被膜動(dòng)脈等)，本組病例均為上述兩型，其中有3例為A型，1例為B型；③C型，供血?jiǎng)用}為頸外動(dòng)脈供應(yīng)硬腦膜的分支，該類型常為自發(fā)性的動(dòng)靜脈瘺，其確切的病因尚不明了，可能與腦血管的先天發(fā)育異常、靜脈竇的炎癥閉塞及體內(nèi)雌激素的水平失調(diào)等諸多因素有關(guān)；④D型，供血?jiǎng)用}為頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈供應(yīng)硬腦膜的分支[4]。Barrow分型存在一定的局限性，它未明確D型CCF供血?jiǎng)用}為雙側(cè)還是單側(cè)，也沒(méi)有體現(xiàn)引流靜脈的情況，往往C、D型患者的治療方式的選擇常取決于供血?jiǎng)用}與引流靜脈的回流方式[5]。一般A、B型患者采取動(dòng)脈入路，而C、D型患者根據(jù)供血?jiǎng)用}與引流靜脈的回流方式采取動(dòng)脈入路或靜脈入路。對(duì)于代償良好，反復(fù)治療而瘺口又難以閉塞的患者，可選用瘺口遠(yuǎn)近端頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞，本組即有1例，達(dá)到了臨床治愈。造影時(shí)瘺口遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支不顯影或顯影差，常見(jiàn)動(dòng)脈血流直接從瘺口進(jìn)入海綿竇經(jīng)眼靜脈、面靜脈匯入頸靜脈，亦可見(jiàn)血流進(jìn)入海綿竇后同時(shí)經(jīng)巖上竇及巖下竇回流到橫竇、乙狀竇，此類患者顱內(nèi)血管雜音的癥狀較為明顯，經(jīng)蝶頂竇側(cè)裂靜脈進(jìn)入顱內(nèi)淺靜脈至矢狀竇回流，則出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床表現(xiàn)，部分病例向翼叢靜脈回流。這對(duì)C、D型患者的治療方式的選擇起決定作用。在DSA造影檢查大部分病例可表現(xiàn)為混合回流類型。

3.2 應(yīng)用可脫性球囊栓塞治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的要點(diǎn)

