新的急性胰腺炎國際分類對重癥醫(yī)學(xué)科未來胰腺炎病人構(gòu)成成份的可能影響

余保軍 王黎

【摘 要】目的：探討新的急性胰腺炎國際分類對未來重癥醫(yī)學(xué)科胰腺炎病人構(gòu)成成份的可能影響。方法 回顧性分析39例重癥醫(yī)學(xué)科收治的胰腺炎病例，以新舊分類方法進(jìn)行分類，比較新分類法分類后胰腺炎構(gòu)成成份的改變及新分類法后中度重癥急性胰腺炎與重癥急性胰腺炎預(yù)后的比較。結(jié)果 遵舊標(biāo)準(zhǔn)分類重癥急性胰腺炎占100%。遵新標(biāo)準(zhǔn)分類：中度重癥急性胰腺炎占23.1%（9例），重癥急性胰腺炎占76.9%（30例）。結(jié)論 新的分類標(biāo)準(zhǔn)出臺對重癥醫(yī)學(xué)科未來急性胰腺炎患者構(gòu)成成份的影響不大，但對患者的預(yù)后判斷有重要意義。。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；重癥急性胰腺炎；疾病國際分類

2013國際急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）研究機(jī)構(gòu)對1992年美國亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，對AP的分類提出了新的建議[1]（以下簡稱新標(biāo)準(zhǔn)），建議AP分為三類，即輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其中MSAP由原美國亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[2]（以下簡稱舊標(biāo)準(zhǔn)）分類的SAP中分出，MSAP與SAP有著相似的病程，但預(yù)后較佳。新分類提出的初衷認(rèn)為原重癥胰腺炎患者有被過度夸大之嫌，其中的MSAP有較好的預(yù)后，言下之意可以提高胰腺炎患者進(jìn)入ICU的門檻。我們回顧2009年7月至2013年3月我科收治的按舊標(biāo)準(zhǔn)診斷的39例重癥胰腺炎患者，對其按新標(biāo)準(zhǔn)再重新分類，以推測新的急性胰腺炎國際分類標(biāo)準(zhǔn)對重癥醫(yī)學(xué)科（intesive care unit，ICU）未來胰腺炎病人構(gòu)成成份的可能影響。

1 對象和方法

1.1研究對象的資料收集：收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院ICU于2009年7月至2013年3月份收治的39例胰腺炎患者的一般臨床資料（病因、性別、年齡），ICU住院時(shí)間，總的住院時(shí)間，住院病死率。

1.2病情分類標(biāo)準(zhǔn)：新的國際分類標(biāo)準(zhǔn)①M(fèi)AP：無器官功能衰竭和局部并發(fā)癥；②MSAP：有局部并發(fā)癥和（或）短暫性（≤48 h）器官功能衰竭；③SAP：持續(xù)性（>48 h）器官功能衰竭，伴或不伴有局部并發(fā)癥[1]。舊標(biāo)準(zhǔn)分類：①M(fèi)AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，或APACHEