中國全球基金項目結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施評價

李峻 劉小秋 李雪 李新旭 張慧 王黎霞 姜世聞

吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)-結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）的合作（簡稱“醫(yī)防合作”）模式是“全球遏制結(jié)核病策略”的六大要素之一［1］。20世紀(jì)90年代以來，我國推行并不斷規(guī)范肺結(jié)核患者歸口管理和轉(zhuǎn)診追蹤工作［2］，建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診與結(jié)防機(jī)構(gòu)治療為主的醫(yī)防合作模式［3］，為防控工作做出了重要貢獻(xiàn)。然而，調(diào)查顯示，結(jié)核病患者首診傾向于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)防機(jī)構(gòu)診療資質(zhì)、人力和設(shè)備資源匱乏等問題凸顯，防治服務(wù)體系建設(shè)仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)［4-5］。為解決上述矛盾，中國全球基金結(jié)核病項目在我國部分地區(qū)實(shí)施了定點(diǎn)醫(yī)院模式試點(diǎn)工作，旨在建立和探索結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院合作機(jī)制，調(diào)動并規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施防治規(guī)劃，提高診療和防治工作質(zhì)量。本研究對2009年10月至2011年9月期間項目覆蓋40個縣（區(qū)）的患者發(fā)現(xiàn)和治療管理實(shí)施情況進(jìn)行評價，為總結(jié)項目實(shí)施效果和經(jīng)驗、推廣適宜的防治模式提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料

資料來源于結(jié)核病管理信息系統(tǒng)和中國全球基金項目結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式評估調(diào)查表，收集2009年10月1日啟動項目的16個省（市、自治區(qū)）中的40個縣（區(qū)）的相關(guān)資料，并選擇40個非項目覆蓋的對照縣（區(qū)）及全國縣（區(qū)）級機(jī)構(gòu)同期資料進(jìn)行對照。調(diào)查時間涵蓋項目啟動前1年和實(shí)施2年期間的數(shù)據(jù)（項目實(shí)施前1年：2008年10月1日至2009年9月30日；項目實(shí)施第1年：2009年10月1日至2010年9月30日；項目實(shí)施第2年：2010年10月1日至2011年9月30日）。數(shù)據(jù)覆蓋的16個?。ㄊ?、自治區(qū)）為：山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、浙江、福建、江西、山東、湖南、廣西、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、寧夏。項目實(shí)施前1年、實(shí)施后2年所轄人口分別約為2180萬、2117萬和2204萬人。

二、方法

1．項目醫(yī)防合作機(jī)制及實(shí)施措施：縣（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)肺結(jié)核患者診療收治工作，為肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費(fèi)的痰涂片和胸部X線檢查，為確診患者提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥物、療程期間的3次痰涂片檢查、2次肝功能檢查、1次胸部X線檢查，健康教育和心理支持工作，承擔(dān)患者登記報告，聘用專職工作人員等；縣（區(qū)）級結(jié)防機(jī)構(gòu)（包括CDC和結(jié)核病防治所）承擔(dān)項目管理和規(guī)劃管理等工作，建立與定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通合作機(jī)制；縣（區(qū)）級其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告并轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)的疑似及確診患者；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)推薦、協(xié)助追蹤及治療管理等工作。中央、省級和地市級項目執(zhí)行單位承擔(dān)召開工作會議、培訓(xùn)、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)撥付等管理工作。

2．調(diào)查表的制定和研究的主要內(nèi)容：．組織國家級流行病學(xué)和結(jié)核病防控領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵椭贫ㄕ{(diào)查表，由經(jīng)培訓(xùn)的各地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)調(diào)查員在項目實(shí)施單位現(xiàn)場查詢資料，填寫調(diào)查表，收集定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施的基本信息（包括實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式原因、醫(yī)院類型和各機(jī)構(gòu)職責(zé)等）。研究采用定量研究方法，評價項目地區(qū)實(shí)施前1年和實(shí)施后2年情況，與全國水平和對照縣（區(qū)）同期情況分析比較。研究內(nèi)容主要包括：患者登記、轉(zhuǎn)診追蹤的總體到位和治療管理等，使用患者登記率、總體到位率和完成治療率作為評價的主要指標(biāo)。對照縣（區(qū)）的選擇標(biāo)準(zhǔn)：按照屬于同一個地市，由東往西順時針方向選擇同一經(jīng)濟(jì)類型且地理位置最近的縣（區(qū)）。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

對上報的現(xiàn)場調(diào)查表和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核和統(tǒng)計處理，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性?，F(xiàn)場調(diào)查表采用雙錄入，使用SPSS 17．0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗分析比較項目地區(qū)實(shí)施前后，以及與全國和對照縣（區(qū)）情況的差異，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施概況

