基于第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方道德風(fēng)險(xiǎn)防控研究

苗 瑜 仇春涓

(華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院，上海，200241)

道德風(fēng)險(xiǎn)是市場失靈現(xiàn)象中的一種，最早由美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家Arrow(1963)在分析美國醫(yī)療保險(xiǎn)市場時(shí)提出。阿羅給出的定義是:“道德風(fēng)險(xiǎn)就是個(gè)體行為由于受到保險(xiǎn)的保障而發(fā)生變化的傾向”。具體到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中，由于相關(guān)當(dāng)事人利用己方的信息優(yōu)勢在追求自身利益最大化，從而給整個(gè)社會(huì)帶來總體福利損失的行為。

由于醫(yī)療市場的特殊性，醫(yī)療服務(wù)的供給方具有其他人所不具備的醫(yī)療、疾病知識(shí)，因此醫(yī)療服務(wù)的供給者出于使自身利益最大化的目的，有可能采取諸如過度檢查、過度治療、不合理用藥、違規(guī)收費(fèi)等“不道德”行為，使得醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

公認(rèn)的世界上最早研究醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問題的文獻(xiàn)是Arrow(1963)發(fā)表的，Arrow認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)供給者和需求者之間的信息不對稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少成本約束，從而帶來了誘導(dǎo)性需求。此后，Evans(1974)，Stano(1987)分別提出了醫(yī)療服務(wù)供給者目標(biāo)效用假說和目標(biāo)收入假說。國內(nèi)研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的方法和視角主要有以下幾種:制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的制度變遷角度(趙曼，2002)、信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中的信息不對稱理論(鄭秉文，2002)、博弈論方法(溫小霓、宋國鄉(xiāng)，2006;胡西厚，2012)。具體而言認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的供方道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因主要有以下幾種:(1)醫(yī)療服務(wù)雙方的信息不對稱(陳永升，2002);(2)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的不合理，主要包括第三方支付制度(鄭秉文，2002)和按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式(姜新旺等，2005);(3)以藥養(yǎng)醫(yī)模式下的醫(yī)院盈利模式(張國紅，2006)。防控供方道德風(fēng)險(xiǎn)的途徑主要有以下幾條:(1)引入政府作為醫(yī)療保險(xiǎn)市場的中間人，利用干預(yù)政策約束醫(yī)療服務(wù)提供方的行為(Evans，1974)。進(jìn)一步，林俊榮(2006)提出了信用分值制度用以約束定點(diǎn)醫(yī)院的行為。(2)Steinmo(1995)、王鴻勇(1999)、陸春燕(2003)等分別提出了改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，主要包括:改后付制為預(yù)付制、按項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等;(3)針對我國的醫(yī)療體制特點(diǎn)，王塑峰(2007)指出應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，改變現(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)的盈利模式，才能真正控制供方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

一、基于博弈論視角的醫(yī)療保險(xiǎn)供方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的理論分析

博弈論又稱為對策論，是研究決策主體的行為發(fā)生直接相互作用時(shí)的決策以及這種決策的均衡問題的理論。通俗地講，博弈論是一種“游戲理論”，是指一些個(gè)人、隊(duì)伍或組織，面對一定的環(huán)境條件，在一定的規(guī)則下，同時(shí)或先后，一次或多次，從各自允許選擇的行為或策略中進(jìn)行選擇并加以實(shí)施，并從中各自取得相應(yīng)結(jié)果的過程(張維迎，2005)。

在本文中，我們所研究的對象僅涉及完全信息下的靜態(tài)博弈。在完全信息靜態(tài)博弈中，各博弈方同時(shí)決策，所有博弈方對博弈中的各種情況下的策略即收益函數(shù)均有完全的了解。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)之間的博弈中雙方的決策不分先后，并且對對手方有著充分的了解，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的博弈是完全信息靜態(tài)博弈。

