兒童上氣道咳嗽綜合征68例誤診分析

李峰?姚霞

[摘要] 目的 分析我院兒童上氣道咳嗽綜合征誤診原因。方法 對(duì)我院68例兒童上氣道咳嗽綜合征患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 兒童上氣道咳嗽綜合征誤診率高。結(jié)論 臨床醫(yī)生對(duì)上氣道咳嗽綜合征要有明確認(rèn)識(shí)，盡早針對(duì)病因治療是治療關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 兒童；上氣道咳嗽綜合征；誤診

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）06-170-02

兒童慢性咳嗽為臨床常見(jiàn)癥狀之一，且病因復(fù)雜，其疾病譜與成人患者可能存在差異[1]。上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一。UACS是指上氣道各種疾病引起的咳嗽，并非一種疾病，而是一組疾病的總稱。UACS本屬耳鼻喉科疾病范疇，但在幼兒期至學(xué)齡期兒童中，UACS絕大部分在兒科或者社區(qū)首診，易誤診、漏診。我院2009年1月～2012年10月收治兒童上氣道咳嗽綜合征112例，其中68例曾誤診和漏診，誤診率60.71%，現(xiàn)將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2009年1月～2012年10月在本院兒科門診、病房或者社區(qū)首診，全部病例均以慢性反復(fù)咳嗽為主要表現(xiàn)，咳嗽的時(shí)間為2個(gè)月～1年。無(wú)明顯肺部陽(yáng)性體征和X線胸片異常。68例患兒住院42例，門診26例，年齡1.5～14歲，男38例，女30例。中位年齡7.7歲。68例經(jīng)兒科醫(yī)師排除了咳嗽變異型哮喘、胃食管反流、氣道異物等原因后，后經(jīng)我院耳鼻喉專科醫(yī)師會(huì)診為上氣道咳嗽綜合征，針對(duì)病因進(jìn)行治療均緩解。

1.2 臨床特點(diǎn)

68例患兒均表現(xiàn)為慢性咳嗽，最長(zhǎng)病史1年，最短1個(gè)月。伴有鼻塞、流涕的病例有20例，占29.41%；伴有痰鳴、咽部異物感的有19例，占27.94%；伴有頭痛及反復(fù)低熱12例，占17.64%；伴有嗅覺(jué)下降6例，占8.82%，耳鳴2例，占2.94%，伴有打鼾21例，占30.88%，伴有頭暈1例，占1.47%，伴有睡眠不安5例，占7.35%，伴有長(zhǎng)嘆氣5例，占7.35%，有白色、黃白色分泌物附著或有分泌物自后鼻孔流入咽部者42例，占61.76%。

1.3 誤診時(shí)間和疾病

68例誤診中，誤診時(shí)間：最短2個(gè)月，最長(zhǎng)1年。68例UACS患兒被誤診為支氣管炎或肺炎者26例，占38.23%。誤診為咳嗽變異性哮喘（CVA）19例占27.94%，誤診為肺炎支原體感染11例，占16.17%，誤診為胃食管反流性咳嗽GERC）2例占2.94%，誤診為反復(fù)呼吸道感染4例，占5.88%，誤診結(jié)核感染者2例，占2.94%，誤診為嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）2例，占2.94%，誤診為氣管異物1例，占1.47%，誤診心因性咳嗽者1例，占1.47%。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有入選病例均符合《咳嗽的診斷和治療指南》（2009版）[2]和《慢性咳嗽》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 診斷方法

根據(jù)兒童慢性咳嗽診斷程序，包括如何證實(shí)或排除UACS 8步驟：（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查。（2）影像學(xué)檢查。（3）肺功能檢查。（4）鼻竇平片或CT。CT的診斷是鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（5）食管鋇餐和（或）食管24 h PH值測(cè)定。（6）霧化吸入高滲氯化鈉誘導(dǎo)痰液。（7）纖維支氣管鏡檢查。（8）觀察針對(duì)病因的治療反應(yīng)。從而確定UACS所致慢性咳嗽的臨床診斷[1]。

1.6 病因分析

所有誤診患兒中，均患有一種或一種以上的鼻或鼻竇疾病。其中鼻竇炎39例，占57.35%；鼻炎8例，占11.76%，慢性扁桃體炎12例，占17.64%；慢性咽炎5例，占7.35%；過(guò)敏性鼻炎3例，占4.41%；鼻息肉2例，占2.94%，腺樣體肥大3例，占4.41%；其中有1例鼻息肉患兒同時(shí)患有鼻竇炎；有2例慢性扁桃體炎患兒同時(shí)患有慢性咽炎；1例患兒患有慢性扁桃體炎同時(shí)患有腺樣體肥大。

