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    223例住院煤工塵肺肺結(jié)核患者耐藥情況分析

    2013-05-14 03:27:28孔冬青陳東進張滿剛李偉李梅玲
    中國防癆雜志 2013年10期
    關(guān)鍵詞:煤工防癆塵肺

    孔冬青 陳東進 張滿剛 李偉 李梅玲

    我國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一,且我國耐藥結(jié)核病被WHO列為“特別引起警示的國家和地區(qū)之一”。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示結(jié)核分枝桿菌(Mtb)對檢測的11種抗結(jié)核藥物的任一耐藥率為42.1%,我國肺結(jié)核患者的耐藥情況較嚴重[1]。肺結(jié)核的高耐藥率及其傳播已成為結(jié)核病防治工作中最為棘手難題,尤其是近年來出現(xiàn)了廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB),其高病死率、低治愈率的特點引起人們更多憂慮。煤工塵肺患者易罹患肺結(jié)核,塵肺肺結(jié)核亦屬較難治結(jié)核病,其難治性既往有多方面研究,但其耐藥性,尤其是XDR-TB方面缺乏報道或研究。我院塵肺與結(jié)核科是北京西部地區(qū)乃至北京市塵肺肺結(jié)核患者住院治療較集中的專科,為了解煤工塵肺合并肺結(jié)核住院患者耐藥狀況,現(xiàn)將2009年1月至2012年12月期間在我院塵肺肺結(jié)核科住院治療的611例塵肺肺結(jié)核患者資料進行分析,結(jié)果報告如下。

    資料和方法

    一、研究對象

    2009年1月至2012年12月期間在我院塵肺肺結(jié)核科住院治療的611例煤工塵肺合并肺結(jié)核患者,經(jīng)篩查,檢出痰菌陽性223例,其中耐藥肺結(jié)核95例,并按研究要求收集臨床資料。

    二、 研究方法

    1.試驗材料:對223例患者痰標本分離培養(yǎng)后進行菌種鑒定及藥敏試驗。

    2.試驗方法:按文獻[2]規(guī)定采用羅氏培養(yǎng)基進行Mtb,用于菌種鑒別試驗。應(yīng)用MIGT 960快速自動培養(yǎng)法對異煙肼(INH,H)、利福平(RFP,R)、鏈霉素(Sm,S)、乙胺丁醇(EMB,E)、吡嗪酰胺(PZA,Z)等5種一線抗結(jié)核藥物,以及利福噴丁(Rft)、利福霉素(DS)、對氨基水楊酸(PAS)、阿米卡星(Am)、卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)等11種二線抗結(jié)核藥物進行耐藥性測定[3]。

    3.質(zhì)量控制:要求接種10-4mg/ml對照培養(yǎng)基菌落數(shù)在200個以上,若菌落數(shù)低于20個時,要求重做;取培養(yǎng)陽性的Mtb,調(diào)整至規(guī)定濃度,接種到不同藥敏培養(yǎng)管及對照管中,36 ℃恒溫培養(yǎng)4周,如對照管中Mtb生長良好,則報告比例法藥物敏感度結(jié)果和菌種初步鑒定試驗結(jié)果,如果在對照管中沒有生長,則重新進行試驗。

    4.診斷標準:耐藥結(jié)核病、單耐藥、多耐藥、耐多藥(MDR)、廣泛耐藥(XDR)定義見參考文獻[4];初治、原發(fā)耐藥:指抗結(jié)核治療時間不到1個月而出現(xiàn)的Mtb耐藥現(xiàn)象;復(fù)治、獲得性耐藥:是指抗結(jié)核治療超過1個月而產(chǎn)生的Mtb耐藥現(xiàn)象。 煤工塵肺肺結(jié)核診斷是經(jīng)過北京京煤集團職業(yè)病診斷專家組集體診斷確定。

    5.統(tǒng)計學(xué)分析:采用描述性統(tǒng)計的方法,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、一般情況

    2009年1月至2012年12月共收治煤工塵肺合并肺結(jié)核患者611例,其中痰菌陰性388例(初始323例,復(fù)治65例),菌陽223例(初始118例,復(fù)治105例);經(jīng)實驗室檢查,確認223例菌陽患者耐抗結(jié)核藥物者有95例,總耐藥率42.60%(95/223)。這95例患者皆為男性,年齡45~89歲,平均(60.35±13.54)歲;初治25例,復(fù)治70例,二者有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=49.6,P<0.01)。各期煤工塵肺肺結(jié)核患者中,復(fù)治患者耐藥率要明顯高于初始患者耐藥率(表1)。

    二、不同期煤工塵肺合并肺結(jié)核耐藥情況

    煤工塵肺合并肺結(jié)核以多耐藥、MDR多見,多耐藥占50.53%(48/95),MDR占34.74%(33/95);XDR 7例(7.37%),患者以Ⅱ、Ⅲ期煤工塵肺為主(表2)。

    三、塵肺肺結(jié)核患者耐藥情況

    1.單個抗結(jié)核藥物在不同別煤工塵肺肺結(jié)核患者中耐藥情況:一線抗結(jié)核藥耐藥順位是H>S>R>E>PZA,11種二線抗結(jié)核藥物耐藥前4位是Km>PAS>Ofx>Pto(表3)。

