針?biāo)幗Y(jié)合降低微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)率的臨床研究

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）05-0171-02

膽囊結(jié)石是我國(guó)的常見病、多發(fā)病，近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加強(qiáng)、腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累、儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)，張寶善教授提出的“腹腔鏡保膽取石術(shù)”[1]因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療，與其他保膽方法比較（如體外碎石、溶石、排石等），結(jié)石取凈率明顯提高，其不足之處同其他保膽方法一樣存在一定的復(fù)發(fā)率。較早的文獻(xiàn)報(bào)道該方法的術(shù)后5-10年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-40%[2]。張寶善等報(bào)道國(guó)內(nèi)最大一組保膽取石術(shù)1520例，隨訪1-17年，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%-10%[3]。老式保膽取石術(shù)的“術(shù)后復(fù)發(fā)率”實(shí)際上大部分為術(shù)中殘留所致[4]。如何降低保膽取石術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)率，一直是肝膽外科醫(yī)師共同鉆研和奮斗的目標(biāo)?，F(xiàn)略總結(jié)針?biāo)幗Y(jié)合治療微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的相關(guān)方法以供考究。

1 微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療

1.1 手術(shù)方法 采用三孔或四孔法，氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位，在臍緣或臍上10 mm作弧形切口，插入10 mm Trocar，建立腹內(nèi)壓9～12 mmHg的CO2人工氣腹，纖維膽道鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，探查膽囊內(nèi)結(jié)石情況，用取石網(wǎng)套徹底取凈膽囊內(nèi)的結(jié)石，見清亮膽汁從膽總管經(jīng)膽囊管反流入膽囊后，用"5-0"可吸收線全層縫合膽囊切開處，吸凈腹腔內(nèi)積液并排出CO2氣體，逐一取出Trocar，關(guān)閉腹膜，吸收線皮內(nèi)、皮下縫合傷口。

1.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

此手術(shù)方式原則上只適用于以下人群[5]：①膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎；②癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石；③多發(fā)性結(jié)石，但B超檢測(cè)膽囊壁厚度<6mm；④無右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無異常；⑤非萎縮性膽囊結(jié)石；⑥兒童及青少年膽囊結(jié)石。需要注意的是對(duì)于無功能的萎縮、瓷化膽囊，膽囊頸管結(jié)石嵌頓、病理檢查提示膽囊有惡變傾向、膽囊內(nèi)有腫瘤性息肉，以及高齡患者不能做此項(xiàng)手術(shù)，必須做傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)。

