肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的MRI特征與病理對照

俞 順YU Shun

方主亭1,2FANG Zhuting

包 強1BAO Qiang

蘇家威1SU Jiawei

杜瑞賓1DU Ruibin

論著 Original Research

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的MRI特征與病理對照

俞 順1YU Shun

方主亭1,2FANG Zhuting

包 強1BAO Qiang

蘇家威1SU Jiawei

杜瑞賓1DU Ruibin

目的探討肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)（SNN）的MRI平掃和動態(tài)增強特征及病理表現(xiàn)，以提高對SNN的診斷。資料與方法回顧性分析經(jīng)病理證實的10例SNN患者的MRI征象，對病灶數(shù)目、形狀、大小、部位、邊界，以及MRI平掃和增強后信號、強化方式進行評價，并與病理結(jié)果進行比較。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)10個病灶，平掃T1WI示7個病灶呈稍低信號，3個呈等信號；T2WI示2個病灶呈稍高信號，8個呈等信號，其中2個等信號及1個稍高信號病灶內(nèi)見點狀或小斑片狀高信號；DWI示5個呈病灶呈等信號，5個呈稍高信號。10個病灶增強掃描后內(nèi)部均未見強化，在門靜脈及延遲期呈明顯低信號，邊界及形態(tài)顯示清楚，邊緣強化。病理表現(xiàn)：肝臟SNN中央為凝固性壞死物質(zhì)，外周的薄層纖維包膜中有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性細胞及少數(shù)中性粒細胞浸潤，結(jié)節(jié)周圍的肝細胞基本正常。結(jié)論MRI平掃和動態(tài)增強能較好地反映SNN的影像學特點，有助于SNN的診斷。

肝疾病；孤立性壞死結(jié)節(jié)；磁共振成像；圖像增強；病理學，外科

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)（solitary necrotic nodule, SNN）是一種肝內(nèi)非腫瘤性良性病變，無明確的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。SNN雖為肝臟的良性病變，但由于該病變中含有大量凝固性壞死物質(zhì)，容易誤診為肝臟轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性腫瘤[1]，如在術(shù)前確診，則可以避免不必要的外科手術(shù)。SNN缺乏特異性臨床表現(xiàn)及血清學標志物，影像學檢查是臨床診斷的重要輔助手段。本文回顧性分析10例SNN患者的MRI及病理表現(xiàn)，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2010-10～2012-05福建省立醫(yī)院經(jīng)病理證實的10例SNN患者，其中男7例，女3例；年齡28～59歲，平均（46.90±11.35）歲。患者無明顯臨床癥狀，多為B超檢查時發(fā)現(xiàn)肝占位后行肝臟MRI檢查。10例肝功能均正常，均無肝炎病史，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9均為陰性。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Verio 3.0T或PhilipsAchieva 1.5T MR掃描儀。掃描參數(shù)：軸位屏氣2D Flash T1WI序列：TR 210 ms，同相位TE 2.3 ms，反相位TE 3.6 ms，視野（FOV）34～38 mm，矩陣256×179，激勵次數(shù)1，層厚5 mm，間隔1 mm；脂肪抑制TSE T2WI序列，TR 2000 ms，TE 78 ms，F(xiàn)OV 34～38 mm，矩陣256×179，激勵次數(shù)1，層厚5 mm，間隔1 mm，回波鏈長度（ETL）9。冠狀位采用半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列，TR 1400 ms，TE 93 ms，F(xiàn)OV 34～38 mm，矩陣320×224，激勵次數(shù)1，層厚5 mm，間隔1 mm，ETL 179。DWI序列采用呼吸導航單次激發(fā)自旋平面回波成像序列加脂肪抑制技術(shù)，橫軸位成像，在增強掃描前進行，F(xiàn)OV 38 cm，矩陣128×81，層厚5 mm，間距1 mm，TR 2200 ms，TE隨b值變化做相應調(diào)整，取b=0、1000、1200 s/mm2。動態(tài)增強掃描采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波T1WI序列：64層，TE 1.4 ms，TR 3.94 ms，F(xiàn)OV 36 cm，矩陣320×224，激勵次數(shù)l，層厚3 mm，間隔 0.6 mm。對比劑釓噴酸葡胺注射液，劑量0.1 mmol/kg，注藥后15 s、40 s、5 min或10 min進行多次快速掃描。

