不同年齡段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT表現(xiàn)及病理分析

孟慶成MENG Qingcheng

張風(fēng)光1ZHANG Fengguang

魏曉燕1WEI Xiaoyan

賈丙鑫1JIA Bingxin

張建偉1ZHANG Jianwei

竇新民1DOU Xinmin

趙二江2ZHAO Erjiang

不同年齡段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT表現(xiàn)及病理分析

孟慶成1MENG Qingcheng

張風(fēng)光1ZHANG Fengguang

魏曉燕1WEI Xiaoyan

賈丙鑫1JIA Bingxin

張建偉1ZHANG Jianwei

竇新民1DOU Xinmin

趙二江2ZHAO Erjiang

目的探討不同年齡段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT特點(diǎn)及與病理表現(xiàn)。資料與方法36例經(jīng)病理證實(shí)的肺炎型肺癌患者，分為中青年組（＜60歲，14例）及老年組（≥60歲，22例），比較兩組患者的影像特征及病理表現(xiàn)。結(jié)果中青年組患者影像學(xué)分型以單純磨玻璃密度影、混合磨玻璃結(jié)節(jié)及單純肺葉或段實(shí)變?yōu)橹?，?0例；老年組患者影像學(xué)分型以混合陰影、實(shí)變合并腫塊或單純肺葉或段實(shí)變?yōu)橹鳎?9例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.103, P＜0.05）；與中青年組比較，老年組患者影像學(xué)征象中病灶外周分布、均勻?qū)嵶兗叭~間裂突出的出現(xiàn)率明顯增高（χ2=3.859、5.719、12.837, P＜0.05）；中青年組患者不均勻?qū)嵶兟拭黠@高于老年組（χ2=5.719, P＜0.05）；隨訪6個(gè)月后，老年組患者病變的變化率為15.4%，顯著低于中青年組的71.4%（χ2=11.137, P＜0.05）。結(jié)論中青年肺炎型肺癌患者的主要影像學(xué)表現(xiàn)為單純磨玻璃密度影、伴有實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，以單純肺葉或肺段實(shí)變影為主；老年肺炎型肺癌患者的影像學(xué)特征主要為病灶外周分布、均勻?qū)嵶兗叭~間裂突出，病情進(jìn)展慢，應(yīng)及早進(jìn)行病理檢查確診。

肺腫瘤；肺炎；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；病理學(xué)，外科；成年人；中年人；老年人

肺炎型肺癌（pneumonia type carcinoma of lung, PTCL）是肺癌的一種特殊表現(xiàn)形式。由于PTCL在影像學(xué)上與肺炎表現(xiàn)相似，且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易誤診為肺炎[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)PTCL認(rèn)識(shí)的不斷提高及影像檢查設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展，本病的影像診斷越來(lái)越受到關(guān)注[2]。既往研究?jī)H探討了不同年齡段肺腺癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)[3]，對(duì)各年齡段肺癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)的差異尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析不同年齡段PTCL患者的高分辨率CT（HRCT）影像學(xué)表現(xiàn)及病理特征，為臨床影像學(xué)診斷尋找有價(jià)值的征象。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009-11～2012-07河南省腫瘤醫(yī)院住院治療的36例肺癌患者，所有患者均經(jīng)支氣管鏡、手術(shù)、穿刺活檢證實(shí)，年齡31～82歲，平均（45.6±12.7）歲，根據(jù)年齡分為中青年組（＜60歲）14例，其中男10例，女4例；有吸煙史12例，咳嗽、咳痰8例，發(fā)熱3例，陣發(fā)性干咳伴新鮮血絲7例，胸悶氣促9例，從最初就診至最后確診時(shí)間為2個(gè)月至1.8年，平均（3.6±2.1）個(gè)月；老年組（≥60歲）22例，其中男16例，女6例；有吸煙史19例，咳嗽、咳痰14例，發(fā)熱5例，陣發(fā)性干咳伴新鮮血絲11例，胸悶氣促13例，從最初就診至最后確診時(shí)間為1.8個(gè)月至2.0年，平均（3.4±2.0）個(gè)月。兩組患者性別比、臨床癥狀及病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 胸部掃描采用GE LightSpeed 32層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流25 mA，掃描時(shí)間0.5 s/r，掃描范圍自肺尖至肺底，一次掃描時(shí)間9～12 s。常規(guī)層厚5 mm或10 mm掃描；病灶行常規(guī)劑量HRCT掃描，層厚1.25～2.00 mm，采用高分辨骨算法重建。部分采用多平面重組（矢狀面、冠狀面及斜面）多角度顯示病灶的形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。肺窗：窗寬1500 Hu，窗位-700～-600 Hu；縱隔窗：窗寬350～400 Hu，窗位40～50 Hu，12例采取適當(dāng)?shù)恼{(diào)窗技術(shù)。32例行病灶靶區(qū)高分辨動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用非離子型造影劑碘佛醇注射液，用高壓注射器以1.8～2.5 ml/s經(jīng)肘靜脈注入，對(duì)比劑用量1.5～2.0 ml/kg，流量2～3 ml/s。所有磨玻璃結(jié)節(jié)均以第一次CT檢查為準(zhǔn)。由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法分析36例不同年齡段PTCL患者的影像學(xué)特征，然后同病理科醫(yī)師將PTCL的影像學(xué)表現(xiàn)與其病理、臨床資料進(jìn)行對(duì)比。

