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    重慶市六區(qū)(縣)耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)治療現(xiàn)狀分析

    2013-05-14 03:27:26劉英曹奕張文成君
    中國防癆雜志 2013年10期
    關(guān)鍵詞:涂陽耐多藥結(jié)核病

    劉英 曹奕 張文 成君

    耐多藥肺結(jié)核是至少對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的肺結(jié)核[1],是造成全球結(jié)核疫情回升的最主要原因之一,也是全球結(jié)核病控制工作難題[2-3],嚴(yán)重影響了結(jié)核病防治進(jìn)程。為此,WHO于1999 年制定耐多藥肺結(jié)核控制策略,突出強(qiáng)調(diào)通過培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)的患者發(fā)現(xiàn)策略,以及使用二線藥物的治療策略[4]。2009年為了探索我市耐藥結(jié)核病防治模式,“十一五”國家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式研究”課題在重慶市三峽庫區(qū)萬州區(qū)、奉節(jié)縣、開縣、忠縣、梁平縣和云陽縣等6個(gè)區(qū)(縣)進(jìn)行試點(diǎn)實(shí)施,對課題實(shí)施區(qū)(縣)的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療情況進(jìn)行分析,找出存在的問題,可為制定適合重慶市的耐藥結(jié)核病防治模式提供依據(jù)。

    資料和方法

    一、研究對象

    重慶市三峽庫區(qū)萬州區(qū)、奉節(jié)縣、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣2009年4月1日至2012年12月31日登記的所有涂陽肺結(jié)核患者1347例(男性995例,女性352例),包括新涂陽肺結(jié)核患者1133例、耐多藥高危人群214例(其中復(fù)治慢性排菌患者和復(fù)治失敗患者34例、初治失敗患者25例、復(fù)發(fā)與返回的患者144例和治療3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者11例)。

    二、研究方法

    1.耐多藥肺結(jié)核的檢測方法與質(zhì)量控制:6個(gè)區(qū)(縣)登記的所有涂陽肺結(jié)核患者1347例,在留痰后48 h內(nèi)由各個(gè)區(qū)(縣) 級(jí)結(jié)核病防治(結(jié)防)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)開展耐藥治療的萬州區(qū)三峽醫(yī)院進(jìn)行痰培養(yǎng),除去污染和培養(yǎng)陰性157例,按照文獻(xiàn)[5]的要求將1190例患者(新患者1015例;高危人群175例,其中復(fù)治慢性排菌患者和復(fù)治失敗患者32例、初治失敗患者16例、復(fù)發(fā)與返回的患者123例和治療3個(gè)月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者4例)的陽性分離培養(yǎng)標(biāo)本送至重慶市結(jié)核病防治所肺結(jié)核參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定,并采用比例法進(jìn)行利福平(RFP)、異煙肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(S)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km) 6種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)。6個(gè)區(qū)(縣) 級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和三峽醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室均經(jīng)市結(jié)核病防治所培訓(xùn),并驗(yàn)收批準(zhǔn),均具有開展痰培養(yǎng)能力。

    2.耐多藥肺結(jié)核的診斷:藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對異煙肼和利福平同時(shí)耐藥的肺結(jié)核患者[1]。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    按照患者治療分類、年齡、性別等流行病學(xué)基本資料和診斷、治療數(shù)據(jù),錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    結(jié) 果

    一、患者發(fā)現(xiàn)情況

    1190株進(jìn)行耐藥檢測的菌株,經(jīng)菌種鑒定1189株為結(jié)核分枝桿菌,1株為非結(jié)核分枝桿菌。傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,84例確診為耐多藥肺結(jié)核,總檢出率為7.1%。

    1.不同人口學(xué)特征的涂陽患者中耐多藥肺結(jié)核檢出情況:84例耐多藥肺結(jié)核中,男61例,女23例,耐多藥檢出率分別為6.9%(61/883)和7.5%(23/306),不同性別之間的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.07,P>0.05)。

    將84例耐多藥肺結(jié)核患者,按照患者年齡分為4組(≤20歲、>20~歲、41~歲、61~80歲),各年齡組耐多藥患者例數(shù)分別是7、25、39和13例。各年齡組之間涂陽患者耐多藥檢出率分別為6.9%(7/102)、8.7%(25/286)、7.8%(39/499)、4.3%(13/302),不同年齡組間的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.15,P>0.05)。