在現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，市場上存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)三方基于委托—代理理論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)之間互相會(huì)選擇合作。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受委托人(醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu))的委托之后，基于自身利益最大化的考慮，可能采取合作但違反協(xié)議的策略，即發(fā)生供方道德風(fēng)險(xiǎn)(劉婷，2011)。進(jìn)一步，本文借鑒胡西厚(2012)提出的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療供方和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間的博弈模型，給出醫(yī)療機(jī)構(gòu)H(以下簡稱機(jī)構(gòu)H)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)M(以下簡稱機(jī)構(gòu)M)之間的博弈模型，如圖1所示:

在圖1中，當(dāng)機(jī)構(gòu)H選擇遵守協(xié)議時(shí)，我們記機(jī)構(gòu)M的收益為E，此時(shí)機(jī)構(gòu)H的收益為A。當(dāng)機(jī)構(gòu)H選擇違反協(xié)議，產(chǎn)生供方道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，一方面機(jī)構(gòu)H得到額外收益G，考慮到共付制等因素影響，機(jī)構(gòu)H所得到的額外收益可能不等于機(jī)構(gòu)M受到的損失，我們記機(jī)構(gòu)M受到的損失為C1;另一方面，基于對醫(yī)?；鹗罩胶獾目紤]，機(jī)構(gòu)M選擇對機(jī)構(gòu)H進(jìn)行監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)其存在道德風(fēng)險(xiǎn)行為就對其進(jìn)行懲罰，記監(jiān)管成本為C0，對機(jī)構(gòu)H的懲罰數(shù)量為FA(FA＞G)。則機(jī)構(gòu)M面臨兩種可能的結(jié)果:

圖1 現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保障體系下的博弈模型

(1)機(jī)構(gòu)M沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H的道德風(fēng)險(xiǎn)行為不對其進(jìn)行懲罰，但需要付出檢查成本C0。此時(shí)，機(jī)構(gòu)M和機(jī)構(gòu)H的收益為 (E－C1－C0，A+G);

(2)機(jī)構(gòu)M發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，對其進(jìn)行懲罰，則機(jī)構(gòu)H因被懲罰，罰金FA，M從懲罰中獲得收益F0(F0＞C1，也就是說其中包含了損失的部分)，此時(shí)雙方收益為 (E－C0+F0－C1，A+G－FA)。

現(xiàn)在我們設(shè)機(jī)構(gòu)H遵守協(xié)議的概率為1－PA，機(jī)構(gòu)M檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H存在道德風(fēng)險(xiǎn)的概率為P，則可以分別計(jì)算出機(jī)構(gòu)H和機(jī)構(gòu)M的期望收益E(A)和E(G):

對于機(jī)構(gòu)M，由于P*F0－C1－C0＜F0－C0－C1，因此只要懲罰收益F0無法彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)M的監(jiān)管成本與因道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的損失之和C0+C1，則監(jiān)管就是無效的(E()G ＜E)。由于一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)市場中有大量的提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)H，機(jī)構(gòu)M在監(jiān)管過程中需要耗費(fèi)大量的人力物力;另一方面，在機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)M之間的委托代理關(guān)系中，機(jī)構(gòu)H處于信息優(yōu)勢方，并且由于醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性，機(jī)構(gòu)M為獲得相對完全的信息需要付出很大的成本。因此，機(jī)構(gòu)M對機(jī)構(gòu)H的監(jiān)管成本是十分高昂的，即C0＞(F0－C1)，故而監(jiān)管是無效的。不理想的監(jiān)管結(jié)果導(dǎo)致機(jī)構(gòu)M的監(jiān)管意愿并不強(qiáng)烈，表現(xiàn)出機(jī)構(gòu)M發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H存在道德風(fēng)險(xiǎn)的概率P很小。

對于機(jī)構(gòu)H，根據(jù)上式，只要能夠保證G－P*FA＞0，則就有動(dòng)力采取道德風(fēng)險(xiǎn)行為以獲取更大的收益。結(jié)合上文分析，機(jī)構(gòu)H從事道德風(fēng)險(xiǎn)行為被發(fā)現(xiàn)的概率P很小，因此機(jī)構(gòu)H的期望收益E(A)≈A+PA*G。顯然PA越大，期望收益E(A)越大，表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)H有強(qiáng)烈的產(chǎn)生醫(yī)療供方誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。