1.3 影像學(xué)分型 根據(jù)2011年國(guó)際肺癌研究會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）聯(lián)合公布的肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，并參照雷志丹等[5]的分型，將影像學(xué)特征分為：?jiǎn)渭兡ゲＡ芏扔埃╬ure ground-glass nodule, pGGN），伴有實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule, mGGN），單純肺葉或肺段實(shí)變影，肺葉、肺段實(shí)變并空泡及蜂窩，實(shí)變合并纖維化、腫塊及混合陰影。

1.4 手術(shù)及病理檢查 所有患者均行手術(shù)治療，其中胸腔鏡肺段楔形切除術(shù)15例，單葉或兩葉切除21例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果顯示，36例患者中，腺癌26例（72.2%），腺鱗癌5例（13.9%），鱗癌5例（13.9%）。

2.2 不同年齡段患者病變的病理及影像學(xué)分型比較 本組患者影像學(xué)表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)：①pGGN 2例，癌細(xì)胞沿肺泡壁匍匐生長(zhǎng)，肺泡腔含氣，肺泡間隔增厚（圖1）；②mGGN 7例，HRCT示結(jié)節(jié)影是癌細(xì)胞在小葉中心、腺泡腔中的完全充填以及癌細(xì)胞在間隔內(nèi)的成簇生長(zhǎng)（圖2）；③單純肺段及葉實(shí)變型8例，病理示癌細(xì)胞充填肺泡并沿肺泡孔及細(xì)支氣管播散（圖3）；④肺葉、段實(shí)變伴空泡及蜂窩型3例，病灶肺葉或段實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)支氣管影，病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞充填肺泡腔，侵及充氣支氣管（圖4）；⑤腫塊型5例，表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，不均強(qiáng)化，病理示除腫塊狀腫瘤組織外，在腫塊周圍的氣腔中大部分或完全充填以癌細(xì)胞（圖5）；⑥混合型11例，上述各種影像學(xué)表現(xiàn)混合存在，病理示除上述改變外還伴病灶周圍炎性滲出物（圖6）。中青年組患者病理類型與老年組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.140, P＞0.05）；中青年組患者影像學(xué)分型以pGGN、mGGN及單純肺葉或段實(shí)變?yōu)橹?，老年組患者影像學(xué)分型以混合陰影、實(shí)變合并腫塊或單純肺葉或段實(shí)變?yōu)橹?，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.103, P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段患者病變的病理及影像學(xué)分型比較[n(%)]

圖1 患者男，54歲，左肺下葉微浸潤(rùn)腺癌。A. HRCT顯示左肺下葉背段pGGN，見(jiàn)細(xì)支氣管擴(kuò)張征及胸膜凹陷征（箭）；B.鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡腔含氣，肺泡間隔增厚（箭）（HE, ×40）

圖2 患者男，62歲，右下葉微浸潤(rùn)腺癌。A. HRCT顯示右上葉背段mGGN，可見(jiàn)分葉、細(xì)支氣管擴(kuò)張征及胸膜凹陷（箭）；B.鏡下見(jiàn)柱狀腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡腔含氣，部分呈乳頭狀突入肺泡腔內(nèi)（箭）（HE, ×200）