1.3 圖像分析 由2位有腹部專長的MRI醫(yī)師（1位主治醫(yī)師和1位主任醫(yī)師）對所有患者的MRI資料進行獨立分析，并與病理結(jié)果進行比較，并形成一致意見。在平掃及增強T1WI中，病灶信號低于周圍肝實質(zhì)及脾臟信號定義為低信號，低于周圍肝實質(zhì)但高于脾臟信號定義為稍低信號。在T2WI中，病灶高于周圍肝實質(zhì)及脾臟信號定義為高信號，高于周圍肝實質(zhì)但低于脾臟信號定義為稍高信號。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 10例共發(fā)現(xiàn)10個病灶，其中單發(fā)病灶7個，融合型病灶3個；融合型病灶中2個呈結(jié)節(jié)狀融合（圖1），1個呈不規(guī)則條片狀融合。病灶位于肝右葉8個，肝左葉2個。位于肝淺表部8個，肝葉深部2個，分別位于Ⅷ段近肝中靜脈右側(cè)（圖1A）及Ⅷ段近下腔靜脈前方。病灶直徑1.0～2.5 cm。T1WI平掃示7個病灶呈稍低信號（圖1B），3個呈等信號；T2WI平掃示2個病灶呈稍高信號，8個呈等信號，其中2個呈等信號病灶及1個稍高信號病灶內(nèi)見點狀或小斑片狀高信號（圖1A）。DWI序列示5個病灶呈等信號，5個呈稍高信號。10個病灶中，2個病灶在T1WI、T2WI及DWI序列上均呈等信號；5個病灶在T2WI及DWI上均呈等信號。10例在增強掃描后病灶內(nèi)部均未見強化，各期均呈低信號，尤其在門靜脈期及延遲期呈明顯低信號，邊界及形態(tài)顯示清楚，增強后門靜脈期及延遲期邊緣強（圖1C、D，圖2）。

2.2 病理表現(xiàn) 7個病灶病理顯示為單純凝固性壞死，外圍有薄層纖維包膜。2個病灶為結(jié)節(jié)狀融合，病理示壞死結(jié)節(jié)融合，病灶以凝固性壞死為主，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見小片狀液化性壞死，結(jié)節(jié)間可見纖維分隔及外圍薄層纖維包膜（圖1E）。1個病灶伴液化性壞死，病理以凝固性壞死為主，中心可見裂隙狀液化性壞死。

圖1 患者女，28歲。A.病灶位于肝右前葉上段（Ⅷ段），T2WI呈等信號，病灶內(nèi)見兩個斑點狀高信號（箭）；B. T1WI呈稍低信號（箭）；C.增強掃描動脈期病灶（箭）無明顯強化；D.增強掃描門靜脈期病灶呈明顯低信號，病灶邊界及形態(tài)顯示更清晰，病灶邊緣及分隔輕度強化，清楚地顯示2個結(jié)節(jié)狀融合病灶（箭）；E.病理示病灶為凝固性壞死伴灶性液化壞死，周圍見纖維組織增生，玻璃樣變性，伴慢性炎癥細胞及嗜酸粒細胞浸潤（HE, ×400）

圖2 患者男，47歲。增強掃描冠狀位門靜脈期病灶（箭）呈不規(guī)則條片狀低信號，病灶邊緣輕度強化

3 討論

肝臟SNN是一種肝內(nèi)非腫瘤性良性病變，由Shepherd等[2]于1983年首次報道，本病的病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，結(jié)合文獻研究[3]，推測本病與感染、血管病變或免疫反應等原因造成肝組織凝固性壞死，繼而機體產(chǎn)生防御反應，形成纖維包膜并局限化有關(guān)。近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)SNN的報道逐漸增多。

3.1 臨床特點 SNN患者男性多于女性[4,5]，本組男性患者7例，女性患者3例。病灶多位于肝右葉表面，少數(shù)位于肝左葉或肝實質(zhì)內(nèi)，本組10個病灶中8個位于肝右葉，2個位于肝左葉；8個位于肝表淺部位，與文獻報道[4,5]符合。SNN一般均無明顯臨床癥狀，多數(shù)病例是在手術(shù)或體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，血清學檢查甲胎蛋白、癌胚抗原和糖類抗原19-9均在正常范圍內(nèi)[4,5]，本組患者均無明顯臨床癥狀，多為外院或本院B超體格檢查時發(fā)現(xiàn)肝占位來我院就診。

