表見證明在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的適用

摘 要：當(dāng)今醫(yī)患矛盾日益突出，本文從我國醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的立法規(guī)定出發(fā)，分析其中存在的問題，通過對域外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配理論的比較考察，建議在我國的醫(yī)療糾紛訴訟中采用表見證明理論緩和患方的舉證責(zé)任。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；舉證責(zé)任倒置；表見證明

中圖分類號：D926 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-2596（2013）05-0063-03

一、問題的提出

目前，醫(yī)療糾紛已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題，對其舉證責(zé)任的分配問題更是爭議頗多。根據(jù)民事訴訟中舉證責(zé)任分配一般規(guī)則“誰主張、誰舉證”，如患者不能對其事實(shí)主張?zhí)峁┳C據(jù)證明，將有可能承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于醫(yī)療糾紛的專業(yè)性比較強(qiáng)，且相關(guān)證據(jù)也由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所掌握，患者可能會對其事實(shí)主張舉證不能而得不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償。

為此，2002年實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱證據(jù)規(guī)定）首次確立了醫(yī)療侵權(quán)糾紛中適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)則。它的實(shí)施猶如“雙刃劍”，平衡了醫(yī)患雙方在信息占有上的不對等地位，免除了患者的部分舉證責(zé)任，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中的舉證責(zé)任。但在肯定其積極意義的同時(shí)，也應(yīng)看到一些現(xiàn)實(shí)存在的負(fù)面影響。

實(shí)施舉證責(zé)任倒置后，醫(yī)方為避免在醫(yī)療糾紛中敗訴而在行醫(yī)過程中大量收集客觀證據(jù)，對患者進(jìn)行過度醫(yī)療檢查，大大增加了患者的診斷檢查費(fèi)用。醫(yī)務(wù)人員向未知領(lǐng)域探索的積極性也被消解在吃官司的恐懼中，創(chuàng)新的治療一旦失敗，醫(yī)方將面臨著敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。因此，舉證責(zé)任倒置影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療技術(shù)和治療手段的創(chuàng)新舉步維艱。

相對于舉證責(zé)任倒置而言，2010年實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行過錯(cuò)歸責(zé)原則。雖然該法將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)由舉證責(zé)任倒置改為患者承擔(dān)，但仍保留適用過錯(cuò)推定?！肚謾?quán)責(zé)任法》限制了舉證責(zé)任倒置的適用范圍，對醫(yī)療糾紛案件舉證責(zé)任的重新分配順應(yīng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的呼聲，但對患者極為不利。

二、比較法考察

（一）美國的“事實(shí)本身說明過失”原則

表見證明最早源于英美證據(jù)法理論上的“事實(shí)本身說明過失”原則?！笆聦?shí)本身說明過失”是指根據(jù)事實(shí)本身推定被告存在過失，如果被告不能提出證據(jù)說明自己沒有過失，那么法官就可以認(rèn)定被告存在過失，被告就要為其過失所導(dǎo)致的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。對于醫(yī)療損害賠償案件，美國起初采取過失責(zé)任主義，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中存在過失造成患者損害時(shí)才要承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)舉證責(zé)任的一般分配原則，患者應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失承擔(dān)舉證責(zé)任，如果舉證不能則患者無法得到賠償。但由于醫(yī)療行為的特殊性，要求患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失負(fù)舉證責(zé)任有違公平。因此，為平衡醫(yī)患雙方利益，美國法院逐漸在醫(yī)療糾紛訴訟中適用“事實(shí)本身說明過失”原則，即原告如不能提出直接證據(jù)，法官可根據(jù)其提出的間接證據(jù)推論被告存在過失或因果關(guān)系，此時(shí)被告可提出證據(jù)證明法官的推論事實(shí)并非確實(shí)，法官的推論即被推翻，反之，被告要承擔(dān)賠償責(zé)任。目前美國有37個(gè)州在判決中引用此原則來減輕原告的舉證責(zé)任，其中34個(gè)州成功運(yùn)用到醫(yī)療損害賠償訴訟中。該原則的適用必須符合三個(gè)要件：一、如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過失，患者的損害就不會產(chǎn)生；二、患者需要證明過失是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，且導(dǎo)致?lián)p害的工具一直在被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完全控制之下；三、對受到的損害患者本身沒有過失，即患者所受到的損害不是因自身或第三者在內(nèi)的歸責(zé)原因。如果患者本身存在過失，原則就不能適用。

（二）德國的“表見證明”理論

受英美法“事實(shí)本身說明過失”原則的影響，德國在司法實(shí)務(wù)中也不斷運(yùn)用形成“表見證明”這個(gè)概念，意在指法官對于“典型的事象經(jīng)過”根據(jù)一般的生活經(jīng)驗(yàn)法則直接推定過失或因果關(guān)系的要件事實(shí)存在，被告若不能證明是例外，便不能推翻法官的推定。即不需要對具體的事件經(jīng)過進(jìn)行證明，以具有高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則為基礎(chǔ)，依據(jù)事件的客觀情況推認(rèn)一定結(jié)果的存在。漢斯·普維庭教授認(rèn)為，表見證明是法官在證明評價(jià)的過程中對生活經(jīng)驗(yàn)法則的應(yīng)用，并非一種獨(dú)立的證明方式。法官運(yùn)用表見證明的前提是存在“典型的事象經(jīng)過”，即由生活經(jīng)驗(yàn)法則驗(yàn)證的相類似的事象經(jīng)過。因這種事象經(jīng)過具有明顯的典型性，所以它可以對過去發(fā)生的某項(xiàng)事件實(shí)際情況進(jìn)行類似性的證明和驗(yàn)證。日本學(xué)者高橋宏志對此作出形象的描述：一般的事實(shí)認(rèn)定過程好比乘坐各站點(diǎn)都?？康牧熊嚕硪娮C明則是通過特快列車直接達(dá)到終點(diǎn)站來進(jìn)行的特殊的事實(shí)認(rèn)定。

德國實(shí)行的是有限制的舉證責(zé)任倒置，即在滿足兩個(gè)前提條件下才能在醫(yī)療損害賠償中適用舉證責(zé)任倒置。首先，必須存在重大診療過失。在德國的司法實(shí)務(wù)中，重大診療過失以明顯地違反醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的規(guī)范為前提，但為了防止舉證責(zé)任倒置的濫用，在實(shí)踐中往往采取相對于醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的重大診療過失標(biāo)準(zhǔn)來說更為嚴(yán)格的“嚴(yán)重的技術(shù)過失”來認(rèn)定。其次，醫(yī)療過失可能引起患者傷害，只要具備引起傷害的可能性即可，而非必然性。通過表見證明，法官可在認(rèn)定待證事實(shí)時(shí)根據(jù)高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則排除疑點(diǎn)并形成心證，這僅是對原告舉證責(zé)任的一種減輕方式，而非在原被告之間轉(zhuǎn)換舉證責(zé)任的分配。在適用“表見證明”時(shí)，法官推定醫(yī)方存在過失或因果關(guān)系成立時(shí)，醫(yī)方僅需提出足以動搖法官心證的反證即可，不需要反證達(dá)到充分的程度。如果醫(yī)方提出的反證使法官的臨時(shí)心證產(chǎn)生動搖，那么原來負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的患者，必須再次就其原主張事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任，直到法官獲得確實(shí)的心證為止，否則，患者仍未盡其舉證責(zé)任而得不到賠償。而我國的舉證責(zé)任倒置則不同，法院首先推定醫(yī)方存在過失或者因果關(guān)系成立，被告方的反證必須足以否定過失和因果關(guān)系的存在，方可避免敗訴的后果。