圖3 患者女，62歲，右肺中葉低分化腺癌。A.單純肺葉或肺段實(shí)變型，HRCT示右肺中葉呈楔形實(shí)變影，密度均勻，臨近胸膜腔內(nèi)少量積液；B.鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞大部分或完全充填肺泡并沿細(xì)支氣管播散、蔓延（箭）（HE, ×40）

圖4 患者男，71歲，右肺中葉腺鱗癌。A.肺葉、段實(shí)變伴空泡及蜂窩型，病灶肺葉或段實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)支氣管影；B.鏡下腫瘤細(xì)胞充填肺泡腔，侵及充氣支氣管（箭）（HE, ×40）

圖5 患者女，56歲，左肺下葉腺癌。A.腫塊型，左下肺不規(guī)則腫塊，不均強(qiáng)化；B.除腫塊狀腫瘤組織外，在腫塊周圍的氣腔中大部分或完全充填以癌細(xì)胞（箭）（HE, ×200）

圖6 患者男，48歲，右肺下葉腺鱗癌。A.混合型，右下肺不規(guī)則腫塊，周圍見(jiàn)索條、蜂窩影；B.腫瘤組織中心見(jiàn)殘存增厚的支氣管壁（箭）（HE, ×200）

2.3 不同年齡段患者病變的影像學(xué)征象比較 與中青年組比較，老年組患者的影像學(xué)征象中病灶外周分布、均勻?qū)嵶兗叭~間裂突出的出現(xiàn)率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.859、5.719、12.837, P＜0.05）；中青年組患者不均勻與實(shí)變率明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.719, P＜0.05）；青年組患者支氣管充氣征及空泡或蜂窩征的出現(xiàn)率高于老年組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.286、0.170, P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.4 病變的動(dòng)態(tài)變化 首次CT檢查后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，中青年組患者有7例進(jìn)行了隨訪，隨訪率為50.0%；6個(gè)月后復(fù)查CT，5例示病灶有不同程度的增大，密度變致密，變化率為71.4%。老年組有13例進(jìn)行了隨訪，隨訪率為59.1%，6個(gè)月后復(fù)查CT，2例病灶增大，密度變實(shí)，變化率為15.4%。兩組病變的變化率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.137, P＜0.05）。

3 討論

為了便于與國(guó)際分型相統(tǒng)一，本研究將PTCL的影像學(xué)分型分為pGGN、mGGN、單純肺葉或肺段實(shí)變影、肺葉、肺段實(shí)變并空泡及蜂窩、實(shí)變合并纖維化及腫塊、混合陰影6型。本研究結(jié)果顯示，中青年組以pGGN、mGGN、單純肺葉或肺段實(shí)變影為主，而老年組以單純肺葉或肺段實(shí)變影、肺葉和肺段實(shí)變并空泡及蜂窩、實(shí)變合并纖維化及腫塊、混合陰影為主，其可能原因?yàn)椋孩儆捎诟鞣N致病因素導(dǎo)致老年人氣道內(nèi)杯狀細(xì)胞增多、分泌物增加且較黏稠而潴留于細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)不易排出，使得胸片及CT表現(xiàn)為模糊斑片或大片實(shí)變陰影；②老年人肺活量減小，肺呼吸動(dòng)度降低，周圍肺單位血液回流障礙及纖毛擺動(dòng)減弱，氣道堵塞，且腫瘤有分泌黏液的特點(diǎn)，黏液在肺泡內(nèi)彌散，從而形成葉段性分布肺實(shí)變并腫塊形成。

表2 各年齡段患者影像學(xué)征象比較[n(%)]

