兩種胸腰椎壓縮骨折復(fù)位手術(shù)的比較

李世芳，周道政，熊燦

(重慶市開縣人民醫(yī)院骨一科，開縣 405400)

后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎壓縮骨折的主要手術(shù)方法，但術(shù)后易出現(xiàn)曲度不良、背痛、 椎間盤退變加速、 椎間高度丟失、 釘?shù)浪蓜印?釘棒系統(tǒng)斷裂等并發(fā)癥。2007年8月～2012年7月我科行后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)52例， 隨機(jī)分為兩組， 分別行后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定、傷椎植入椎弓根螺釘并在C臂X線機(jī)下進(jìn)行曲度矯正，以及單純行后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定，比較兩組患者的臨床療效，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

胸腰椎壓縮骨折患者52例，男40例，女12例，年齡28～69歲，平均(42.5±6.3)歲。臨床癥狀均為胸腰背部疼痛，活動受限；伴不同程度下肢疼痛、麻木癥狀；胸腰部壓痛及叩擊痛明顯。49例X 線片示椎體變扁，楔形變，椎體后緣變形，椎體骨折；骨折碎塊突入椎管，椎弓根間距增寬及椎板縱向骨折、橫突骨折。43例CT示脊髓受到壓迫，變形的骨性椎管狹窄，脊柱骨折片段伸入椎管。MRI 示傷椎創(chuàng)傷性改變，椎體、周圍軟組織T2 高信號。均無嚴(yán)重合并癥。

按數(shù)字表法將52例患者隨機(jī)分為兩組： 常規(guī)組26例，單純行后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；實(shí)驗(yàn)組26例，行后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，于傷椎植入椎弓根螺釘并于C臂X線機(jī)下行曲度矯正。 ①常規(guī)組：男19例，女7例；年齡31～67歲，平均年齡(44.1±3.7)歲。致傷原因： 跌倒摔傷2例， 交通事故傷4例， 高處墜落傷14例，其它原因6例。 均為單節(jié)段損傷，其中T124例，L115 例，L27例。椎體骨折按Genant 半定量分析法分級：Ⅰ級5例， Ⅱ級13例， Ⅲ級8例。 損傷至手術(shù)時(shí)間平均7(2～15)h。術(shù)前腰背痛疼痛視覺模擬評分(visual analogue scales, VAS)為5～10分，平均(8.1±2.0)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評分46～95分，平均(62.9±15.7)分。 脊髓功能Frankel分級： A級7例， B級9例，C級6例， D級4例。 ②實(shí)驗(yàn)組： 男21例， 女5例； 年齡28～69歲， 平均(41.7±6.8)歲。致傷原因： 跌倒摔傷3例，交通事故傷4例，高處墜落傷11例，其它原因8例。均為單節(jié)段損傷，其中T125例，L117例，L24例。椎體骨折按Genant分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級16例，Ⅲ級6例。損傷至手術(shù)時(shí)間平均8(4～13)h。術(shù)前VAS 評分為6～10分，平均(7.9 ± 2.3)分，ODI評分43～97分，平均(59.3±20.4)分。脊髓功能Frankel分級：A級6例，B級7例，C級5例，D級8例。

1.2 治療方法

全麻，患者俯臥位，標(biāo)準(zhǔn)后正中入路，應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)分別于傷椎及上、下位椎體各植入2枚螺釘[1]。

1.2.1 常規(guī)組

常規(guī)安置固定棒，按照傳統(tǒng)方法撐開復(fù)位。以傷椎為中心取后正中切口，逐層顯露傷椎上下各一個(gè)棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。在腰椎為上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸線交點(diǎn)，在胸椎為緊靠上位椎體下關(guān)節(jié)突，從關(guān)節(jié)中點(diǎn)向外3 mm的外上方處，稍咬平該骨嵴后，用開口椎開口至1 cm深度，以弓根探子憑手感稍作旋轉(zhuǎn)動作，平穩(wěn)緩慢順椎弓管道進(jìn)入椎體，保持矢狀角0°(即與椎體終板平行及橫切面角5°～15°)，并同時(shí)用克氏針鈍頭探測，確保鉆孔在椎弓根四周骨壁之中，不至于進(jìn)入椎管內(nèi)。C臂X線機(jī)透視證實(shí)無誤后，置入椎弓根螺釘。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

應(yīng)用C臂X線機(jī)透視成像后，對脊柱曲度、椎體壓縮情況、椎間隙高度進(jìn)行測量，通過椎弓根釘棒系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)曲度矯正、椎體高度恢復(fù)及椎間距離調(diào)整，然后鎖緊椎弓根釘棒系統(tǒng)，取減壓過程中咬除的棘突及椎板骨質(zhì)行后外側(cè)植骨，植骨量平均14(10～20)ml。置引流管后關(guān)閉切口。根據(jù)X線、CT及MRI檢查結(jié)果及癥狀體征，部分患者同時(shí)行椎管減壓或脊髓探查。安裝連接桿，調(diào)整手術(shù)臺位置配合手術(shù)，機(jī)械力量對脊柱施行復(fù)位，同時(shí)根據(jù)需要撐開連接桿，旋緊固定螺母，安裝橫連桿。

1.3 術(shù)后處理

兩組均于術(shù)后2 d拔除引流管， 第3 d復(fù)查X線片觀察骨折復(fù)位及固定情況。術(shù)后4～6周鼓勵(lì)患者佩戴支具坐起并逐漸下地活動。

1.4 療效評價(jià)[2]

術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用VAS評分和ODI對腰背痛癥狀進(jìn)行評估。應(yīng)用Photoshop CS4軟件測量術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)Cobb角，椎間隙高度，傷椎椎體以及上、下位椎體高度，并按以下公式計(jì)算傷椎椎體高度百分比：(傷椎椎體高度×2)/(上位椎體高度+ 下位椎體高度)× 100%。比較手術(shù)前后脊髓損傷Frankel分級及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別比、年齡、損傷節(jié)段分布、椎體Genant分級、脊髓神經(jīng)功能Frankel分級以及術(shù)前VAS和ODI評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、平均手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，平均時(shí)間15(12～18)個(gè)月。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 VAS和ODI評分比較

兩組患者手術(shù)前后VAS和ODI評分見表2。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后末次隨訪VAS、ODI均較術(shù)前降低(P<0.05)；組間比較，術(shù)后末次隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)組VAS及ODI均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01或P<0.05)。

2.3 Cobb角、椎體高度百分比及椎間隙高度比較

兩組患者手術(shù)前后Cobb角、傷椎椎體高度百分比及椎間隙高度見表3。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后即刻及術(shù)后末次隨訪三項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后各次測量亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。組間比較，術(shù)后即刻兩組間三項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),術(shù)后末次隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)組三項(xiàng)指標(biāo)均較常規(guī)組顯著改善(P<0.01或P<0.05)。

2.4 脊髓損傷Frankel分級

兩組患者術(shù)后脊髓功能Frankel分級見表4。組內(nèi)比較， 兩組均較術(shù)前明顯改善 (P<0.05或P<0.01)；組間比較，實(shí)驗(yàn)組分級明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。

2.5 并發(fā)癥

兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥見表5。實(shí)驗(yàn)組背痛、椎間盤退變加速、釘?shù)浪蓜印⑨敯粝到y(tǒng)斷裂及曲度不良較常規(guī)組顯著減少(P<0.05或P<0.01)。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS和ODI評分比較

表3 兩組患者手術(shù)前后 Cobb角、傷椎椎體高度百分比及椎間隙高度比較

表4 兩組患者術(shù)后脊髓功能Frankel分級

表5 兩組患者并發(fā)癥的比較

3 討 論

3.1 后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的缺點(diǎn)