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺本身除大量鼻出血或顱內(nèi)出血外，很少導(dǎo)致死亡，但由于存在大量盜血可導(dǎo)致腦缺血，加之顱內(nèi)靜脈異常大量引流可使腦皮層靜脈高壓，增加了腦出血的機(jī)會(huì)[5]。而眼靜脈為動(dòng)脈血直接匯入，故常存在眼靜脈高壓，可直接導(dǎo)致球結(jié)膜充血，搏動(dòng)性突眼，進(jìn)行性視力下降乃至失明。故頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的治療原則應(yīng)是積極閉塞瘺口，恢復(fù)海綿竇的正常靜脈回流，從而使突眼回縮，保護(hù)視力，消除顱內(nèi)雜音，進(jìn)而防止腦缺血或出血的風(fēng)險(xiǎn)?？擅撔郧蚰椅?dǎo)管血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)已被公認(rèn)為治療頸動(dòng)脈海綿竇瘺的首選方法，本組采用目前最為先進(jìn)的可脫性球囊栓塞技術(shù)，利用球囊進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，達(dá)到閉塞瘺口的目的?？擅撔郧蚰宜ㄈg(shù)中要點(diǎn)為：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺放置8F指引導(dǎo)管，先行全腦血管造影檢查，在行椎動(dòng)脈及健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)還需同時(shí)壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，即行交叉造影試驗(yàn)，主要了解瘺口的位置及大小以及是否有返流現(xiàn)象，明確靜脈引流方向及數(shù)量。根據(jù)瘺口大小和海綿竇顯影的情況選擇合適型號(hào)的球囊，將預(yù)裝有可脫性球囊的Magic-BD微導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)引管隨血流漂浮至瘺口并使之進(jìn)入海綿竇內(nèi)，用等滲造影劑緩慢充盈球囊，球囊充盈度適中，充盈球囊過(guò)程中，復(fù)查造影，了解瘺口閉塞情況，直到瘺口完全閉塞，若一個(gè)球囊不能完全閉塞瘺口，可補(bǔ)充放置多個(gè)球囊，本組即有1例放置了2個(gè)球囊，直到瘺口完全閉塞。同時(shí)觀察患者臨床癥狀改善的情況，如雜音消失，球結(jié)膜水腫及搏動(dòng)性突眼癥狀是否減輕等。高灌注的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺術(shù)中術(shù)后應(yīng)適當(dāng)降低血壓， 術(shù)后適量應(yīng)用甘露醇， 以減少腦過(guò)度灌注反應(yīng)，本組即有1例閉塞術(shù)后因再灌注而導(dǎo)致顱內(nèi)出血，經(jīng)保守治療后恢復(fù)，此類并發(fā)癥常見(jiàn)于老年患者且病程較長(zhǎng)，患者的血管條件稍差，對(duì)于這類患者，應(yīng)高度注意再灌注后的出血。為防止球囊移位、自泄，術(shù)后應(yīng)臥床休息3 d以上，待海綿竇內(nèi)血栓形成，球囊的位置相對(duì)穩(wěn)定后，患者方可下床。若必須閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，則應(yīng)先行Matas試驗(yàn)，使患側(cè)的大腦皮層供血得以代償。在患側(cè)顱內(nèi)血管充盈情況良好的情況下，術(shù)中于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈破口處充盈球囊，但不解脫，阻斷患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈，觀察30 min，患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害加重的臨床表現(xiàn)，則可行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞術(shù)[6]。本組還有1例術(shù)前無(wú)外展神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，而術(shù)后卻出現(xiàn)患側(cè)外展神經(jīng)麻痹，考慮為球囊充盈過(guò)度壓迫海綿竇側(cè)壁所致。

3.3 可脫性球囊栓塞治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的缺陷與補(bǔ)充

可脫性球囊栓塞治療頸動(dòng)脈海綿竇瘺，療效確切，創(chuàng)傷小，操作安全，費(fèi)用低廉，是治療的首選方法，但在部分復(fù)雜的患者，如瘺口過(guò)大、瘺口的形狀不規(guī)則、頸內(nèi)動(dòng)脈完全斷裂、合并嚴(yán)重的顱底骨折等，單靠可脫性球囊栓塞治療不能完全堵塞瘺口，很難達(dá)到滿意效果，臨床癥狀未能徹底緩解，對(duì)于這一類患者，應(yīng)用彈簧圈栓塞效果更為可靠。另外如頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口甚小，可脫球囊難以通過(guò)時(shí)，用微彈簧圈栓塞海綿竇瘺也是最有效的治療方法[7]。此外，球囊充盈后可能發(fā)生自泄、破裂、移位等導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，本組有1例為手術(shù)后12 h癥狀緩解后突然再發(fā)，復(fù)查DSA球囊未見(jiàn)顯影，瘺再發(fā)，考慮為球囊自泄或顱底骨折損傷球囊后破裂，遂再次行栓塞治療，癥狀痊愈后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于有多支動(dòng)脈供血的海綿竇瘺，Barrow分類C、D型患者須應(yīng)用彈簧圈或Onxy膠栓塞， 而球囊栓塞治療存在一定局限性。此外應(yīng)用覆膜支架封閉頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口，可消除瘺口，保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，現(xiàn)已成為治療頸動(dòng)脈海綿竇瘺的有效補(bǔ)充。覆膜支架不但可以封閉瘺口，還可重建頸內(nèi)動(dòng)脈壁的完整性,避免傷及海綿竇內(nèi)神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈破損嚴(yán)重，球囊及彈簧圈栓塞不滿意的病例,應(yīng)用覆膜支架可取得良好的治療結(jié)果。

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