項目地區(qū)于2009年10月1日起啟動實(shí)施結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式。調(diào)查40個項目縣（區(qū)）設(shè)立結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院原因，結(jié)防機(jī)構(gòu)人員數(shù)量和房屋、設(shè)備不足的所占 比 例較高，分 別 為 87．5% （35／40）和72．5%（29／40），部分地區(qū)在項目實(shí)施前結(jié)防機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生無臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、門診無醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證。定點(diǎn)醫(yī)院選擇縣（區(qū)）醫(yī)院的比例最高，占62．5%（25／40）。項目實(shí)施后，定點(diǎn)醫(yī)院主要承擔(dān)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)報告，結(jié)防機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)追蹤網(wǎng)絡(luò)報告未到位患者和實(shí)施患者治療督導(dǎo)管理。

表1 項目地區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施概況

二、患者發(fā)現(xiàn)與治療管理

1．新發(fā)現(xiàn)患者登記情況：項目實(shí)施期間，40個縣（區(qū)）共登記30 527例活動性肺結(jié)核患者，總體登記率為69．7／10萬（30 527／43 810 000），其中，涂陽肺結(jié)核患者登記13 256例，登記率為30．3／10萬（13 256／43 810 000）。與項目實(shí)施前1年比較，項目實(shí)施前后總體活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率均略有波動，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝48．3，P＜0．01；χ2＝12．0，P＜0．05）。全國2008—2010年活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率下降明顯，不同年度間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6297．5，P＜0．01；χ2＝2790．0，P＜0．01）。項目實(shí)施前與實(shí)施后活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率與同期全國登記水平均呈現(xiàn)下降趨勢。具體見表2。

2．結(jié)核病疑似患者轉(zhuǎn)診追蹤到位情況：項目實(shí)施期間，40個縣（區(qū)）結(jié)核病疑似患者總體到位率為96．4%（20 616／21 377）。與項目實(shí)施前1年比較，項目實(shí)施后總體到位率由88．2%（9339／10 589）升高到96．9%（10 547／10 881），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝825．6，P＜0．01）。40個對照縣（區(qū)）3年間總體到位率變化差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝20．6，P＜0．01）。項目實(shí)施前后，項目地區(qū)的總體到位率提高的幅度略高于對照縣（區(qū)）（表3）。

3．治療轉(zhuǎn)歸情況：2009年10月1日至2011年3月31日，40個縣（區(qū)）涂陽肺結(jié)核患者完成治療率為94．7%（9323／9844），初治涂陰肺結(jié)核患者完成治療率為93．6%（9201／9830）。項目地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者和初治涂陰肺結(jié)核患者完成治療率項目實(shí)施前后比較有顯著提高（χ2＝6．4，P＜0．05；χ2＝24．4，P＜0．01）。對照縣（區(qū)）3年患者治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4．9，P＞0．05；χ2＝5．8，P＞0．05）。具體見表4。

討 論

一、定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施總體評價

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核可疑癥狀者首次就診往往選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)防機(jī)構(gòu)初診比例僅為6．9%［4］。與此同時，結(jié)防機(jī)構(gòu)還存在人力和設(shè)備資源匱乏、診療服務(wù)能力有限、實(shí)驗室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和感染控制措施等問題［3，5］。研究結(jié)果表明，全球基金結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院項目實(shí)施前，近1／2縣（區(qū)）的結(jié)防機(jī)構(gòu)存在缺乏臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的門診醫(yī)生或不具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，大部分結(jié)防機(jī)構(gòu)人員和設(shè)備數(shù)量不足，因此主動實(shí)施機(jī)構(gòu)改革探索新模式迫在眉睫。項目實(shí)施后，優(yōu)先選定具有臨床診療資質(zhì)和收治傳染病患者

表2 項目地區(qū)新發(fā)現(xiàn)患者登記情況

表3 項目地區(qū)結(jié)核病疑似患者轉(zhuǎn)診追蹤到位情況

表4 項目地區(qū)治療轉(zhuǎn)歸情況

能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，保證了診療服務(wù)質(zhì)量，更好的發(fā)揮了醫(yī)療資源優(yōu)勢［6］，特別是鑒別診斷、不良反應(yīng)、各種突發(fā)狀況以及合并癥等情況的處理能力，有助于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時，項目較好的落實(shí)了結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、基層和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)和合作機(jī)制，規(guī)范了患者報告、轉(zhuǎn)診追蹤和治療管理工作，實(shí)施效果比實(shí)施前的模式好［7］，結(jié)防機(jī)構(gòu)專注加強(qiáng)患者追蹤、督導(dǎo)服藥管理、培訓(xùn)、健康促進(jìn)和質(zhì)量控制等規(guī)劃管理工作，有助于提高基本DOTS實(shí)施工作質(zhì)量［8］。