后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上主要的治療胸腰椎壓縮骨折的傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中傷椎植釘具有固定可靠、傷椎高度易恢復(fù)、有利于緩解硬膜受壓、防止椎弓根螺釘側(cè)方移位的優(yōu)點(diǎn)[3]。但傳統(tǒng)手術(shù)方式在恢復(fù)傷椎高度的同時(shí)，往往忽視了對脊柱生理曲度的恢復(fù)。釘棒系統(tǒng)復(fù)位時(shí)過度撐開或撐開不足均會導(dǎo)致脊柱及椎旁肌肉的生物力學(xué)環(huán)境改變，致使術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)曲度丟失，椎間隙變窄，釘棒系統(tǒng)斷裂等。后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在很多不足之處：組織創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，住院時(shí)間長，恢復(fù)慢，椎旁肌去神經(jīng)化和萎縮容易造成術(shù)后慢性頑固性腰痛及腰部僵硬[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用傷椎植釘技術(shù)于術(shù)中C臂X線機(jī)輔助下進(jìn)行一定的生理曲度矯正后，再將脊柱固定融合于一健康狀態(tài)，可緩解肌肉、關(guān)節(jié)囊的緊張度，減少術(shù)后慢性腰背痛、椎間隙變窄、醫(yī)源性后凸畸形、釘棒系統(tǒng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組曲度不良、背痛、椎間盤退變加速、釘?shù)浪蓜?、釘棒系統(tǒng)斷裂等多項(xiàng)并發(fā)癥顯著減少。

3.2 應(yīng)用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行曲度矯正的力學(xué)分析

曲度矯正的力學(xué)結(jié)構(gòu)較椎間高度恢復(fù)復(fù)雜，需借助三種不同方向的作用力：椎間撐開力(即分別作用于上、下位椎體的支撐力)、椎體矢狀面旋轉(zhuǎn)的扭力以及對椎體的牽引力。后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有許多并發(fā)癥，這與術(shù)中單純考慮堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，而忽視曲度矯正以及椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)本身的力學(xué)均衡有關(guān)[5]。而脊柱曲度的恢復(fù)對于術(shù)后維持釘棒系統(tǒng)的力學(xué)均衡有重要意義，兩者相輔相成。本研究中術(shù)后末次隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)組的VAS評分和ODI均明顯優(yōu)于常規(guī)組。

3.3 曲度矯正對椎體高度及椎間隙高度恢復(fù)的影響

常規(guī)手術(shù)易造成過度撐開或撐開不足，使神經(jīng)根受到牽拉，同時(shí)也使術(shù)后椎弓根螺釘承受較大應(yīng)力。本研究根據(jù)患者情況，傷椎植釘同時(shí)于C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行脊柱曲度矯正，使術(shù)中椎體高度及脊柱曲度調(diào)整可視化，增加了可操作性，使脊柱固定角度達(dá)到力學(xué)平衡。末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組傷椎椎體高度百分比、椎間隙高度及Cobb角均得到顯著改善。

傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)易造成撐開力量過大及兩側(cè)力量不均勻，使內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力過于集中，長期受力可使連接棒及椎弓根螺釘疲勞斷裂。尤其當(dāng)患者年齡較大、骨骼質(zhì)量較差，強(qiáng)力撐開會使釘骨界面應(yīng)力過大。造成釘?shù)浪蓜?，甚至椎體再骨折，增加了術(shù)后椎弓根螺釘松動、拔出、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用C臂X線機(jī)測量、調(diào)整內(nèi)固定位置，矯正椎體、椎間隙高度及脊柱曲度，使應(yīng)力相對均勻分布在內(nèi)固定系統(tǒng)上，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組釘棒斷裂的發(fā)生率較對照組顯著降低。兩組患者術(shù)后脊髓功能Frankel分級比較，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于常規(guī)組。

綜上所述，胸腰椎壓縮骨折釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中傷椎植釘并于C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行曲度矯正，能使患者脊柱生理曲度得到恢復(fù)，減少了術(shù)后醫(yī)源性后凸畸形的發(fā)生，術(shù)后椎體及椎間隙高度丟失減少，釘棒系統(tǒng)受力相對均衡，患者術(shù)后慢性腰背痛發(fā)生率亦較低。但傷椎植釘曲度矯正對腰椎曲度的遠(yuǎn)期影響尚需進(jìn)一步觀察。

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