超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療腹腔膿腫

靳忠民 王萍 唐智勇 何平 郝曉卓

膿液在腹腔內(nèi)一些特定部位積聚，被腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等組織結(jié)構(gòu)粘連包圍，與游離腹腔相隔離，形成腹腔膿腫。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見(jiàn)[1]。傳統(tǒng)的治療方案主要以外科手術(shù)切開(kāi)引流及內(nèi)科保守治療為主。前者創(chuàng)傷較大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；后者治療周期長(zhǎng)且療效差，患者消耗較重。近年來(lái)，采用超聲精確定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）治療腹腔膿腫，詳細(xì)觀察總結(jié)了經(jīng)超聲介入治療后各種腹腔膿腫的引流閉合過(guò)程及療效，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月-2012年8月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)彩超、CT或MRI檢查確診為腹腔膿腫的患者117例，男68例，女49例，年齡24~85歲，平均年齡（51.4±10.7）歲。117例患者共166個(gè)腹腔膿腫病灶，包括膈下膿腫30個(gè)，盆腔膿腫22個(gè)，腸間隙膿腫114個(gè)。膿腔病灶大小5.7 cm×3.0 cm×1.8 cm~15.8 cm×7.8 cm×6.6 cm，其中單腔膿腫病灶152個(gè)，形態(tài)較規(guī)則，囊壁較厚，內(nèi)呈無(wú)回聲區(qū)或含有少量點(diǎn)團(tuán)樣中等回聲及大量密集點(diǎn)狀稍強(qiáng)回聲漂浮的非純性無(wú)回聲區(qū)改變；多腔膿腫病灶14個(gè)，囊內(nèi)含≥1條的膿腔分隔。所有患者均有不同程度的腹痛及發(fā)熱表現(xiàn)，多數(shù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞呈不同程度升高，部分病程較長(zhǎng)的患者呈低蛋白改變。治療前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、肝炎系列檢查等，所有患者在行超聲介入手術(shù)治療前均將關(guān)于本次手術(shù)的各種情況對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)告知并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE logiq7，ALOKA a7，百勝M(fèi)ylab 30型彩色超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz，高頻線陣探頭頻率5~10 MHz。PCD器械為美國(guó)Cook 8.5F前端豬尾形多側(cè)孔引流導(dǎo)管套件及其配套導(dǎo)絲，一次性超聲介入治療手術(shù)包?；颊咝g(shù)前禁食水，取仰臥位，頸后墊軟枕，充分暴露腹部術(shù)野區(qū)域。先常規(guī)掃查腹腔膿腫所在部位，測(cè)量膿腔體積并了解腔內(nèi)回聲分布詳細(xì)情況，確定膿腔位置和預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度與方向。然后常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，沿預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蛞?%利多卡因注射液行局部浸潤(rùn)麻醉，并以小尖刀片對(duì)預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行破皮處理。PCD操作盡量采用一步法完成，先將鋼質(zhì)針芯、針殼及豬尾形引流導(dǎo)管組件三者組合裝配在一起，用已消毒好的超聲探頭配專用穿刺架進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，盡量以距體表距離最短路徑穿刺進(jìn)入膿腔，穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)進(jìn)針區(qū)周圍重要臟器及各主要血管及神經(jīng)的解剖分布位置（胰周及膽囊窩膿腫必要時(shí)可采用經(jīng)肝途徑穿刺），至膿腔中央時(shí)停止進(jìn)針，由助手拔出針芯，先連接10 ml或20 ml注射器抽吸部分膿液送檢，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。然后開(kāi)始在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下以鋼質(zhì)針殼對(duì)引流導(dǎo)管進(jìn)行緩慢推送，當(dāng)引流導(dǎo)管前端豬尾形多側(cè)孔引流部完全送入膿腔內(nèi)釋放并卷曲后，同時(shí)導(dǎo)管整體插入深度已達(dá)到預(yù)置深度時(shí)，拔除鋼質(zhì)針殼，拉緊導(dǎo)管末端引線并將管柄鎖扣扣死，以便使導(dǎo)管前端豬尾形多側(cè)孔引流部呈環(huán)形緊固狀態(tài)，從而起到內(nèi)固定作用。在超聲監(jiān)視下調(diào)整好置管長(zhǎng)度后采用引流導(dǎo)管套件自帶的蝴蝶形粘貼式外固定組件進(jìn)行導(dǎo)管的外固定處理，對(duì)局部針孔處做進(jìn)一步消毒處理后，加蓋無(wú)菌敷料包扎。置管成功后開(kāi)始對(duì)膿腔進(jìn)行抽吸，記錄抽出膿液總量及性狀，當(dāng)膿液幾乎完全吸出后，開(kāi)始以替硝唑注射液對(duì)膿腔進(jìn)行緩慢沖洗稀釋，直至吸出沖洗液逐漸轉(zhuǎn)為比較清澈時(shí)為止，最后膿腔內(nèi)留置部分替硝唑注射液后連接引流袋進(jìn)行持續(xù)引流治療。術(shù)后需對(duì)引流導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)沖洗護(hù)理，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合選擇敏感抗生素進(jìn)行靜脈滴注及對(duì)局部膿腔進(jìn)行藥物沖洗及留置治療，同時(shí)根據(jù)不同患者的具體情況對(duì)癥進(jìn)行全身支持治療。術(shù)后留置引流導(dǎo)管至膿腔完全消失或膿腔明顯縮小至膿液每日持續(xù)引流量小于10 ml以內(nèi)[1]，并且患者臨床癥狀、體征基本消失，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至正常范圍內(nèi)后，可以考慮拔管。