二、第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制的提出

根據(jù)前面的分析，我們可以認(rèn)定在我國現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，存在嚴(yán)重的供方道德風(fēng)險(xiǎn)問題。如何控制風(fēng)險(xiǎn)?現(xiàn)有文獻(xiàn)多從改變現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式入手，然而，現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有著簡單方便、自主選擇性大，測算直觀等優(yōu)勢。因此，改變支付方式并不十分容易?；诖耍疚奶岢鲆环N基于現(xiàn)階段施行的按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下的防止供方道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制——第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制。

第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制是基于現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，即第三方(醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu))事后按照醫(yī)院向患者所提供的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行支付的模式進(jìn)行設(shè)計(jì)的。在機(jī)制中除了現(xiàn)有的醫(yī)院、參?；颊?、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)三方外，將現(xiàn)有模式中的其他醫(yī)院同時(shí)視為第四方，承擔(dān)對原有三方體系中的醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付的醫(yī)療費(fèi)用的復(fù)核工作。同時(shí)利用該機(jī)制的特點(diǎn)，同時(shí)對第四方醫(yī)院(以下簡稱復(fù)核醫(yī)院)和原三方體系中醫(yī)院(以下簡稱被復(fù)核醫(yī)院)進(jìn)行約束，從而降低被復(fù)核醫(yī)院發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的概率，激勵(lì)復(fù)核醫(yī)院從事復(fù)核工作的積極性，同時(shí)以較低成本減少在現(xiàn)有支付方式下因供方道德風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來的損失。

在加入第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)作的大致流程如下圖所示:

圖2 第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)作流程圖

如圖2所示，我們可以將整個(gè)體系分為三個(gè)部分，即被復(fù)核醫(yī)院與患者間進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用支付部分(圖中及下文簡稱治療部分);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)與被復(fù)核醫(yī)院間的醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分(圖中及下文簡稱保險(xiǎn)支付部分);被復(fù)核醫(yī)院、復(fù)核醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)之間的相互支付部分(圖中及下文簡稱復(fù)核部分)。

(一)治療部分與支付部分

新體系中的治療部分與現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系沒有明顯區(qū)別，均為醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)并收取費(fèi)用，患者接受醫(yī)療服務(wù)并向醫(yī)院支付其所參與的醫(yī)療保險(xiǎn)模式中需要自負(fù)的費(fèi)用部分，在圖2中表現(xiàn)為左下方虛線框部分。

在現(xiàn)有體制下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是以按項(xiàng)目付費(fèi)的方式向醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行支付。而在新體系中，得益于其簡便易操作的優(yōu)點(diǎn)，按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式得以保留。該部分在圖2中表現(xiàn)為左上方虛線框部分。

(二)復(fù)核部分

對比新的醫(yī)保體系和現(xiàn)有醫(yī)保體系，我們可以發(fā)現(xiàn)新的體系較現(xiàn)有體系中多出了復(fù)核部分。在圖2中表現(xiàn)為右方虛線框部分，而新的醫(yī)保體系也正是依靠這一部分防止了醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)。

該部分的核心是一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的第四方醫(yī)院復(fù)核系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)將復(fù)核醫(yī)院和被復(fù)核醫(yī)院聯(lián)系在一起。首先，一方面，被復(fù)核醫(yī)院將其對患者所提供的醫(yī)療項(xiàng)目的相關(guān)信息上傳到系統(tǒng)之中;另一方面，系統(tǒng)在運(yùn)行前應(yīng)當(dāng)已經(jīng)存儲(chǔ)由系統(tǒng)管理者錄入被復(fù)核醫(yī)院所在地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平信息。然后，系統(tǒng)在接收到被復(fù)核醫(yī)院上傳的信息之后，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息以及被復(fù)核醫(yī)院所在地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平發(fā)送至復(fù)核醫(yī)院，由復(fù)核醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生對被復(fù)核醫(yī)院所進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審核，并向系統(tǒng)返回被復(fù)核醫(yī)院是否存在過度醫(yī)療行為的信息。最后，系統(tǒng)獲取復(fù)核醫(yī)院的審核結(jié)果之后，向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)提交該結(jié)果，由基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)果決定對被復(fù)核醫(yī)院進(jìn)行支付或進(jìn)行懲罰。

為了保證復(fù)核結(jié)果的正確度，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)將同一份醫(yī)療項(xiàng)目信息發(fā)給兩家獨(dú)立的復(fù)核醫(yī)院，為防止合謀，兩家復(fù)核醫(yī)院應(yīng)當(dāng)互不知曉對方的信息及行為。當(dāng)兩家復(fù)核醫(yī)院均認(rèn)為被復(fù)核醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為時(shí)，則系統(tǒng)判定被復(fù)核醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為;當(dāng)兩家復(fù)核醫(yī)院均認(rèn)為被復(fù)核醫(yī)院不存在過度醫(yī)療行為時(shí)，則系統(tǒng)判定被復(fù)核醫(yī)院不存在過度醫(yī)療行為;當(dāng)兩家復(fù)核醫(yī)院對是否有過度醫(yī)療行為存在分歧時(shí)，則應(yīng)當(dāng)由系統(tǒng)隨機(jī)分配該醫(yī)療信息給第三家醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核，根據(jù)三家復(fù)核醫(yī)院的復(fù)核結(jié)果取多數(shù)為準(zhǔn)。

復(fù)核醫(yī)院的報(bào)酬分為兩部分，一部分為基本報(bào)酬，用以彌補(bǔ)復(fù)核醫(yī)院因參與復(fù)核產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本;另一部分為績效報(bào)酬，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)從懲罰被復(fù)核醫(yī)院所得的資金中分配。

當(dāng)復(fù)核醫(yī)院復(fù)核結(jié)果錯(cuò)誤時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)記錄該醫(yī)院的行為，當(dāng)該醫(yī)院此種行為累積到一定次數(shù)時(shí)，視為該復(fù)核醫(yī)院存在偷懶行為，并對其進(jìn)行懲罰，懲罰收益歸屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，并由該機(jī)構(gòu)定期分配給沒有偷懶行為的復(fù)核醫(yī)院作為激勵(lì)。

三、第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制可行性的理論分析

現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制下，基于利益最大化的基本假設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有產(chǎn)生供方道德風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)因?yàn)楸O(jiān)管成本的制約而監(jiān)管意愿不強(qiáng)。兩方面共同導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在嚴(yán)重的供方道德風(fēng)險(xiǎn)。下面我們考慮加入第四方復(fù)核醫(yī)院之后的醫(yī)療保險(xiǎn)市場的博弈模型。此時(shí)市場上存在有初始醫(yī)療機(jī)構(gòu)H(以下仍簡稱機(jī)構(gòu)H)與復(fù)核醫(yī)院(下簡稱機(jī)構(gòu)B)、兩家復(fù)核醫(yī)院之間(以下簡稱機(jī)構(gòu)B1和機(jī)構(gòu)B2)、患者與機(jī)構(gòu)H之間三種博弈(本文不分析)。此外，我們還將分析第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益。

(一)機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)B之間的博弈

在考慮機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)B之間的博弈時(shí)，我們應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的理性人假設(shè)，即市場上每個(gè)人的目標(biāo)均為使自己的獲得盡可能大的收益。另外，在此處我們假定機(jī)構(gòu)B進(jìn)行復(fù)核工作時(shí)不會(huì)選擇偷懶，在下文中，我們將論述這一假設(shè)的合理性。我們給出機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)B之間的博弈模型，為簡便起見，我們不考慮機(jī)構(gòu)H也參與復(fù)核其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所帶來的收入，如圖3所示:

