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    中國全球基金項目結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施評價

    2013-11-16 10:17:12李峻劉小秋李雪李新旭張慧王黎霞姜世聞
    中國防癆雜志 2013年10期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)防結(jié)防定點(diǎn)醫(yī)院

    李峻 劉小秋 李雪 李新旭 張慧 王黎霞 姜世聞

    吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制,建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)-結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)的合作(簡稱“醫(yī)防合作”)模式是“全球遏制結(jié)核病策略”的六大要素之一[1]。20世紀(jì)90年代以來,我國推行并不斷規(guī)范肺結(jié)核患者歸口管理和轉(zhuǎn)診追蹤工作[2],建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診與結(jié)防機(jī)構(gòu)治療為主的醫(yī)防合作模式[3],為防控工作做出了重要貢獻(xiàn)。然而,調(diào)查顯示,結(jié)核病患者首診傾向于醫(yī)療機(jī)構(gòu),結(jié)防機(jī)構(gòu)診療資質(zhì)、人力和設(shè)備資源匱乏等問題凸顯,防治服務(wù)體系建設(shè)仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)[4-5]。為解決上述矛盾,中國全球基金結(jié)核病項目在我國部分地區(qū)實(shí)施了定點(diǎn)醫(yī)院模式試點(diǎn)工作,旨在建立和探索結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院合作機(jī)制,調(diào)動并規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施防治規(guī)劃,提高診療和防治工作質(zhì)量。本研究對2009年10月至2011年9月期間項目覆蓋40個縣(區(qū))的患者發(fā)現(xiàn)和治療管理實(shí)施情況進(jìn)行評價,為總結(jié)項目實(shí)施效果和經(jīng)驗、推廣適宜的防治模式提供依據(jù)。

    資料和方法

    一、資料

    資料來源于結(jié)核病管理信息系統(tǒng)和中國全球基金項目結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式評估調(diào)查表,收集2009年10月1日啟動項目的16個省(市、自治區(qū))中的40個縣(區(qū))的相關(guān)資料,并選擇40個非項目覆蓋的對照縣(區(qū))及全國縣(區(qū))級機(jī)構(gòu)同期資料進(jìn)行對照。調(diào)查時間涵蓋項目啟動前1年和實(shí)施2年期間的數(shù)據(jù)(項目實(shí)施前1年:2008年10月1日至2009年9月30日;項目實(shí)施第1年:2009年10月1日至2010年9月30日;項目實(shí)施第2年:2010年10月1日至2011年9月30日)。數(shù)據(jù)覆蓋的16個?。ㄊ?、自治區(qū))為:山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、浙江、福建、江西、山東、湖南、廣西、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、寧夏。項目實(shí)施前1年、實(shí)施后2年所轄人口分別約為2180萬、2117萬和2204萬人。

    二、方法

    1.項目醫(yī)防合作機(jī)制及實(shí)施措施:縣(區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)肺結(jié)核患者診療收治工作,為肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費(fèi)的痰涂片和胸部X線檢查,為確診患者提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥物、療程期間的3次痰涂片檢查、2次肝功能檢查、1次胸部X線檢查,健康教育和心理支持工作,承擔(dān)患者登記報告,聘用專職工作人員等;縣(區(qū))級結(jié)防機(jī)構(gòu)(包括CDC和結(jié)核病防治所)承擔(dān)項目管理和規(guī)劃管理等工作,建立與定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通合作機(jī)制;縣(區(qū))級其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告并轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)的疑似及確診患者;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)推薦、協(xié)助追蹤及治療管理等工作。中央、省級和地市級項目執(zhí)行單位承擔(dān)召開工作會議、培訓(xùn)、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)撥付等管理工作。

    2.調(diào)查表的制定和研究的主要內(nèi)容:.組織國家級流行病學(xué)和結(jié)核病防控領(lǐng)域?qū)<矣懻摵椭贫ㄕ{(diào)查表,由經(jīng)培訓(xùn)的各地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)調(diào)查員在項目實(shí)施單位現(xiàn)場查詢資料,填寫調(diào)查表,收集定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施的基本信息(包括實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式原因、醫(yī)院類型和各機(jī)構(gòu)職責(zé)等)。研究采用定量研究方法,評價項目地區(qū)實(shí)施前1年和實(shí)施后2年情況,與全國水平和對照縣(區(qū))同期情況分析比較。研究內(nèi)容主要包括:患者登記、轉(zhuǎn)診追蹤的總體到位和治療管理等,使用患者登記率、總體到位率和完成治療率作為評價的主要指標(biāo)。對照縣(區(qū))的選擇標(biāo)準(zhǔn):按照屬于同一個地市,由東往西順時針方向選擇同一經(jīng)濟(jì)類型且地理位置最近的縣(區(qū))。

    三、統(tǒng)計學(xué)分析

    對上報的現(xiàn)場調(diào)查表和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核和統(tǒng)計處理,保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性?,F(xiàn)場調(diào)查表采用雙錄入,使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,采用卡方檢驗分析比較項目地區(qū)實(shí)施前后,以及與全國和對照縣(區(qū))情況的差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施概況