3.2 病理表現(xiàn) 多為單個結(jié)節(jié)，邊界清晰，切面灰白色或灰黃色，結(jié)節(jié)內(nèi)部可見液化壞死區(qū)，呈囊性變，結(jié)節(jié)周圍可見纖細的纖維包膜。鏡下結(jié)節(jié)中央見炎性壞死細胞，周圍為薄層的纖維包膜，纖維包膜中有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞及少數(shù)中性粒細胞浸潤，結(jié)節(jié)周圍肝小葉結(jié)構(gòu)完整[4]。

3.3 MRI表現(xiàn) 病灶多位于肝右葉的淺表部位，多為單發(fā)，形狀不規(guī)則，呈分葉狀、長條形或局限一處呈多結(jié)節(jié)狀融合。SNN病灶在T1WI上多呈低或稍低信號，部分呈等信號，本組病灶在T1WI上7個呈稍低信號，3個呈等信號。T2WI信號變化范圍較大，陸建平等[6]報道16個病灶在T2WI上呈等或低信號（其中12個病灶經(jīng)病理確診）。病灶與肝組織缺少對比常不被顯示，這種信號變化反映了凝固性壞死的病理特點，本組病灶在T2WI上8個呈等信號，與文獻報道[6-8]大致符合。在T2WI上2個呈等信號病灶和1個呈稍高信號病灶內(nèi)見點狀或小斑片狀高信號，結(jié)合病理證實病灶中央為液化壞死。陸建平等[6]報道的16個病灶中4個病灶內(nèi)有同樣發(fā)現(xiàn)。林光武等[7]報道的9個病灶中3個多結(jié)節(jié)狀融合病灶內(nèi)有同樣發(fā)現(xiàn)。SNN病灶的信號強度可能與病灶內(nèi)凝固壞死灶脫水程度有關(guān)，根據(jù)凝固性壞死脫水的程度不同，病灶T1WI及T2WI信號有所差別，病理證實為單純凝固性壞死的病灶內(nèi)水分較少，在T1WI、T2WI及DWI上多呈等或稍低信號；病理證實病灶內(nèi)為液化壞死區(qū)的，由于病灶內(nèi)水分多，在MRI上呈較明顯的長T1長T2信號。

由于病灶內(nèi)為無血管和組織細胞結(jié)構(gòu)，故動態(tài)增強掃描后病灶在各期均無強化，尤其在門靜脈期及延遲期，與增強后的肝實質(zhì)相比病灶呈明顯低信號，病灶邊界及形態(tài)顯示更為清晰。門靜脈期及延遲期部分病灶邊緣或分隔輕度強化，邊緣強化是對比劑在寬大的細胞外間隙內(nèi)緩慢擴散滲透及廓清速度較慢的結(jié)果。部分SNN病灶在常規(guī)平掃序列中呈等信號，容易漏診，MR動態(tài)增強掃描不僅有助于病灶的顯示，而且能更好地顯示病灶內(nèi)分隔以及病灶周圍纖維包膜情況[5]。

3.4 鑒別診斷 ①與少血供的轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別。轉(zhuǎn)移性肝癌為多發(fā)病灶，而SNN多為單發(fā)病灶；SNN病灶外形多不規(guī)則，而轉(zhuǎn)移性肝癌多為圓形或類圓形；T2WI平掃肝臟轉(zhuǎn)移性病灶一般呈高或較高信號，而SNN病灶在T2WI上多呈等或略高信號；增強掃描后，轉(zhuǎn)移性肝癌多表現(xiàn)為病灶邊緣逐漸強化，邊界模糊，而SNN未見明顯強化，僅邊緣或分隔輕度強化[9]。②與肝硬化結(jié)節(jié)鑒別。肝硬化結(jié)節(jié)在T2WI上多為低信號或等信號，但在T1WI上多為高信號，患者有乙肝病史，以及肝外形縮小、肝裂增寬、門靜脈高壓、脾大等肝硬化的影像學表現(xiàn)。③與原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌相鑒別。射頻消融或注射無水酒精術(shù)后，內(nèi)部凝固壞死的信號改變及增強后表現(xiàn)與SNN相似。應詳細詢問病史，并仔細觀察病灶邊緣是否有殘留或復發(fā)的腫瘤組織，因為活化的腫瘤組織在T2WI及動態(tài)增強掃描時與原發(fā)性腫瘤表現(xiàn)相似[6,7]。④與炎性假瘤鑒別。由于肝炎性假瘤無肝動脈供血，主要是由門靜脈供血，因此動脈期一般無強化，在門靜脈期及延遲期病灶內(nèi)肉芽組織呈明顯不均勻環(huán)狀強化、棘狀突起樣強化或分隔狀強化，但部分壞死的肝炎性假瘤與SNN表現(xiàn)較類似，鑒別困難。