（三）日本的“大致推定”原則

日本多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“大致推定”是與表見證明幾乎相同的概念，兩者發(fā)揮著類似的機(jī)能。在實(shí)務(wù)中，“大致推定”原則多運(yùn)用于過失的認(rèn)定，較少運(yùn)用于推定加害行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。它是指法院在審理侵權(quán)損害賠償案件時(shí)，如果根據(jù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛘J(rèn)定“若無過失就不會導(dǎo)致?lián)p害”，且原告也能證明如果沒有被告的過失自己就不會受到損害，法官就可大致推定被告存在過失，而被告必須就其并無過失的事實(shí)提出反證，否則難免受到敗訴判決。在醫(yī)療損害賠償中適用大致推定，患者無需就醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失的基礎(chǔ)事實(shí)進(jìn)行證明，只要證明其存在過失的前提事實(shí)即可。如果患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失的前提事實(shí)，根據(jù)大致推定的原則，就可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提出自己沒有過失的反證，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該承擔(dān)過失的賠償責(zé)任。

日本醫(yī)療侵權(quán)訴訟中適用的“大致推定”原則，雖減輕了患者的舉證責(zé)任，但不同于我國醫(yī)療侵權(quán)中的舉證責(zé)任倒置。該原則只能對被告是否存在過失或因果關(guān)系進(jìn)行事實(shí)上的推定，屬于對患者舉證責(zé)任的緩和而非完全的過錯(cuò)推定，并不能產(chǎn)生轉(zhuǎn)換舉證責(zé)任的效果。當(dāng)然，作為被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以舉證證明從而使法官的心證產(chǎn)生動搖。

各國在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中采取的是過錯(cuò)責(zé)任原則，但鑒于醫(yī)療行為的特殊性，一定程度上緩和了患者的舉證責(zé)任。而我國在醫(yī)療損害賠償案件中，從原來籠統(tǒng)規(guī)定的舉證責(zé)任倒置制度，正值人們期待在舉證責(zé)任倒置的引導(dǎo)下取得良好成效時(shí)，但事與愿違，醫(yī)患矛盾日趨激烈。直到現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》所規(guī)定的過錯(cuò)歸責(zé)原則，雖然順應(yīng)了國際上對醫(yī)療損害賠償案件舉證責(zé)任分配的潮流，但舉證責(zé)任分配仍然比較僵硬，與前述國外的三種原則之間存在一定差距。

從國外適用“表見證明”的實(shí)踐看，該理論的確有獨(dú)特的價(jià)值所在：法官通過當(dāng)事人提出的表面證據(jù)和基礎(chǔ)事實(shí)，根據(jù)高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則對待證事實(shí)形成完整的心證。當(dāng)事人借助表見證明，不僅減輕舉證責(zé)任，某種程度上也提高了訴訟效率，增強(qiáng)司法的公信力，緩解適用客觀證明責(zé)任造成不公的尷尬。因此，在我國醫(yī)患之間沖突日益加劇的背景下，國外的表見證明理論可為解決我國的醫(yī)療糾紛提供很好的借鑒。