抽吸前膿腔內(nèi)如遇部分分隔樣組織回聲，經(jīng)CDFI檢測(cè)未探及明顯彩色血流顯示后，可將穿刺導(dǎo)管組件以針眼為半徑進(jìn)行適當(dāng)旋轉(zhuǎn)攪動(dòng)，同時(shí)先將豬尾形引流導(dǎo)管前端盡量植入最深處，拉緊引線并鎖死后再向上提升至膿腔中部適當(dāng)位置，進(jìn)而達(dá)到破壞分隔并打通膿腔之目的。

部分膿腫部位較深且膿腔較小的病例，可以采用導(dǎo)絲法進(jìn)行PCD治療，具體方法為：破皮后先以鋼質(zhì)針芯及針殼組件配套組合后沿預(yù)設(shè)穿刺路徑插入膿腔，拔除針芯并抽吸部分膿液送檢后，在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下插入專用配套導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入膿腔內(nèi)預(yù)定部位后拔除鋼質(zhì)針殼，繼以事先已裝配好的塑料支撐殼管及豬尾形引流導(dǎo)管組件的組合體沿導(dǎo)絲緩慢置入，當(dāng)確定豬尾形引流導(dǎo)管前端已進(jìn)入膿腔后先松解固定塑料支撐殼管，然后繼續(xù)沿導(dǎo)絲及塑料支撐殼管向下推送導(dǎo)管，直至導(dǎo)管前端豬尾形多側(cè)孔引流部完全送入膿腔后，同時(shí)導(dǎo)管整體插入深度已達(dá)到預(yù)置深度時(shí)，完全拔除塑料支撐殼管并抽出導(dǎo)絲，調(diào)整好置管長(zhǎng)度，最后進(jìn)行皮膚外固定處理并開(kāi)始沖洗引流操作等步驟同前。對(duì)一些重癥患者可對(duì)其進(jìn)行床旁超聲介入手術(shù)操作治療。置管術(shù)后定期進(jìn)行彩超復(fù)查，詳細(xì)觀察記錄經(jīng)PCD治療后各種腹腔膿腫的引流閉合過(guò)程及療效，并根據(jù)治療效果決定是否需要進(jìn)行重復(fù)治療。