    項目地區(qū)于2009年10月1日起啟動實(shí)施結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式。調(diào)查40個項目縣(區(qū))設(shè)立結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院原因,結(jié)防機(jī)構(gòu)人員數(shù)量和房屋、設(shè)備不足的所占 比 例較高,分 別 為 87.5% (35/40)和72.5%(29/40),部分地區(qū)在項目實(shí)施前結(jié)防機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生無臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、門診無醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證。定點(diǎn)醫(yī)院選擇縣(區(qū))醫(yī)院的比例最高,占62.5%(25/40)。項目實(shí)施后,定點(diǎn)醫(yī)院主要承擔(dān)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)報告,結(jié)防機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)追蹤網(wǎng)絡(luò)報告未到位患者和實(shí)施患者治療督導(dǎo)管理。

    表1 項目地區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施概況

    二、患者發(fā)現(xiàn)與治療管理

    1.新發(fā)現(xiàn)患者登記情況:項目實(shí)施期間,40個縣(區(qū))共登記30 527例活動性肺結(jié)核患者,總體登記率為69.7/10萬(30 527/43 810 000),其中,涂陽肺結(jié)核患者登記13 256例,登記率為30.3/10萬(13 256/43 810 000)。與項目實(shí)施前1年比較,項目實(shí)施前后總體活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率均略有波動,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=48.3,P<0.01;χ2=12.0,P<0.05)。全國2008—2010年活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率下降明顯,不同年度間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6297.5,P<0.01;χ2=2790.0,P<0.01)。項目實(shí)施前與實(shí)施后活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率與同期全國登記水平均呈現(xiàn)下降趨勢。具體見表2。

    2.結(jié)核病疑似患者轉(zhuǎn)診追蹤到位情況:項目實(shí)施期間,40個縣(區(qū))結(jié)核病疑似患者總體到位率為96.4%(20 616/21 377)。與項目實(shí)施前1年比較,項目實(shí)施后總體到位率由88.2%(9339/10 589)升高到96.9%(10 547/10 881),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=825.6,P<0.01)。40個對照縣(區(qū))3年間總體到位率變化差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.6,P<0.01)。項目實(shí)施前后,項目地區(qū)的總體到位率提高的幅度略高于對照縣(區(qū))(表3)。

    3.治療轉(zhuǎn)歸情況:2009年10月1日至2011年3月31日,40個縣(區(qū))涂陽肺結(jié)核患者完成治療率為94.7%(9323/9844),初治涂陰肺結(jié)核患者完成治療率為93.6%(9201/9830)。項目地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者和初治涂陰肺結(jié)核患者完成治療率項目實(shí)施前后比較有顯著提高(χ2=6.4,P<0.05;χ2=24.4,P<0.01)。對照縣(區(qū))3年患者治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.9,P>0.05;χ2=5.8,P>0.05)。具體見表4。

    討 論

    一、定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施總體評價

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核可疑癥狀者首次就診往往選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu),結(jié)防機(jī)構(gòu)初診比例僅為6.9%[4]。與此同時,結(jié)防機(jī)構(gòu)還存在人力和設(shè)備資源匱乏、診療服務(wù)能力有限、實(shí)驗室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和感染控制措施等問題[3,5]。研究結(jié)果表明,全球基金結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院項目實(shí)施前,近1/2縣(區(qū))的結(jié)防機(jī)構(gòu)存在缺乏臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的門診醫(yī)生或不具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,大部分結(jié)防機(jī)構(gòu)人員和設(shè)備數(shù)量不足,因此主動實(shí)施機(jī)構(gòu)改革探索新模式迫在眉睫。項目實(shí)施后,優(yōu)先選定具有臨床診療資質(zhì)和收治傳染病患者

    表2 項目地區(qū)新發(fā)現(xiàn)患者登記情況

    表3 項目地區(qū)結(jié)核病疑似患者轉(zhuǎn)診追蹤到位情況

    表4 項目地區(qū)治療轉(zhuǎn)歸情況

    能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院,保證了診療服務(wù)質(zhì)量,更好的發(fā)揮了醫(yī)療資源優(yōu)勢[6],特別是鑒別診斷、不良反應(yīng)、各種突發(fā)狀況以及合并癥等情況的處理能力,有助于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時,項目較好的落實(shí)了結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、基層和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)和合作機(jī)制,規(guī)范了患者報告、轉(zhuǎn)診追蹤和治療管理工作,實(shí)施效果比實(shí)施前的模式好[7],結(jié)防機(jī)構(gòu)專注加強(qiáng)患者追蹤、督導(dǎo)服藥管理、培訓(xùn)、健康促進(jìn)和質(zhì)量控制等規(guī)劃管理工作,有助于提高基本DOTS實(shí)施工作質(zhì)量[8]。