2 針?biāo)幹委?/p>

2.1 針刺治療

針刺治療膽道疾病具有解痙止痛、利膽排石、降逆止嘔作用，我國(guó)1959年首次報(bào)道針刺治療本病。近二十年來摸索出一套包括針灸在內(nèi)的以非手術(shù)療法為主的治療方案，并在全國(guó)范圍內(nèi)得到推廣。70年代代后期，有的單位以針灸作為主要療法配合服硫酸鎂治療膽管結(jié)石，獲得滿意效果，此后，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)耳針、電針眼針、穴位埋植及穴位激光照射等穴位刺激之法都有較好的療效，特別是興起于南京的耳穴壓丸法，不僅能明顯地改善臨床癥狀，而且具有一定排石作用，方法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便痛苦小，頗受觀迎。自80年代中期起，耳穴壓丸法很快就風(fēng)靡全國(guó)，且至今不衰。盡管對(duì)本法的實(shí)際排石效果，在針灸界尚有不同看法，但通過一系列臨床療效和實(shí)驗(yàn)研究的觀察，基本上證實(shí)本法在消除癥狀及影響膽系運(yùn)動(dòng)功能等方面的作用是確切的。針灸治療膽石病的效果各地報(bào)道不一，早在80年代初，就有人曾統(tǒng)計(jì)869例病人，針灸有效率在69%～96.6%之間，排石率46.23%～82.1%。有人還對(duì)包括電針在內(nèi)的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療膽石病的遠(yuǎn)期療效（經(jīng)1年～22年隨訪）進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)效果也較為穩(wěn)定。歐陽楚瞻[6]以單味大黃末配合清開靈注射液、針刺治療急性膽囊炎、膽石癥160例患者，根據(jù)病史、癥狀與體征，并結(jié)合B超或膽囊造影及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，按中醫(yī)辨證分型：氣郁、實(shí)火、濕熱等型進(jìn)行治療。結(jié)果治愈104例、好轉(zhuǎn)44例、無效12例，總有效率為92.5%。錢治元[7]報(bào)道用耳壓與體針合治膽石癥515例，結(jié)果所治515例均有結(jié)石排出，其中結(jié)石排凈者89例、顯效307例、有效125例、無效4例。王振龍[8]采用針刺膽俞穴和日月穴為主治膽石癥62例，其中男9例，女53例，病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)3年；治療后開始排石時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)50天。主穴取右側(cè)膽俞穴、日月穴，配穴取右側(cè)陽陵泉、丘墟、太沖。上述穴位1日針刺1次，每15分鐘行針1次，留針45分，治療10次為1個(gè)療程。結(jié)果62例患者經(jīng)針刺治療后，痊愈22例，占35%；有效32例，占52%；無效8例，占13%；總有效率為87%。王志強(qiáng)[9]自1998—2000年在2年時(shí)間內(nèi)，用針刺方法治療膽石癥28例，治療為針刺期門、日月、陽陵泉，基本痊愈17例，占60.72%；顯效8例，占28.57%；無效3例，占10.71%，總有效率89.29%。龔傳美等[10]用體針和耳針治療膽絞痛60例，主穴選用膽俞穴，配穴：速效穴（位于章門與期門之間，相當(dāng)于肋前線第10-11肋間隙壓痛點(diǎn)）、脾俞、膽囊穴（雙側(cè)）；耳：胰膽、迷根，結(jié)果顯示病例膽囊有所增大，膽汁流量有一定程度的增加，奧狄括約肌張力顯著降低。何業(yè)理[11]采用針刺為主治療膽結(jié)石80例，體針取穴以肝俞、膽俞、日月為主穴，陽陵泉、陰陵泉、膽囊點(diǎn)、太沖為輔穴。耳針取肝、膽、神門、內(nèi)分泌、交感、耳迷根為主穴，以脾、胃、大腸、腎上腺、耳尖為輔穴。體針以7次為1個(gè)療程，耳針以10天為1個(gè)療程。結(jié)果80例患者中，痊愈15例，占18.75%；好轉(zhuǎn)62例，占77.5%；無效3例，占3.7%，總有效率為96.3%。蘇稼夫[12]耳壓肝膽、神門、胃、三焦的耳背對(duì)應(yīng)點(diǎn)，配合體針肝俞、膽俞、日月、期門、膽囊穴，以及進(jìn)脂餐治療肝膽結(jié)石300例，排石率91.67%，排凈率17.33%，好轉(zhuǎn)率74.33%。

2.2中藥治療

2.2.1中藥貼敷療法

神闕穴在近年的研究與臨床應(yīng)用中的低位日漸突出，已成為研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為臍在胚胎發(fā)育過程中為腹壁最后閉合處，表皮角層最薄，屏障功能較差，且臍下沒有脂肪組織，皮膚筋膜和腹膜直接相連，故滲透性較強(qiáng)，藥物分子較易透過皮膚的角質(zhì)層進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，迅速彌散入血而通達(dá)全身，臍下腹膜還分布有豐富的靜脈網(wǎng)，連接于門靜脈，從而使藥物得以經(jīng)此捷徑直達(dá)肝臟[13]。因此，神闕穴在中藥外治法中應(yīng)用廣泛。邵澤善等[14] 應(yīng)用自制膽痹膏貼敷神闕穴與日月穴治療慢性膽囊炎，結(jié)果治療組總有效率為90.00%，優(yōu)于對(duì)照組的76.92%。徐吉祥[15]自擬利膽膏穴位貼敷陽陵泉、丘墟、太沖、日月、期門、肝俞、膽俞穴，配合膽囊按摩等治療膽石癥94例，結(jié)果治愈34例，顯效43例，有效7例，無效10例，總有效率89.4%。吳逸民[16] 采用解痙止痛膏（白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，蔥白、韭菜兜20g，白醋50ml）貼敷中脘穴治療膽絞痛78例，以疼痛完全消失為有效。78例中除1例慢性膽囊炎急性發(fā)作并穿孔貼敷藥膏1劑無效即轉(zhuǎn)手術(shù)外，余全部有效。