2 結(jié)果

本組117例采用超聲引導(dǎo)下PCD治療腹腔膿腫的患者，全部一次性穿刺置管引流成功，一次置管成功率達(dá)100%。其中82例置入一根引流導(dǎo)管，24例同時(shí)或先后置入兩根引流導(dǎo)管，7例同時(shí)或先后置入3根引流導(dǎo)管，2例先后置入4根引流導(dǎo)管，1例先后置入5根引流導(dǎo)管，1例先后置入6根引流導(dǎo)管，術(shù)后無(wú)一例引流導(dǎo)管脫出。成功置管的117例患者均于引流后72 h內(nèi)使腹痛、發(fā)熱等中毒癥狀及相關(guān)體征得到不同程度的緩解，同時(shí)使腹腔得到有效減壓。其中51例于24 h內(nèi)明顯緩解，39例于48 h內(nèi)明顯緩解，療效十分顯著，所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)出血、氣胸、消化道穿孔等明顯并發(fā)癥。其中1例在住院期間因合并大面積心梗導(dǎo)致死亡，3例待病情平穩(wěn)后中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。本組全部病例拔管時(shí)間為5~38 d，平均（11.2±4.7）d。細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果主要包括大腸桿菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌以及厭氧菌等，2例合并真菌感染，13例膿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果為陰性。引出膿液一般性狀見(jiàn)表1。

表1 腹腔膿腫抽出膿液一般情況 例

3 討論

膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫，一般均繼發(fā)于各種原因（包括肝膿腫破裂、消化道穿孔、闌尾穿孔等）引起的急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)引起的感染，原發(fā)性感染少見(jiàn)[1]。傳統(tǒng)的治療方案主要以外科手術(shù)切開(kāi)引流及內(nèi)科保守治療為主。前者創(chuàng)傷較大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)慢，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；后者治療周期長(zhǎng)且療效差，由于膿腔壁的包裹，血液中的藥物不能有效地滲透到膿腔，而依靠提高藥物的劑量及延長(zhǎng)療程，又可導(dǎo)致致病菌的耐藥性和菌群失調(diào)[2]，故治療效果不佳。近年來(lái)，隨著超聲介入治療技術(shù)、導(dǎo)管技術(shù)及各種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲介入治療技術(shù)已在普通外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[3]，超聲引導(dǎo)下PCD治療各種腹腔膿腫也已逐漸成為臨床首選的治療方案之一。該方法通過(guò)穿刺置管引流膿腔，抽出膿液后直接向膿腔內(nèi)反復(fù)以抗生素溶液進(jìn)行灌注沖洗，不但可以最大程度地減少膿液的殘留，降低膿腔壓力促進(jìn)囊壁周圍血液循環(huán)，增加局部的藥物的滲透作用，而且還可以使抗生素直接作用于膿腔內(nèi)的細(xì)菌，大大提高了藥物的滅菌效果，而由于膿腔內(nèi)病原體被直接殺滅并引出體外，囊壁滲出受到抑制，加速了膿腔內(nèi)容物的吸收，促進(jìn)膿腔進(jìn)一步縮小直至完全愈合，從而顯著縮短了病程[4-5]。另外通過(guò)對(duì)抽吸物做生化學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，對(duì)治療膿腫亦有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值[6-7]。

膿液積聚在一側(cè)或雙側(cè)的膈肌下，肝上或橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫。膈下膿腫可發(fā)生在1個(gè)或2個(gè)以上的間隙。本組24例共計(jì)30個(gè)膈下膿腫均一次性穿刺置管引流成功（圖1）。其中6例為雙側(cè)膈下膿腫，2例同時(shí)伴有腸間隙膿腫，亦一并同時(shí)置管引流處理。