圖3 機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)B之間的博弈模型

如圖3所示，我們?nèi)匀挥洐C(jī)構(gòu)H在遵守協(xié)議的情況下收益為A;根據(jù)改進(jìn)后的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系的運(yùn)作模式，記負(fù)責(zé)對機(jī)構(gòu)H進(jìn)行復(fù)核的機(jī)構(gòu)B得到的收益(基本報(bào)酬－復(fù)核成本)為T。當(dāng)機(jī)構(gòu)H不遵守協(xié)議的時(shí)候，一方面機(jī)構(gòu)H獲得額外收益G;另一方面，機(jī)構(gòu)B對其進(jìn)行復(fù)核，若發(fā)現(xiàn)H存在道德風(fēng)險(xiǎn)問題，則對機(jī)構(gòu)H進(jìn)行懲罰。因此，機(jī)構(gòu)B面臨下面兩種結(jié)果:

(1)機(jī)構(gòu)B沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，不對其進(jìn)行懲罰。此時(shí)，機(jī)構(gòu)H和機(jī)構(gòu)B的總收益為( A+G，T);

(2)機(jī)構(gòu)B發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，報(bào)告給機(jī)構(gòu)M對其進(jìn)行懲罰，仍記懲罰為FA，另記機(jī)構(gòu)B可以從該懲罰中分得。此時(shí)雙方總收益為(A+G－FA，T+FA')。

現(xiàn)在記機(jī)構(gòu)H不遵守協(xié)議的概率為PA'，機(jī)構(gòu)B復(fù)核發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H不遵守協(xié)議的概率為P'，則分別計(jì)算改進(jìn)后機(jī)構(gòu)H和機(jī)構(gòu)B的期望收益E(A')和E(B):

對于機(jī)構(gòu)B，一方面，發(fā)現(xiàn)其期望收益隨著P'、PA'和FA'的增大而增大，對于機(jī)構(gòu)B，F(xiàn)A'和PA'均為外生變量，基于理性人假設(shè)，機(jī)構(gòu)B通過提高P'來提高自己的期望收益，表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)B在進(jìn)行復(fù)核工作時(shí)有動(dòng)力去尋找機(jī)構(gòu)H的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。另一方面，由于機(jī)構(gòu)B同屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相對機(jī)構(gòu)M擁有更多的專業(yè)知識(shí)，能在給定同樣的醫(yī)療項(xiàng)目信息上做出更加準(zhǔn)確的判斷，從而使上文中提到的機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)M之間的信息不對稱現(xiàn)象得到弱化，表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)B有能力發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)H的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，在很大程度上提高了P'的值。兩方面的因素共同決定了機(jī)構(gòu)B為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化有動(dòng)力也有能力防止機(jī)構(gòu)H發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

對于機(jī)構(gòu)H，其期望收益與P'呈反比關(guān)系，由于我們已經(jīng)分析機(jī)構(gòu)B使自己利益最大化的行為使得P'?P，使得在適當(dāng)?shù)膽土P水平上即可滿足G－P'·FA≤0，機(jī)構(gòu)H選擇此時(shí)將不進(jìn)行道德風(fēng)險(xiǎn)行為(PA'=0)以獲得最大期望收益。因此我們證明了引入第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制可以有效地減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生供方道德風(fēng)險(xiǎn)的概率。

(二)機(jī)構(gòu)B之間的博弈模型

在上文提到的復(fù)核機(jī)制中，我們規(guī)定了當(dāng)復(fù)核醫(yī)院做出錯(cuò)誤判斷累積到一定次數(shù)時(shí)，認(rèn)定其存在偷懶行為并對其進(jìn)行懲罰，在這里為了簡便起見，我們近似地認(rèn)為復(fù)核醫(yī)院做出的錯(cuò)誤判斷均是因?yàn)橥祽行袨樵斐傻??；谔岣逷'的考慮，我們在復(fù)核機(jī)制中引入了兩家復(fù)核醫(yī)院，分別記為機(jī)構(gòu)B1和機(jī)構(gòu)B2。下面我們應(yīng)用博弈論中納什均衡理論證明引入兩家復(fù)核醫(yī)院之后，復(fù)核醫(yī)院偷懶的概率(1－P')將大大降低。

我們記機(jī)構(gòu)B因?yàn)橥祽斜粦土P時(shí)付出的損失為FB，并假設(shè)市場上僅有這兩家復(fù)核醫(yī)院，則兩家醫(yī)院在均不偷懶的時(shí)候獲得的期望收益為，而當(dāng)一家復(fù)核醫(yī)院偷懶的時(shí)候，另一家醫(yī)院獲得額外激勵(lì)FB。在上述條件下，機(jī)構(gòu)B1和機(jī)構(gòu)B2所面臨的支付矩陣如表1所示:

表1 機(jī)構(gòu)B1和機(jī)構(gòu)B2之間博弈的支付矩陣

如表1，系統(tǒng)中存在的兩家復(fù)核機(jī)構(gòu)B1和B2均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而同一醫(yī)療項(xiàng)目信息的判定結(jié)果是不會(huì)被另一家機(jī)構(gòu)得知的，因此同質(zhì)的兩家復(fù)核機(jī)構(gòu)雖然知道對方的策略空間，但不知道對方具體策略。在這種情況下，每家機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是使自己的收益最大化，并不會(huì)關(guān)心對方的利益。另外，由于博弈雙方均是將自己所選擇的行動(dòng)提交給復(fù)核系統(tǒng)，雙方行動(dòng)的時(shí)間先后順序并不會(huì)影響到另一方的決策，因此兩家機(jī)構(gòu)處于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的完全信息靜態(tài)博弈中。

我們先考慮機(jī)構(gòu)B1的策略，B1不知道機(jī)構(gòu)B2的具體行動(dòng)，但它會(huì)考慮B2所可能采取的所有行動(dòng):

(1)當(dāng)機(jī)構(gòu)B2選擇偷懶時(shí)。此時(shí)B1如果選擇偷懶，因?yàn)槭袌錾蟽H有的兩家復(fù)核醫(yī)院均認(rèn)

為機(jī)構(gòu)H不存在道德風(fēng)險(xiǎn)行為，故而兩家復(fù)核機(jī)構(gòu)均只能得到基本報(bào)酬T，B1收益為T;如果選擇不偷懶，B1不僅能得到期望收益E(B)，而且還可以得到額外激勵(lì)FB，總收益為E(B)+FB。顯然E(B)+FB＞T，因此B1選擇不偷懶。

(2)當(dāng)機(jī)構(gòu)B2選擇不偷懶時(shí)。此時(shí)B1如果選擇偷懶，則會(huì)受到懲罰FB，總收益為T－FB;

如果選擇不偷懶，則由于兩家復(fù)核醫(yī)院均認(rèn)為機(jī)構(gòu)H存在道德風(fēng)險(xiǎn)行為，系統(tǒng)將懲罰機(jī)構(gòu)H所得的一部分均分給機(jī)構(gòu)B1和機(jī)構(gòu)B2，機(jī)構(gòu)B1的收益為。顯然有，因此B1選擇不偷懶。

綜上所述，無論機(jī)構(gòu)B2采取什么樣的行動(dòng)，機(jī)構(gòu)B1的最優(yōu)策略均為不偷懶。同理，我們對機(jī)構(gòu)B2的行為進(jìn)行分析之后，無論機(jī)構(gòu)B1采取什么行動(dòng)，機(jī)構(gòu)B2的最優(yōu)策略均為不偷懶。故而兩家復(fù)核醫(yī)院達(dá)到納什均衡，博弈的均衡解是均選擇不偷懶，所得到的支付為。從而我們證明了當(dāng)在體系中引入兩家獨(dú)立的復(fù)核醫(yī)院時(shí)，復(fù)核醫(yī)院偷懶的概率(1－P')將大大降低。