二、患者發(fā)現(xiàn)和治療管理評價

研究表明，醫(yī)防合作可以明顯提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平［9］。而不同醫(yī)防合作模式中，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院患者診斷延遲時間較短，有助于提高患者發(fā)現(xiàn)水平［7，10］。本研究發(fā)現(xiàn)，項目實(shí)施前后，活動性和涂陽肺結(jié)核患者登記率略有下降，而全國同期患者登記率下降趨勢較為明顯。考慮到2010年全國活動性和涂陽肺結(jié)患病率較2000年呈下降趨勢［4］，項目地區(qū)患者登記率的變化或符合全國結(jié)核病疫情下降的特點(diǎn)。與此同時，結(jié)果表明項目地區(qū)的患者發(fā)現(xiàn)工作水平?jīng)]有因醫(yī)防合作模式的轉(zhuǎn)變而下滑，提示還有潛力開展主動篩查工作提高發(fā)現(xiàn)水平。另一方面，肺結(jié)核可疑癥狀者首次就診綜合醫(yī)院的比率為29．2%［4］，還有較大部分患者首次就診基層和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其初篩、推薦和轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量也對患者發(fā)現(xiàn)工作有重要影響。這些都有待進(jìn)一步研究和論證。

與對照縣（區(qū)）相比，項目地區(qū)總體到位率和完成治療率有一定程度的提高，肯定了實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式的積極效果，這與項目實(shí)施過程中的各項保障措施密不可分。（1）行政保障：各級衛(wèi)生行政部門主動參與，嚴(yán)格選定定點(diǎn)醫(yī)院，建立各項管理制度和協(xié)調(diào)工作機(jī)制，進(jìn)行督導(dǎo)評價。（2）經(jīng)費(fèi)保障：利用全球基金項目經(jīng)費(fèi)、中央和地方各級結(jié)防經(jīng)費(fèi)，建立多渠道籌資機(jī)制，保障了工作和患者服務(wù)經(jīng)費(fèi)。（3）機(jī)制保障：加強(qiáng)了醫(yī)防合作的溝通協(xié)調(diào)，建立合作機(jī)制，結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院各部門建立了內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)責(zé)任意識。（4）質(zhì)量保障：各級機(jī)構(gòu)制定并實(shí)施工作計劃，舉辦培訓(xùn)班，提供必要的技術(shù)支持和監(jiān)督評價，提高各項工作質(zhì)量。

三、指導(dǎo)意義

《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》明確提出：“逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”［11］。定點(diǎn)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分［5］，將對高質(zhì)量地實(shí)施“十二五”規(guī)劃發(fā)揮重要作用。結(jié)合項目定點(diǎn)醫(yī)院模式的實(shí)施效果和成功經(jīng)驗，建議從以下幾點(diǎn)考慮定點(diǎn)醫(yī)院模式的建設(shè)和發(fā)展。

第一，按照工作實(shí)際確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于資質(zhì)不全（沒有醫(yī)療許可證和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)）、人力和設(shè)備資源不能滿足工作需要、診療工作質(zhì)量較差的結(jié)防機(jī)構(gòu)，應(yīng)合理規(guī)劃，盡快選定具有臨床診療資質(zhì)和收治傳染病患者能力的醫(yī)院作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二，應(yīng)建立籌資機(jī)制解決定點(diǎn)醫(yī)院模式的可持續(xù)發(fā)展問題。項目結(jié)束后，定點(diǎn)醫(yī)院模式在承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)、人員補(bǔ)償，以及開展培訓(xùn)、督導(dǎo)和實(shí)驗室質(zhì)控等工作經(jīng)費(fèi)等方面還存在較大缺口；另一方面，與目前結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)施的國家免費(fèi)診療政策相比，定點(diǎn)醫(yī)院增加了診療服務(wù)項目，提高了服務(wù)價格，缺乏合理的補(bǔ)償和籌資渠道，將加劇患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第三，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的診療服務(wù)，加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)規(guī)劃管理職責(zé)。研究發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)院住院比例高、濫用二線抗結(jié)核藥品、醫(yī)療費(fèi)用昂貴，在現(xiàn)有醫(yī)療保險報銷水平下對大部分患者構(gòu)成災(zāi)難性支出［12-13］。結(jié)防機(jī)構(gòu)在診療職責(zé)轉(zhuǎn)型后可能存在責(zé)任缺失，減少結(jié)核病防治專職人員，造成規(guī)劃管理工作質(zhì)量下滑。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對定點(diǎn)醫(yī)院和疾控機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立考核機(jī)制，強(qiáng)化結(jié)防機(jī)構(gòu)職責(zé)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院診療工作。

［1］World Health Organization．The stop TB strategy．Geneva：World Health Organization，2004．

［2］姜世聞，劉小秋，徐漢成，等．醫(yī)防合作的進(jìn)展與展望／／中國防癆協(xié)會．2007年中國防癆協(xié)會全國學(xué)術(shù)會議論文集，南京，2007．北京：中國防癆協(xié)會，2007：19-21．

［3］于競進(jìn)，王宇，肖東樓．全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估報告．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：11-14．

［4］全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告．中國防癆雜志，2012，34（8）：485-508．

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