    二、患者發(fā)現(xiàn)和治療管理評價

    研究表明,醫(yī)防合作可以明顯提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平[9]。而不同醫(yī)防合作模式中,結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院患者診斷延遲時間較短,有助于提高患者發(fā)現(xiàn)水平[7,10]。本研究發(fā)現(xiàn),項目實(shí)施前后,活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率略有下降,而全國同期患者登記率下降趨勢較為明顯。考慮到2010年全國活動性和涂陽肺結(jié)患病率較2000年呈下降趨勢[4],項目地區(qū)患者登記率的變化或符合全國結(jié)核病疫情下降的特點(diǎn)。與此同時,結(jié)果表明項目地區(qū)的患者發(fā)現(xiàn)工作水平?jīng)]有因醫(yī)防合作模式的轉(zhuǎn)變而下滑,提示還有潛力開展主動篩查工作提高發(fā)現(xiàn)水平。另一方面,肺結(jié)核可疑癥狀者首次就診綜合醫(yī)院的比率為29.2%[4],還有較大部分患者首次就診基層和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),其初篩、推薦和轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量也對患者發(fā)現(xiàn)工作有重要影響。這些都有待進(jìn)一步研究和論證。

    與對照縣(區(qū))相比,項目地區(qū)總體到位率和完成治療率有一定程度的提高,肯定了實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式的積極效果,這與項目實(shí)施過程中的各項保障措施密不可分。(1)行政保障:各級衛(wèi)生行政部門主動參與,嚴(yán)格選定定點(diǎn)醫(yī)院,建立各項管理制度和協(xié)調(diào)工作機(jī)制,進(jìn)行督導(dǎo)評價。(2)經(jīng)費(fèi)保障:利用全球基金項目經(jīng)費(fèi)、中央和地方各級結(jié)防經(jīng)費(fèi),建立多渠道籌資機(jī)制,保障了工作和患者服務(wù)經(jīng)費(fèi)。(3)機(jī)制保障:加強(qiáng)了醫(yī)防合作的溝通協(xié)調(diào),建立合作機(jī)制,結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院各部門建立了內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)責(zé)任意識。(4)質(zhì)量保障:各級機(jī)構(gòu)制定并實(shí)施工作計劃,舉辦培訓(xùn)班,提供必要的技術(shù)支持和監(jiān)督評價,提高各項工作質(zhì)量。

    三、指導(dǎo)意義

    《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》明確提出:“逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”[11]。定點(diǎn)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分[5],將對高質(zhì)量地實(shí)施“十二五”規(guī)劃發(fā)揮重要作用。結(jié)合項目定點(diǎn)醫(yī)院模式的實(shí)施效果和成功經(jīng)驗,建議從以下幾點(diǎn)考慮定點(diǎn)醫(yī)院模式的建設(shè)和發(fā)展。

    第一,按照工作實(shí)際確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于資質(zhì)不全(沒有醫(yī)療許可證和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì))、人力和設(shè)備資源不能滿足工作需要、診療工作質(zhì)量較差的結(jié)防機(jī)構(gòu),應(yīng)合理規(guī)劃,盡快選定具有臨床診療資質(zhì)和收治傳染病患者能力的醫(yī)院作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第二,應(yīng)建立籌資機(jī)制解決定點(diǎn)醫(yī)院模式的可持續(xù)發(fā)展問題。項目結(jié)束后,定點(diǎn)醫(yī)院模式在承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)、人員補(bǔ)償,以及開展培訓(xùn)、督導(dǎo)和實(shí)驗室質(zhì)控等工作經(jīng)費(fèi)等方面還存在較大缺口;另一方面,與目前結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)施的國家免費(fèi)診療政策相比,定點(diǎn)醫(yī)院增加了診療服務(wù)項目,提高了服務(wù)價格,缺乏合理的補(bǔ)償和籌資渠道,將加劇患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    第三,應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的診療服務(wù),加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)規(guī)劃管理職責(zé)。研究發(fā)現(xiàn),部分定點(diǎn)醫(yī)院住院比例高、濫用二線抗結(jié)核藥品、醫(yī)療費(fèi)用昂貴,在現(xiàn)有醫(yī)療保險報銷水平下對大部分患者構(gòu)成災(zāi)難性支出[12-13]。結(jié)防機(jī)構(gòu)在診療職責(zé)轉(zhuǎn)型后可能存在責(zé)任缺失,減少結(jié)核病防治專職人員,造成規(guī)劃管理工作質(zhì)量下滑。因此,衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對定點(diǎn)醫(yī)院和疾控機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,建立考核機(jī)制,強(qiáng)化結(jié)防機(jī)構(gòu)職責(zé),規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院診療工作。

    [1]World Health Organization.The stop TB strategy.Geneva:World Health Organization,2004.

    [2]姜世聞,劉小秋,徐漢成,等.醫(yī)防合作的進(jìn)展與展望//中國防癆協(xié)會.2007年中國防癆協(xié)會全國學(xué)術(shù)會議論文集,南京,2007.北京:中國防癆協(xié)會,2007:19-21.

    [3]于競進(jìn),王宇,肖東樓.全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)終期評估報告.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011:11-14.

    [4]全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

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    [11]中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知[EB/OL].[2011-12-06].http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

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