由于無限次博弈下以牙還牙策略及策略雙方合謀會(huì)影響納什均衡的均衡解。現(xiàn)在我們考慮機(jī)構(gòu)B1和機(jī)構(gòu)B2在這兩種情形下打破該納什均衡的可能性:

(1)由于我們所設(shè)計(jì)的復(fù)核系統(tǒng)是將復(fù)核任務(wù)隨機(jī)分配的，兩家復(fù)核醫(yī)院之間處于信息

隔離狀態(tài)，因此兩家復(fù)核醫(yī)院之間不存在合謀的可能性。

(2)在本文所提到的復(fù)核系統(tǒng)中，我們是以患者接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為單位進(jìn)行復(fù)核，每個(gè)單位復(fù)核結(jié)束之后，該次復(fù)核中的博弈雙方之間的單次博弈宣告結(jié)束。此外，本次博弈的雙方均不知道下次復(fù)核時(shí)的博弈對手是誰，因此以牙還牙的策略沒有實(shí)施的條件。

綜上所述，引入的兩家復(fù)核醫(yī)院經(jīng)過完全信息靜態(tài)博弈后，兩者會(huì)穩(wěn)定在納什均衡的均衡解上，不存在打破該均衡的條件。這從另外一個(gè)方面證明，當(dāng)機(jī)構(gòu)B1和機(jī)構(gòu)B2的行為處于均衡解上時(shí)，復(fù)核醫(yī)院偷懶的概率(1－P')將大大降低。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)收益分析

在改進(jìn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，記機(jī)構(gòu)M因機(jī)構(gòu)H的道德風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的損失為。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)M)負(fù)責(zé)開發(fā)和管理上文所論述的第四方醫(yī)院復(fù)核系統(tǒng)，我們記開發(fā)運(yùn)行維護(hù)該系統(tǒng)的費(fèi)用為，由于該系統(tǒng)新增用戶帶來的邊際成本()很小，因此系統(tǒng)的開發(fā)成本均攤到各個(gè)時(shí)期和各個(gè)用戶上后，并不會(huì)是一個(gè)很大的數(shù)字。類似的，在假設(shè)機(jī)構(gòu)B不存在偷懶的情況下我們給出改進(jìn)后的機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)M之間的博弈模型，如圖4:

圖4 機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)M之間的博弈模型

如圖4所示，我們的分析過程與改進(jìn)之前的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式的分析過程相似，唯一需要注意的地方是改進(jìn)后的體系中有了第四方復(fù)核醫(yī)院的參與，因此對機(jī)構(gòu)H的懲罰需要在機(jī)構(gòu)M與機(jī)構(gòu)B之間進(jìn)行分配，故而機(jī)構(gòu)M在機(jī)構(gòu)H存在道德風(fēng)險(xiǎn)并且對其懲罰后的收益為。據(jù)此，我們給出機(jī)構(gòu)M在改進(jìn)后的期望收益E(G')為:

根據(jù)前文對改進(jìn)后機(jī)構(gòu)H與機(jī)構(gòu)B的行為分析，我們可以得出結(jié)論:PA'?PA，P'?P，對比改革前機(jī)構(gòu)M的期望收益E(G)=E+PA(P*F0－C0－C1)，我們可以得到:

特別的，在完全理想狀態(tài)下，即機(jī)構(gòu)H和機(jī)構(gòu)B滿足理性人假設(shè)時(shí)，有PA'=0，P'=1，此時(shí)上述不等式左端等號(hào)成立。

綜上所述，引入第四方復(fù)核機(jī)制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系可以明顯減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本，機(jī)構(gòu)M有動(dòng)力采用該系統(tǒng)用來減少因?yàn)獒t(yī)療供方誘導(dǎo)需求帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)損失。

(四)第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制的注意事項(xiàng)

為了保證患者、被復(fù)核醫(yī)院、復(fù)核醫(yī)院和醫(yī)療保障基金的利益，我們認(rèn)為，在實(shí)施第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制的時(shí)候應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng):

