十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療Ⅱ型糖尿病合并膽囊及膽總管結(jié)石

李弘 顏麗萍 劉祖定 劉中寧

【摘 要】目的：探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療Ⅱ型糖尿病合并膽囊及膽總管結(jié)石的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2007-2012年36例采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療Ⅱ型糖尿病合并膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石患者的臨床資料，記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，觀察手術(shù)成功率。結(jié)果：36例患者中，ERCP手術(shù)時(shí)間為（44.67±10.15）min，LC手術(shù)時(shí)間（46.53±9.18）min，術(shù)中出血量為（23.86±6.16）mL，1 例既往有膽源性胰腺炎的患者在LC 術(shù)時(shí)因發(fā)現(xiàn)膽囊與周邊組織粘連無法分離而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為2.8%，手術(shù)成功率97.2%。結(jié)論：十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療Ⅱ型糖尿病合并膽囊及膽總管結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高，并發(fā)癥少、術(shù)后切口愈合快和住院時(shí)間短。本研究就我院2007-2012年Ⅱ型糖尿病合并膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石36例患者采用內(nèi)鏡+腹腔鏡聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：

【關(guān)鍵詞】Ⅱ型糖尿??；ERCP； LC；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）05-0175-01

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例均選擇糖尿病合并膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石36例，其中，男性20例，女性16例；所有患者年齡介于50-82（平均年齡65）歲之間。所有病人都經(jīng)B 超、CT 或MRCP 等影像學(xué)檢查明確診斷為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，且膽總管結(jié)石< 20 mm。

1.2 方法

選取的所有患者入院后輔檢均提示無重癥胰腺炎發(fā)生，無急癥手術(shù)指證，無ERCP禁忌癥，術(shù)前常規(guī)給予抗炎、解痙、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，維持電解質(zhì)、水、酸堿的平衡，對(duì)于心、肝、腎、肺功能不好的病人給予相應(yīng)處理使達(dá)到能夠耐受手術(shù)，急性期均予禁食， 待病情穩(wěn)定從流質(zhì)過渡到糖尿病飲食。

LC 的方法：經(jīng)ERCP 取石成功，造影確定膽管內(nèi)無結(jié)石，可給予LC術(shù)，采用傳統(tǒng)的三孔法進(jìn)腹，確認(rèn)膽囊位置及周邊組織情況.。術(shù)后禁食，監(jiān)測(cè)血淀粉酶，給予抗炎，補(bǔ)液，抑制胰酶分泌（如奧曲肽）、營養(yǎng)對(duì)癥等治療以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，觀察手術(shù)成功率、術(shù)后殘余結(jié)石率和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后禁食時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間，切口拆線時(shí)間，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0，所有數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，采用計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述，結(jié)果 ± s表示。

2 結(jié)果

36例患者中，ERCP手術(shù)時(shí)間為（44.67±10.15）min，LC手術(shù)時(shí)間（46.53±9.18）min，術(shù)中出血量為（23.86±6.16）mL，1 例既往有膽源性胰腺炎的患者在LC 術(shù)時(shí)因發(fā)現(xiàn)膽囊與周邊組織粘連無法分離而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為2.8%，手術(shù)成功率97.2%。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重意外事件，無患者死亡。

表1 手術(shù)后禁食時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間、切口拆線時(shí)間

術(shù)后禁食時(shí)間 排便時(shí)間 住院時(shí)間 切口拆線時(shí)間

時(shí)間（d） 2.17±0.48 2.14±0.41 6.06±0.92 7.94±0.71

3 討論

近年來隨著人民生活水平逐漸提高，Ⅱ型糖尿?。?DM ）的發(fā)病率逐漸升高，糖尿病患者其由于血清胰島素增高，膽汁成分改變，脂代謝紊亂及胰島素抵抗等因素導(dǎo)致了膽石癥的高發(fā)病率，膽石癥已經(jīng)成為DM常見合并癥的一種。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者其膽囊結(jié)石發(fā)病率為自然人群的2-3倍[1]。

有學(xué)者研究報(bào)道EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有膽總管結(jié)石、急性膽管炎、乳頭狹窄等[2]。EST術(shù)后oddi括約肌功能被永久破壞，胰液及腸內(nèi)容物易反流進(jìn)膽道，導(dǎo)致膽管炎。魏義等[3]報(bào)道EST術(shù)后返流率達(dá)到100%。因此陳小勛[4]等認(rèn)為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù) （ laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE ）聯(lián)合LC較之EST 聯(lián)合LC對(duì)膽總管結(jié)石遠(yuǎn)期療效較好，對(duì)合適病人應(yīng)作為首選。雖如此，但從患者耐受、LCBDE部分患者仍需留置T管及切口愈合等因素綜合考慮，對(duì)于糖尿病患者，筆者認(rèn)為，ERCP+ EST 聯(lián)合LC較之LCBDE+LC為相對(duì)理想的術(shù)式。且對(duì)于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥也可通過再次行EST治療得到治愈。

綜上所述，本研究采用微創(chuàng)手術(shù)ERCP+ EST 聯(lián)合LC 治療Ⅱ型糖尿病患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，手術(shù)具有較高的成功率（96.2%）。術(shù)后禁食時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均較低，且傷口感染發(fā)生率低，切口恢復(fù)快，且保證了膽道的完整性，患者疼痛輕。因此筆者認(rèn)為ERCP+EST 聯(lián)合LC是Ⅱ型糖尿病患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的理想選擇。在無膽道狹窄，無肝內(nèi)膽管結(jié)石及結(jié)石大小情況許可，無手術(shù)禁忌癥的情況下， ERCP+EST 聯(lián)合LC 對(duì)于糖尿病患者來說應(yīng)該作為首選的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] Fraquelli M， Pagliarlo M， Colucci A， et al. Gallbladder motility in obesity， diabetes mellitus and celiac disease[J].Dig liver Dis，2003，35（Suppal 3）：S12-16

[4]Heili M J，Wintz NK，F(xiàn)owler DL. Choledocholithiasis ： endoscopicversus laparoscopic management[J].Am Surg，1999，65（8）：135-138

[5] 魏義， 張寅， 王凱等. 膽管空腸Roux-en-Y 吻合與內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)后腸膽返流與膽汁排泄的對(duì)比研究[J].肝膽外科雜志， 2003，11（2）：119-120.

[6] 陳小勛，黃順榮，林源等.腔鏡膽總管切開取石與內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石的臨床比較[J].中國普通外科雜志， 2008，17（8）：742-745.