腸間膿腫是指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間所形成的膿腫。具體按發(fā)生部位還可分為膽囊窩膿腫（圖2）、胰周膿腫（圖3）、結(jié)腸旁溝膿腫（圖4），闌尾周圍膿腫（圖5）及其他部位腸間隙膿腫。膿腫可能是單發(fā)的，也可能為多個(gè)大小不等的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可以發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。本組73例共114個(gè)腸間隙膿腫，其中22例為多發(fā)，2例因膿腔巨大伴分隔且濃汁黏稠采用雙管同時(shí)置入進(jìn)行對(duì)沖引流，2例重癥胰腺炎患者于盆、腹腔膿腔內(nèi)及胰周分別先后置入5根及6根引流導(dǎo)管，明顯緩解了患者的全身癥狀及體征，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8-9]，3例患者因繼發(fā)粘連性腸梗阻中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，1例在住院期間因合并大面積心梗導(dǎo)致死亡。

盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)炎性滲出物或腹膜炎的膿液較易積聚于此而形成盆腔膿腫（圖6）。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力相對(duì)較低，全身中毒癥狀亦較輕。本組20例共22個(gè)盆腔膿腫，其中2例為多發(fā)，1例因膿腔巨大伴分隔采用雙管同時(shí)置入進(jìn)行對(duì)沖引流，3例因膿腔位于子宮直腸陷凹處，受腸管遮擋無(wú)法經(jīng)腹壁穿刺置管引流而改為經(jīng)陰道穿刺置管操作亦獲得成功。

圖1 右膈下膿腫PCD術(shù)后聲像圖

圖2 膽囊窩膿腫PCD術(shù)后聲像圖

圖3 胰周膿腫PCD術(shù)后聲像圖

圖4 左側(cè)結(jié)腸旁溝膿腫PCD術(shù)后聲像圖

圖5 闌尾周圍膿腫PCD術(shù)后聲像圖

圖6 盆腔膿腫PCD術(shù)后聲像圖

本組研究資料表明對(duì)腹腔膿腫的患者行PCD操作并沒(méi)有增加腹腔感染的機(jī)會(huì)，部分膿腔內(nèi)抽出物為暗紅色血性或咖啡色黏稠液體考慮為膿腫壁血管被腐蝕破壞導(dǎo)致囊內(nèi)出血所致，經(jīng)置管持續(xù)引流一段時(shí)間后均會(huì)有所好轉(zhuǎn)。通過(guò)PCD治療各種腹腔膿腫，增大了病灶局部抗生素的濃度，消除了死腔，有的放矢地直接消除病灶，迅速控制感染擴(kuò)散，明顯縮短了炎癥治愈的時(shí)間。同時(shí)還可作為部分由于體質(zhì)差、生命體征不穩(wěn)、全身中毒癥狀較重而無(wú)法馬上進(jìn)行手術(shù)治療的患者的姑息性治療手段，為二次手術(shù)治療贏得寶貴時(shí)間。綜合文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)穿刺抽膿、沖洗膿腔并向膿腔內(nèi)留置抗生素能達(dá)到與切開(kāi)引流手術(shù)相類似的療效[10-13]，特別是針對(duì)一些手術(shù)后繼發(fā)形成的膿腫，采用超聲引導(dǎo)下PCD治療不失為最佳的選擇方案。另外超聲引導(dǎo)下PCD治療腹腔膿腫同其他微創(chuàng)手術(shù)一樣同樣存在一定的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，但只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，操作規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)即可減少或避免并發(fā)癥的出現(xiàn)[14-15]，同時(shí)術(shù)后亦應(yīng)注意加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療及局部護(hù)理，定期對(duì)引流導(dǎo)管進(jìn)行沖洗維護(hù)，盡量避免由人為因素而導(dǎo)致引流導(dǎo)管的脫出。超聲引導(dǎo)下PCD治療腹腔膿腫療效確切，安全可靠，并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法，是一種可以重復(fù)進(jìn)行的介入治療技術(shù)。該方法充分發(fā)揮了超聲微創(chuàng)介入技術(shù)創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，且所需費(fèi)用相對(duì)低廉，深受廣大患者及臨床醫(yī)生好評(píng)，可作為各種腹腔膿腫的首選治療方法進(jìn)行廣泛推廣應(yīng)用。

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