(1)為了減輕系統(tǒng)和復(fù)核醫(yī)院的工作強(qiáng)度，對于常見病種應(yīng)當(dāng)設(shè)立最低錄入標(biāo)準(zhǔn)，只有超出最低錄入標(biāo)準(zhǔn)的就診記錄需要被錄入系統(tǒng)用以檢測是否存在過度醫(yī)療行為;

(2)被復(fù)核醫(yī)院需要錄入系統(tǒng)的資料應(yīng)當(dāng)包括患者的病例、就診記錄、患者接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目種類;

(3)系統(tǒng)中所含有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平信息應(yīng)以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔進(jìn)行更新，以保證數(shù)據(jù)的有效性;

(4)第四方醫(yī)院復(fù)核系統(tǒng)在分配復(fù)核資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照“科室對科室”的原則，即根據(jù)患者的病種將復(fù)核任務(wù)分配到復(fù)核醫(yī)院相對應(yīng)的科室，以保證復(fù)核醫(yī)院可以最大限度地利用其專業(yè)信息，盡量減少信息不對稱現(xiàn)象，提高復(fù)核準(zhǔn)確率;

(5)由于特定病種可能存在不同的治療方案，復(fù)核醫(yī)院在進(jìn)行復(fù)核時(shí)，應(yīng)當(dāng)側(cè)重于在現(xiàn)有治療方案下有誤過度醫(yī)療現(xiàn)象，只有當(dāng)現(xiàn)有治療方案存在重大不合理情節(jié)時(shí)，才考慮現(xiàn)有治療方案整體存在過度醫(yī)療行為;

(6)當(dāng)發(fā)現(xiàn)被復(fù)核醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行懲罰，懲罰標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)按照其過度醫(yī)療的嚴(yán)重程度劃分，但最低應(yīng)當(dāng)彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金向復(fù)核醫(yī)院就該項(xiàng)復(fù)核所支付的各種報(bào)酬和醫(yī)療保險(xiǎn)基金自身因道德風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的損失之和;

(7)被復(fù)核醫(yī)院對于第四方復(fù)核系統(tǒng)所做出的結(jié)論可以向醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)提出異議，異議由該機(jī)構(gòu)的專家組進(jìn)行審核。若審核發(fā)現(xiàn)被復(fù)核醫(yī)院確無過度醫(yī)療行為，一方面正常向其支付醫(yī)療保險(xiǎn)金，另一方面將參與復(fù)核此次醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)院視為具有偷懶行為并加以記錄;若審核發(fā)現(xiàn)被復(fù)核醫(yī)院的確存在過度醫(yī)療行為，則駁回其異議。

四、結(jié)論與討論

本文通過對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中可能存在的醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行了理論分析，并以此為基礎(chǔ)，引入了第四方醫(yī)院復(fù)核機(jī)制，改善現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系，并從被復(fù)核醫(yī)院與復(fù)核醫(yī)院之間的博弈、復(fù)核醫(yī)院之間的博弈以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益三方面分析了第四方復(fù)核機(jī)制的可行性。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用控制是一項(xiàng)極為復(fù)雜的社會(huì)工程，本文只是從費(fèi)用控制中的供方道德風(fēng)險(xiǎn)方面對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長進(jìn)行了一些理論分析，并給出一個(gè)尚不是非常成熟的解決方案。一方面，新的系統(tǒng)尚缺乏實(shí)際數(shù)據(jù)支持，采用該系統(tǒng)能否真正的解決供方道德風(fēng)險(xiǎn)問題尚不明確;另一方面，考慮到某些醫(yī)院或者某些醫(yī)生可能對特定疾病具有專長，在復(fù)核系統(tǒng)中有可能找不到對應(yīng)的第四方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而降低該系統(tǒng)的工作效率。因此，可以從發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的漏洞并對其修正完善以及從數(shù)據(jù)實(shí)證去論證系統(tǒng)的可行性這兩方面做進(jìn)一步的探索。

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