    不同性別、年齡組涂陽患者中的耐多藥肺結(jié)核檢出率詳見表1。

    2.不同患者分類的涂陽患者中耐多藥肺結(jié)核檢出情況:在確診患者中,新涂陽患者和高危人群中的耐多藥檢出率分別為3.6%(37/1015)、27.0%(47/174),高危人群的耐多藥檢出率明顯高于新涂陽患者,兩者間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=123.5,P<0.01)(表2)。

    3.耐多藥可疑患者菌株運(yùn)送情況:6個(gè)區(qū)(縣)與市結(jié)防所(主城區(qū))的平均間距為282 km,單程運(yùn)送菌株費(fèi)用平均為450元人民幣;耐多藥可疑患者菌株運(yùn)送情況的結(jié)果顯示:梁平縣、奉節(jié)縣、萬州區(qū)、開縣、忠縣、云陽縣耐多藥可疑患者留痰至開展藥敏試驗(yàn)的時(shí)間間隔分別為118.9、118.0、99.4、75.2、67.6、66.0 d;平均為90.9 d。

    二、耐多藥肺結(jié)核患者治療情況

    1.耐多藥患者的納入治療率:84例耐多藥肺結(jié)核患者中,僅22例患者納入項(xiàng)目研究進(jìn)行治療,占26.2%;62例耐多藥肺結(jié)核患者未納入本研究治療,占73.8%。

    2.未納入原因分析:對62例耐多藥肺結(jié)核患者未納入治療的原因進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示:62例耐多藥肺結(jié)核患者中,因經(jīng)濟(jì)原因拒絕到定點(diǎn)醫(yī)院導(dǎo)致無法納入研究治療者占多數(shù),占41.9%(26/62);其次為死亡、無法聯(lián)系、高齡和(或)身體狀況差與病情復(fù)雜、正在追蹤、人口流動(dòng)不能治療者分別占17.7%(11/62)、14.5%(9/62)、8.1%(5/62)、11.3%(7/62)、1.6%(1/62);此外,有3例耐多藥肺結(jié)核患者選擇到其他醫(yī)院進(jìn)行治療,占4.8%(3/62)。

    表1 性別和年齡組別耐多藥肺結(jié)核檢出率

    注a:表示性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2=0.07,P=0.79;b:表示各年齡組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2=2.15,P=0.54

    表2 耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查及不同患者分類檢出率

    討 論

    一、耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)狀

    WHO建議國家結(jié)核病規(guī)劃應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)能力和資源情況,確定哪一組患者應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的藥敏試驗(yàn)檢查,而不是對所有危險(xiǎn)人群均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)檢查[1]。對本研究確診耐多藥情況進(jìn)行分析,在1015例新涂陽患者中發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者37例,174例高危人群患者中發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者47例,即在27例新涂陽肺結(jié)核患者中才能篩查出1例耐多藥肺結(jié)核患者,而在3.7例高危人群中就能篩查出1例耐多藥肺結(jié)核患者,顯示在高危人群中進(jìn)行耐多藥肺結(jié)核篩查具有更高的收益,也證實(shí)了高危人群篩查是在資源和能力有限的地區(qū)可行的、符合成本效益的患者發(fā)現(xiàn)策略[6-7]。

    目前,重慶市耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略為:區(qū)(縣) 結(jié)防機(jī)構(gòu)、三峽中心醫(yī)院對所有的涂陽肺結(jié)核患者的菌株進(jìn)行痰培養(yǎng),將陽性分離培養(yǎng)物送至重慶市結(jié)核病防治所肺結(jié)核參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。但這種發(fā)現(xiàn)方式存在一些因素的制約。6個(gè)區(qū)(縣)距離市結(jié)防所較遠(yuǎn),平均距離為282 km以上,菌株運(yùn)送成本較大,導(dǎo)致菌株無法在規(guī)定時(shí)間送至市結(jié)防所進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。從6個(gè)區(qū)(縣)留痰到市結(jié)防所開始進(jìn)行藥敏試驗(yàn)平均需90.9 d,影響了菌株質(zhì)量,大多數(shù)菌株在藥敏試驗(yàn)之前需要轉(zhuǎn)種,造成留痰至進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所需時(shí)間較長,同時(shí)傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)耗時(shí)較長,使耐多藥結(jié)核病患者確診時(shí)間延長,患者治療滯后,不能得到及時(shí)治療或無法治療(死亡、無法聯(lián)系),造成耐多藥患者的傳染期增長,嚴(yán)重影響結(jié)核病疫情控制。因此,根據(jù)重慶市各區(qū)(縣)所處的地理位置和環(huán)境,將所有區(qū)(縣)按片區(qū)劃分,就近設(shè)立耐藥定點(diǎn)醫(yī)院,并開展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn);同時(shí),加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè),采用耐藥結(jié)核病新診斷工具,縮短耐多藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)時(shí)間,為有效開展耐藥結(jié)核病患者的后續(xù)治療工作提供保障。