三、我國醫(yī)療侵權(quán)糾紛適用表見證明的思考

（一）醫(yī)療侵權(quán)訴訟中引入表見證明的意義

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件中患者必須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失才能要求賠償，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著絕對的證據(jù)優(yōu)勢，所以患者不能提供證據(jù)證明自己的主張，按照我國舉證責(zé)任分配原則就面臨敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在醫(yī)療糾紛中適用表見證明，在很多因果關(guān)系和行為過錯(cuò)顯而易見的情況下，法官憑借經(jīng)驗(yàn)法則就能作出認(rèn)定，從而避免給患者造成舉證負(fù)擔(dān)，增加勝訴的可能性。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所掌握的事實(shí)比患者更清楚的情況下，將表見證明引入我國的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，不僅能夠平衡醫(yī)患雙方的舉證能力，且法官更容易確立醫(yī)患之間的責(zé)任歸屬，減少錯(cuò)案發(fā)生。同時(shí)適用表見證明削弱了相對強(qiáng)勢一方的證據(jù)優(yōu)勢，達(dá)到合理分配風(fēng)險(xiǎn)的目的。表見證明也可作為判斷待證事實(shí)的一種必要方式，運(yùn)用表見證明有助于法官在認(rèn)定案件事實(shí)時(shí)形成全面的心證，從而對事實(shí)作出認(rèn)定。在這種情況下作出的判決會比單純依據(jù)客觀證明責(zé)任做出的判決更具公正性合理性。表見證明在個(gè)案上的積累，使類似情況下的事實(shí)認(rèn)定獲得大致同一的處理，有助于定紛止?fàn)帲瑢?shí)現(xiàn)司法在私法秩序維護(hù)方面的目的。

（二）在醫(yī)療糾紛中以“表見證明”替代舉證責(zé)任倒置

在醫(yī)療糾紛訴訟中，適用“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任規(guī)則會造成患方舉證困難；適用舉證責(zé)任倒置雖利于減輕患方舉證困難，但卻加重醫(yī)方的負(fù)擔(dān)，該規(guī)定有矯枉過正之嫌。而《侵權(quán)責(zé)任法》中將醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配給患方，只在幾種特殊情況下實(shí)行過錯(cuò)推定，這是立法者考慮到舉證責(zé)任倒置的負(fù)面影響而采取的減輕醫(yī)方舉證責(zé)任的舉措，卻加重了患方的舉證責(zé)任，顧此失彼，甚至有學(xué)者認(rèn)為這是對舉證責(zé)任倒置的徹底顛覆。我國醫(yī)療損害賠償案件中對醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任分配可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶猓菏紫龋瑢?shí)行舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則，即“誰主張，誰舉證”，由患方承擔(dān)過錯(cuò)和因果關(guān)系的證明責(zé)任；其次，借鑒國外“表見證明”理論，對患者的舉證責(zé)任予以緩和。如病人在接受手術(shù)后竟然發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位遺留棉花棒、手術(shù)刀等物品，因此主張受到損害，則當(dāng)病人證明其體內(nèi)確實(shí)遺留手術(shù)工具時(shí)，法院即可推論醫(yī)方在手術(shù)過程中存在過失。此時(shí)，醫(yī)方應(yīng)該舉證證明存在導(dǎo)致相同結(jié)果的其他事由以動搖法官的推論，而再度要求病人舉證。若被告醫(yī)方無法舉證，法院得基于自由心證而認(rèn)定該手術(shù)工具系屬于醫(yī)療人員的過失而遺留于病人體內(nèi)。

實(shí)踐證明，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，諸如“誰主張，誰舉證”、舉證責(zé)任倒置以及《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定等單一的證明責(zé)任分配規(guī)則，都無法平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)，在適用的結(jié)果上往往出現(xiàn)兩個(gè)極端，因此，應(yīng)在充分考慮醫(yī)療糾紛特殊性的基礎(chǔ)上，構(gòu)建符合我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任分配選擇路徑，即在《侵權(quán)責(zé)任法》的基礎(chǔ)上，引進(jìn)表見證明理論來解決患者舉證的困難，重新理順患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，尋求和建立一種對醫(yī)患雙方都較為公平的制度，維護(hù)患方利益的同時(shí)也保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，以期實(shí)現(xiàn)社會整體公正與秩序和社會效益最優(yōu)化。

參考文獻(xiàn)：

〔1〕沈冠伶.民事證據(jù)法與武器平等原則[M].臺灣：元照出版公司，2007.

〔2〕漢斯·普維庭.現(xiàn)代證明責(zé)任問題[M].北京：法律出版社，2006.

〔3〕李曉農(nóng).關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償中舉證責(zé)任的比較法研究[J].中國衛(wèi)生法制，2003（5）.

（責(zé)任編輯 張海鵬）