2.2.2中藥內(nèi)服療法

張?jiān)萚17]報(bào)道予微創(chuàng)保膽取石術(shù)后5天續(xù)服中藥1～2個(gè)月，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)果54例保膽取石均獲成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥，3～5天痊愈出院。隨診1～10個(gè)月，癥狀消失或減輕者占93%，復(fù)查B超膽囊壁變薄者占74%，除1例提示膽泥形成，其它未見結(jié)石復(fù)發(fā)。沈平等[18] 采用中醫(yī)辨證論治的方法治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石17例，9例屬肝膽氣郁型者給予疏肝清熱、利膽通下中藥；8例屬肝陰不足型者給予養(yǎng)肝護(hù)陰、利膽通下中藥，結(jié)果17例病人殘余結(jié)石均排出。唐乾利[19]中醫(yī)辨證治療膽石癥術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)46例，將膽石癥術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)分為肝膽郁滯、肝膽濕熱、肝膽膿毒、肝膽?zhàn)鼋Y(jié)及正虛邪戀5型，以疏肝利膽、攻下排石為原則辨證施治，結(jié)果臨床治愈17例（37.96%），顯效18例（39.13%），好轉(zhuǎn)7例（15.22%），無效4例（8.7%），總有效率91.3%。李健等[20]予微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)后加服防石膠囊治療膽囊結(jié)石45例，結(jié)石取凈率 10 0 % ，膽絞痛消失率 98% ，膽囊收縮功能進(jìn)一步改善 ，膽囊壁變薄 ，術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。劉禹翔等[21]觀察中醫(yī)藥方法降低微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)后患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的療效，結(jié)果顯示中醫(yī)藥能減輕及消除膽囊壁的炎癥，增強(qiáng)膽囊的收縮功能，有助于防止膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。郭紹舉等[22] 將120例行微創(chuàng)保膽取石術(shù)后患者采用利膽健脾法預(yù)防微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)后患者膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示利膽健脾法能減輕及消除膽囊壁的炎癥，增強(qiáng)膽囊的收縮功能，有助于預(yù)防膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。陸勇[23]將微創(chuàng)保膽取石術(shù)獲得成功的患者60例隨機(jī)分為治療組30例（消石湯治療組）和對(duì)照組30例（一般治療組）。觀察治療前后膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、B超檢查有無膽結(jié)石形成，從而作出療效及安全性評(píng)價(jià)。結(jié)果消石湯治療組對(duì)膽囊壁厚度有明顯改善作用和對(duì)膽囊壁收縮功能有明顯改善作用，說明中藥在預(yù)防微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)有明顯作用，無任何不良反應(yīng)，治療安全。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療

祝定泉等[24]針刺華佗夾脊之膽穴，施瀉法，內(nèi)服小柴胡湯加金錢草為基本方，治療肝膽結(jié)石31例，治愈20例，有效率為90%。羅玉林[25]針刺膽俞、日月，配穴：肝俞、期門或脾俞，章門，施瀉法，結(jié)合內(nèi)服金錢草湯及運(yùn)動(dòng)，治療結(jié)石38例，總有效率97%。李德峰等[26]耳壓肝膽、胃、三焦、神門等穴，加服金石散，配合脂餐，治療膽結(jié)石110例，治愈率83%，總有效率95%。魏伯秦[27]耳壓督1-5、任1、4、5、胰膽及其背面加強(qiáng)點(diǎn)、排石點(diǎn)等，配合脂餐及食黑木耳，另服中藥自擬方，治療膽石癥106例，總有效率98.10%。呂惠芳等[28]采用自擬排石湯內(nèi)服，配合耳穴變阻點(diǎn)電沖擊治療膽石癥346例，總有效率93.10%，治愈率4.10%，排石率79.50%。

3 結(jié)論

膽石病是膽道系統(tǒng)主要病癥之一，嚴(yán)重危害人類身體健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取手術(shù)治療，近期療效雖較滿意，但遠(yuǎn)期療效不盡人意，尤其術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、膽管狹窄和手術(shù)對(duì)肝臟造成的損害，均制約了外科手術(shù)的開展，難以從根本上防治膽石病。眾多中醫(yī)醫(yī)家在其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中創(chuàng)立了不少行之有效的方法，摸索中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合保膽取石術(shù)對(duì)膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，挖掘、總結(jié)出相關(guān)的“治已病”、“治末病”理論，開創(chuàng)出中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的新領(lǐng)域。膽囊結(jié)石的形成主要與膽汁成分改變和膽囊收縮功能障礙有關(guān)[29]，因此，保留膽囊將存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)代研究證明中藥及針灸可通過增強(qiáng)膽汁分泌及膽囊收縮運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞的代謝以改變膽汁成分及減輕膽囊壁的炎癥而防止結(jié)石的形成，故中醫(yī)針?biāo)幵谥委熀皖A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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作者簡(jiǎn)介：

黎民欽（1970— ），男，漢族，碩士研究生，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療外科疾病。