本研究中，與中青年組患者比較，老年組患者的影像學(xué)征象外周分布、均勻?qū)嵶?、葉間裂突出的出現(xiàn)率高于中青年組，可能是由于老年組患者的耐受性強(qiáng)、病程長(zhǎng)、疾病發(fā)現(xiàn)較晚、支氣管受侵較明顯、常表現(xiàn)為葉及段實(shí)變及播散，尤其當(dāng)葉、段實(shí)變及支氣管受侵時(shí)，腫瘤細(xì)胞分泌的黏液使肺葉膨脹，導(dǎo)致葉間裂隆起，腫瘤細(xì)胞可能沿著葉間裂進(jìn)入臨近的肺葉。中青年組患者的影像學(xué)表現(xiàn)中空泡、蜂窩征及空氣支氣管征的出現(xiàn)率明顯高于老年組患者，細(xì)支氣管擴(kuò)張征[6]為病灶內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)支氣管，表現(xiàn)為磨玻璃影及實(shí)變內(nèi)見(jiàn)含氣管狀影，支氣管壁不規(guī)則，走行僵硬、略扭曲，又稱為“枯樹(shù)”征，其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞呈附壁式生長(zhǎng)，未破壞肺的支架結(jié)構(gòu)，細(xì)支氣管尚能保存，同時(shí)腫瘤細(xì)胞及周圍纖維組織增生，牽拉支氣管擴(kuò)張[7]；空泡影為實(shí)變影內(nèi)充氣支氣管的斷面像或未被充填的氣腔，蜂窩影是纖維增生所致的牽拉性支氣管擴(kuò)張與部分?jǐn)U大的肺泡腔及增厚的間質(zhì)共同形成；中青年組患者支氣管擴(kuò)張征及空泡、蜂窩征的出現(xiàn)率高于老年組患者，可能與腫瘤細(xì)胞增殖較快、牽拉支氣管有關(guān)[8]。

PTCL是一種炎癥反應(yīng)型或?qū)嵶冃头伟┑挠跋駥W(xué)描述形式，更強(qiáng)調(diào)炎癥反應(yīng)樣影像學(xué)表現(xiàn)[9]，其實(shí)質(zhì)并非為炎性滲出，而是腫瘤沿氣道、肺泡壁附壁呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，而肺泡間隔等纖維結(jié)締組織支架可以增厚，很晚才會(huì)受到破壞，受累及的肺泡與正常肺泡摻雜排列，影像學(xué)上顯示為境界不清的片、段淺淡陰影，呈肺炎樣改變，極易誤診為肺炎。病理類型多為黏液性腺癌[10,11]，PTCL乏肺癌的典型表現(xiàn)，而以毛玻璃影、實(shí)變等肺炎表現(xiàn)為主，但隨著螺旋CT及HRCT在臨床上的廣泛應(yīng)用，對(duì)于隱匿部位病灶、肺細(xì)微病變及磨玻璃密度影的顯示比較容易，因而需要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)PTCL的影像學(xué)表現(xiàn)。另外，抗感染治療及隨訪是診斷PTCL的重要策略[12]，尤其是以pGGN、mGGN為主要表現(xiàn)特征的患者，建議復(fù)查時(shí)間為1、3、6個(gè)月，最好在3個(gè)月內(nèi)能有所發(fā)現(xiàn)，且不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月，應(yīng)注意病變的短期隨訪觀察，盡早診斷，以免貽誤病情。本研究中老年組患者病灶變化率明顯低于中青年組，與老年P(guān)TCL患者病程長(zhǎng)、發(fā)展較慢、經(jīng)抗感染治療后肺部病灶影像改變不明顯，甚至無(wú)改變的影像學(xué)特點(diǎn)[12]相一致。因而對(duì)于老年患者以肺部感染性疾病而言，經(jīng)抗生素治療效果不佳，應(yīng)及早進(jìn)行纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。因此，不同年齡段PTCL患者的肺部影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，尤其是老年P(guān)TCL患者病情進(jìn)展慢，經(jīng)抗生素治療效果不佳，應(yīng)及早進(jìn)行纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。

總之，老年P(guān)TCL患者的影像學(xué)表現(xiàn)以單純肺葉或肺段實(shí)變影、肺葉和肺段實(shí)變并空泡及蜂窩、實(shí)變合并纖維化及腫塊、混合陰影為主，影像學(xué)特征主要為外周分布、均勻?qū)嵶?、葉間裂突出，病變變化慢；而中青年P(guān)TCL患者的影像學(xué)表現(xiàn)以pGGN、mGGN、單純肺葉或肺段實(shí)變影為主，病情變化快。本研究的不足之處是病例數(shù)較少，仍需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證不同年齡段PTCL的影像學(xué)差異。

[1] Kuramochi J, Inase N, Miyazaki Y, et al. Lung cancer in chronic hypersensitivity pneumonitis. Respiration, 2011, 82(3): 263-267.

[2] Kakinuma R, Ashizawa K, Kobayashi T, et al. Comparison of sensitivity of lung nodule detection between radiologists and technologists on low-dose CT lung cancer screening images. Br J Radiol, 2012, 85(1017): 603-608.