    二、耐藥結(jié)核病治療現(xiàn)狀

    本研究結(jié)果顯示:耐多藥肺結(jié)核患者僅22例患者納入研究進(jìn)行治療,治療率僅為26.2%。對未納入治療原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn):經(jīng)濟(jì)原因是導(dǎo)致無法納入研究進(jìn)行治療的最主要因素。三峽庫區(qū)耐藥定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)設(shè)在三峽中心醫(yī)院,疑似耐多藥患者住院時(shí)間中位數(shù)12 d,日均住院費(fèi)用433.0元人民幣[8],而其他5個(gè)區(qū)(縣)的患者到三峽中心醫(yī)院治療需要自己墊付診療費(fèi)用(跨區(qū)域結(jié)賬尚未實(shí)施),大多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)困難,無法支付費(fèi)用;同時(shí)總治療費(fèi)用高,中位數(shù)5123.5元人民幣[8],且報(bào)銷比例低,僅為50%;因此,患者無法承受高額的費(fèi)用,造成接受治療的意愿不強(qiáng),導(dǎo)致納入研究治療率低。重慶市耐藥結(jié)核病防治工作以本課題為契機(jī),與醫(yī)改相結(jié)合,市政府于2011年出臺(tái)了《重慶市人民政府關(guān)于2011年醫(yī)改重點(diǎn)工作安排意見》(渝府發(fā)〔2011〕16號(hào)文件),將耐藥結(jié)核病治療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷比例提高到90%,最高限額提高到每年5萬元人民幣/人。建立了有效的耐藥診療費(fèi)用籌資模式,保障了耐藥結(jié)核病防治工作的可持續(xù)發(fā)展。

    耐多藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)治療是耐多藥結(jié)核病防治工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié),探索適合當(dāng)?shù)啬投嗨幗Y(jié)核病防治的新模式尤為重要。因此,在今后工作中,加強(qiáng)政府承諾、加大投入;將耐多藥結(jié)核病防治列入結(jié)核病防治規(guī)劃,制定合理的耐藥結(jié)核病實(shí)施工作管理辦法;結(jié)合醫(yī)保,建立有效的耐藥診療費(fèi)用籌資模式。通過以上各種努力,保障耐藥結(jié)核病防治工作的可持續(xù)發(fā)展,以有效降低結(jié)核病疫情。

    參 考 文 獻(xiàn)

    [1] World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.Geneva: World Health Organization,2008.

    [2] Blower SM,Chou T. Modeling the emergence of the ‘hot zones’:tuberculosis and the amplification dynamics of drug resistance.Nat Med,2004,10(10):1111-1116.

    [3] 肖東樓.中國結(jié)核病防治工作進(jìn)展與成就.中國防癆雜志,2008,30(6):491-493.

    [4] World Health Organization.Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistant tuberculosis(MDR-TB). Geneva:World Health Organization,2000.

    [5] 全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查辦公室.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查實(shí)施手冊.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007.

    [6] 徐彩紅,李仁忠,陳明亭,等.耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及治療策略分析.中國公共衛(wèi)生,2011, 27(4):391-393.

    [7] 劉英,劉潔,靖寬和,等.重慶市結(jié)核病藥物耐藥監(jiān)測結(jié)果分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(3):692-694.

    [8] 李仁忠,耿鋮,張惠.地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷和治療現(xiàn)狀分析.中國防癆雜志,2011,33(2):82-86.

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