2 結(jié)果

兒童UACS處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。對(duì)全年性鼻炎、非過(guò)敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎和普通感冒誘發(fā)的UACS，予抗組胺藥物+減充血?jiǎng)槌跏贾委煼桨?，?duì)抗組胺藥物效果不佳者加用白三烯受體拮抗劑。所有患兒盡量避免接觸致敏原，必要時(shí)給予過(guò)敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)并應(yīng)用特異性脫敏治療。大于2歲者鼻局部吸入糖皮質(zhì)激素，血管收縮劑等；有痰者以鹽酸氨溴索祛痰為主，對(duì)兒童慢性鼻竇炎使用針對(duì)性抗菌素，輔以鼻腔灌洗和鼻吸入減充血?jiǎng)?duì)鼻息肉、腺樣體肥大者轉(zhuǎn)耳鼻喉科手術(shù)治療。68例患兒均在一周內(nèi)癥狀緩解，其中咳嗽消失61例，治愈率89.70%，咳嗽明顯減輕7例，好轉(zhuǎn)率為10.29%。

3 討論

UACS以往常稱之為鼻后滴注綜合征（PNDS）。由于各種原因引起的上呼吸道炎癥，包括過(guò)敏性或非過(guò)敏性鼻-鼻竇炎癥可導(dǎo)致炎癥分泌物倒流入咽，甚至氣管，并刺激其咳嗽感受器而產(chǎn)生慢性咳嗽，故統(tǒng)稱為PNDS。2006年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）咳嗽指南委員會(huì)修訂的第2版美國(guó)咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征替代鼻后滴流綜合征（post nasal drip syndrome， PNDS）[4]。中國(guó)新版咳嗽指南不僅采用了這一術(shù)語(yǔ)，還提出慢性咽喉炎亦是UACS的一個(gè)病因[2]。

可引起兒童UACS的相關(guān)上呼吸道疾病主要是過(guò)敏性鼻炎和各種類型的鼻竇炎[5]。兒童鼻竇炎大多先有過(guò)敏性鼻炎，由于鼻竇開(kāi)口受炎癥影響而引流不暢，并導(dǎo)致細(xì)菌繼發(fā)感染。其臨床特點(diǎn)：（1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感：（3）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；（4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀[6]。（5）經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。一些其他因素亦可導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生，如反復(fù)病毒性上呼吸道感染、過(guò)敏性或非過(guò)敏性鼻炎、纖毛不動(dòng)綜合征、囊性纖維化、免疫缺陷、GERS及解剖異常。確診需有鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎等相關(guān)病史、癥狀及體征，還需排除咳嗽變異性哮喘、胃食管反流等引起其他慢性咳嗽的疾病，針對(duì)病因治療有效，鼻咽鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻部黏膜充血、水腫和黏液附著等[7]。故臨床上除了詳細(xì)詢問(wèn)病史和?？茩z查，必要時(shí)可給予鼻竇X線、CT掃描。

本組誤診原因：（1）醫(yī)務(wù)人員對(duì)UACS缺乏認(rèn)識(shí)，易于忽視。（2）對(duì)病史詢問(wèn)不詳細(xì)。有些醫(yī)生只求診病速度，不問(wèn)咳嗽特點(diǎn)。忽略采集病史的重要性，忽略上、下呼吸道相關(guān)性。（3）兒（內(nèi)）科、社區(qū)醫(yī)師對(duì)病情缺乏全面分析，采取簡(jiǎn)單的對(duì)癥處理，對(duì)久治不愈者也未進(jìn)一步查找原因。（4）臨床醫(yī)師對(duì)鼻部及鼻竇檢查不仔細(xì)?；蛘哂行┗純簷z查不配合，導(dǎo)致查體不完善，延誤鼻竇X線片及CT檢查。（5）本病臨床特點(diǎn)常以其他疾病的表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，受其他并發(fā)癥和體查結(jié)果的誤導(dǎo)，有時(shí)同時(shí)伴有上呼吸道感染、肺部感染、支原體抗體陽(yáng)性等，從而誤診為相應(yīng)疾病，干擾醫(yī)務(wù)人員診斷。

通過(guò)以上分析，本文提示，UACS是慢性咳嗽兒童的重要病因之一，引起UACS的原因復(fù)雜，并且病變部位大部分較隱匿。首診醫(yī)生多是兒內(nèi)科或社區(qū)的醫(yī)生，因檢查器械的限制和工作重點(diǎn)的不同，容易漏診、誤診，在門診或者社區(qū)，對(duì)慢性咳嗽的患兒，當(dāng)病因不明確時(shí)，要請(qǐng)五官科醫(yī)生會(huì)診，必要時(shí)行鼻竇X線或CT檢查。盡量明確病因，盡早針對(duì)病因治療是關(guān)鍵的治療措施。

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（收稿日期：2013-02-04）