[3] 冷琦, 聶永康, 常瑞萍, 等. 40歲以下肺癌患者病理類型及CT影像學(xué)表現(xiàn). 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 20(2): 109-111.

[4] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society: international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma: executive summary. J Thorac Oncol, 2011, 8(5): 381-385.

[5] 雷志丹, 賈武林, 任穎, 等. 肺炎型肺癌的影像學(xué)分型及其診斷價(jià)值. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2008, 24(2): 176-179.

[6] Haro A, Yano T, Kohno M, et al. Ground-glass opacity lesions on computed tomography during postoperative surveillance for primary non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2012, 76(1): 56-60.

[7] Im JG, Han MC, Yu EJ, et al. Lobar bronchioloalveolar carcinoma: "angiogram sign" on CT scans. Radiology, 1990, 176(3): 749-753.

[8] Torres PP, Capobianco J, Montandon Júnior ME, et al. Aspects of bronchioloalveolar carcinoma and of adenocarcinoma with a bronchioloalveolar component: CT findings. J Bras Pneumol, 2012, 38(2): 218-225.

[9] Travis WD, Garg K, Franklin WA, et al. Evolving concepts in the pathology and computed tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloalveolar carcinoma. J Clin Oncol, 2005, 23(14): 3279-3287.

[10] Lee HY, Lee KS, Han J, et al. Mucinous versus nonmucinous solitary pulmonary nodular bronchioloalveolar carcinoma: CT and FDG PET findings and pathologic comparisons. Lung Cancer, 2009, 65(2): 170-175.

[11] Sawada E, Nambu A, Motosugi U, et al. Localized mucinous bronchioloalveolar carcinoma of the lung: thin-section computed tomography and fluorodeoxyglucose positron emission tomography findings. Jpn J Radiol, 2010, 28(4): 251-258.

[12] Takahashi S, Tanaka N, Okimoto T, et al. Long term followup for small pure ground-glass nodules: implications of determining an optimum follow-up period and high-resolution CT findings to predict the growth of nodules. Jpn J Radiol, 2012, 30(3): 206-217.

（責(zé)任編輯 張春輝）

High Resolution CT Manifestations and Pathological Features of Pneumonia Type Carcinoma of Lung in Different Ages

PurposeTo explore the high resolution CT (HRCT) manifestations and pathological features of pneumonia type carcinoma of lung (PTCL) patients with different ages.Materials and MethodsThirty-six patients with pathology-proven PTCL were selected, and divided into young and middle age group (＜60 years, n=14) and old age group (≥60 years, n=22), the image manifestations and pathological features of PTCL in both groups were compared.ResultsThe main types of PTCL in young and middle age group were pure ground-glass nodule, mixed ground-glass nodule and simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations (n=10) and the main types of PTCL in old age group were mixed morphogenetie shadows, eonsolidations with fibroses and masses and simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations (n=19), with significant difference between the two groups (χ2=12.103, P＜0.05). The frequency rate of peripheral distribution of lesions, uniformity consolidation and protrusion interlobar fissure in old age group were higher than those in young and middle age group with significant difference (χ2=3.859, 5.719, 12.837, P＜0.05), and the frequency of heterogenous consolidation in young and middle age group was higher than that of old age group (χ2=5.719, P＜0.05). The change rate of lesions in old age group was lower than that in young and middle age group after six months follow-up (χ2=11.137, P＜0.05).ConclusionThe main type of patients PTCL in young and middle age are pure ground-glass nodule, mixed ground-glass nodule and simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations; and the main image features of old age group are peripheral distribution of lesions, uniformity consolidation and protrusion interlobar fissure, which have the low change rate of lesions, and pathology examination should be early underwent for definite diagnosis.

Lung neoplasms; Pneumonia; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Adult; Middle aged; Aged

1.河南省腫瘤醫(yī)院放射科 河南鄭州 450003

2.河南省腫瘤醫(yī)院病案室 河南鄭州 450003

賈丙鑫

Department of Radiology, the Tumor Hospital of He'nan Province, Zhengzhou 450003, China

Address Correspondence to: JIA Bingxin

E-mail: bxj@hotmail.com

R734.2；R445.3

2012-11-30

修回日期：2013-06-14

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第9期：706-709，714

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 706-709, 714

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.021