肝臟SNN是一種良性病變，準確診斷是保守治療的前提，依靠臨床癥狀和實驗室結(jié)果較難診斷，影像學檢查較易發(fā)現(xiàn)病灶，對于肝表淺部位長徑＜3 cm的不規(guī)則病灶，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或略高信號，MRI動態(tài)增強后病灶內(nèi)無強化，邊緣輕度強化等特點，有助于本病的診斷。

[1] Choi CS, Cho EY, Jeong JS, et al. Spontaneous regression of a solitary necrotic nodule of the liver. Hepatol Int, 2010, 4(3): 649-652.

[2] Shepherd NA, Lee G. Solitary necrotic nodules of the liver simulating hepatic metastases. J Clin Pathol, 1983, 36(10): 1181-1183.

[3] Zhou YM, Li B, Xu F, et al. Clinical features of solitary necrotic nodule of the liver. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2008, 7(5): 485-489.

[4] 李冬潔, 黃文斌, 周曉軍, 等. 肝孤立性壞死結(jié)節(jié)臨床病理研究. 診斷病理學雜志, 2005, 12(5): 342-344.

[5] 林光武, 王立俠, 嵇鳴. 肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的CT、MRI表現(xiàn)與病理對照研究. 中國醫(yī)學計算機成像雜志, 2011, 7(5): 405-411.

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（責任編輯 唐 潔）

MRI Features and Pathology Correlation of Hepatic Solitary Necrotic Nodules

PurposeTo explore the pathological findings and MRI features of hepatic solitary necrotic nodule (SNN) in non-enhanced and dynamic contrast-enhanced MRI scan, and to improve the awareness for SNN diagnosis.Materials and MethodsMRI features of 10 patients with pathologically confirmed SNN were retrospectively analyzed, the amount, shape, size, location, boundary, signal intensity and enhancement pattern in unenhanced and enhanced MRI of the hepatic lesions were evaluated and compared with the pathological results.ResultsA total of 10 lesions were detected, unenhanced T1WI showed seven lesions with slightly lower signal and three lesions with equal signal; T2WI showed two lesions with slightly higher signal, eight with equal signal, including punctate or small patchy high signal lesions inside the two equal signal and one slightly higher signal lesions; DWI images showed five lesions with equal signal and five with slightly higher signal. All the 10 lesions showed no contrast enhancement in the enhanced scan and appeared as low signal with clear boundaries and morphology with edge enhancement in portal venous phase and delayed phase. Pathology manifestation: coagulation necrosis substances located in the central part of hepatic SNN, surrounded by peripheral fibrous capsule which was filled with lymphocytes, plasma cells and eosinophils, with minority neutrophil infiltration, hepatic cells around the nodule were basically normal.Conclusion Unenhanced and enhanced MRI can reflect SNN imaging features better, thus will help with the diagnosis of SNN.

Liver diseases; Solitary necrotic nodule; Magnetic resonance imaging; Image enhancement; Pathology, surgical

1. 福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院，福建省立醫(yī)院放射科 福建福州 350001

2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院介入科 上海200032

俞 順

Department of Radiology, Fujian Provincial Hospital, Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

Address Correspondence to: YU Shun

E-mail:76429310@qq.com

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題資助計劃項目（2011-1-6）。

R322.4+7；R455.2

2012-09-16

修回日期：2013-07-25

中國醫(yī)學影像學雜志

2013年 第21卷 第9期：641-643

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 641-643

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.001