    表1 初、復(fù)治在不同期塵肺肺結(jié)核患者中耐藥情況

    注Ⅰ+T為一期煤工塵肺肺結(jié)核,Ⅱ+T為二期煤工塵肺肺結(jié)核,Ⅲ+T為三期煤工塵肺肺結(jié)核

    表2 不同期煤工塵肺合并結(jié)核耐藥情況

    注Ⅰ+T為一期煤工塵肺肺結(jié)核,Ⅱ+T為二期煤工塵肺肺結(jié)核,Ⅲ+T為三期煤工塵肺肺結(jié)核

    表3 單個抗結(jié)核藥物在不同期煤工塵肺合并結(jié)核患者中的耐藥情況

    注Ⅰ+T為一期煤工塵肺肺結(jié)核,Ⅱ+T為二期煤工塵肺肺結(jié)核,Ⅲ+T為三期煤工塵肺肺結(jié)核

    2.單個抗結(jié)核藥物在初復(fù)治煤工塵肺肺結(jié)核患者中耐藥情況:初治患者對一線抗結(jié)核藥物耐藥順位是S>H>R>E,對二線抗結(jié)核藥物耐藥主要是K、Ofx;復(fù)治患者對一線抗結(jié)核藥物耐藥順位是H>S>R>E>Z,對二線抗結(jié)核藥物耐藥前5位是Km>PAS>Ofx>Pto>Lfx,且耐藥品種較初治者明顯增多(表4)。

    討 論

    Mtb在不同人和人群中感染的程度是不同的,感染后不同人和人群發(fā)病的概率和嚴重程度也不一樣[5],這是結(jié)核病防治領(lǐng)域探究的課題之一;尤其是在不同人群中(如HIV感染者和艾滋病患者、糖尿病患者、矽肺和塵肺患者、吸毒和服刑人群等)結(jié)核病發(fā)病和治療的研究從沒有間斷。本研究中煤工塵肺患者就是一類特殊人群;筆者對該類人群中結(jié)核病耐藥情況進行研究,顯示患者抗結(jié)核藥物總耐藥率為42.60%,單耐藥為7.37%,多耐藥為50.53%、耐多藥為34.74%、廣泛耐藥為7.37%,初治患者耐藥率為26.32%、復(fù)治患者耐藥率為73.68%;與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查[1]比較,總耐藥率相持平,但復(fù)治患者耐藥率遠高于全國(38.5%)抽樣調(diào)查;其耐多藥及廣泛耐藥亦高于北京市水平(28.2%、3.1%)[6],反映出煤工塵肺肺結(jié)核患者耐藥的控制重點在復(fù)治患者,尤其是要加大對MDR-TB、XDR-TB防治力度。

    表4 單個抗結(jié)核藥物在初復(fù)治塵肺肺結(jié)核患者中耐藥情況

    自發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物以來,抗結(jié)核藥物的使用一直是防治結(jié)核病的主要手段,合理并及時調(diào)整藥物的使用,對結(jié)核病的治愈率起到至關(guān)重要作用。本研究顯示,煤工塵肺肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥物耐藥主要是INH、S及RFP,對二線抗結(jié)核藥物耐藥主要是Km、Ofx、PAS、Pto。因此,在制訂治療方案時要充分考慮其中的主要耐藥藥品,采取合理的聯(lián)合用藥、合適的藥物劑量,延緩或避免主要抗結(jié)核藥物耐藥的產(chǎn)生;在煤工塵肺肺結(jié)核患者治療中,減少或避免使用象S、Km這種耐藥率高而易出現(xiàn)不良反應(yīng)的抗結(jié)核藥物,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整藥物,及早修訂抗結(jié)核治療方案。

    本研究顯示,煤工塵肺并發(fā)肺結(jié)核住院患者耐藥狀況不容樂觀,耐多藥及廣泛耐藥率較高,Ⅱ期以上的煤工塵肺尤其明顯;抗結(jié)核化療用藥面臨嚴峻挑戰(zhàn),復(fù)治的煤工塵肺肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療難度加大。因此,要加強煤工塵肺患者衛(wèi)生管理,及早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者,一旦發(fā)現(xiàn)煤工塵肺患者患有或疑似患有肺結(jié)核,就要及早轉(zhuǎn)至結(jié)核專科或結(jié)核病防治機構(gòu),避免在基層醫(yī)療機構(gòu)延誤診治;規(guī)范治療,提高初治患者治愈率,最大限度減少復(fù)治的煤工塵肺肺結(jié)核患者出現(xiàn);同時,加大力度研究適合煤工塵肺肺結(jié)核這一人群新的抗結(jié)核治療方案,以及耐藥產(chǎn)生的影響因素,最大限度地控制結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病在社會上的傳播。

    參 考 文 獻

    [1] 全國第五次結(jié)核病流行學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2012,34(8):495-505.

    [2] 中國防癆協(xié)會.結(jié)核病診斷細菌學(xué)檢驗規(guī)程.中國防癆雜志,1996,18(1):28-31.

    [3] 中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程.北京:中國教育文化出版社,2006:49-64

    [4] 中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009).中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(7):485-497

    [5] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:33-34.

    [6] 羅萍,張?zhí)旌?高志東,等.2009—2010年北京市登記復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥狀況研究.中國防癆雜志,2012,34(11):704-707.

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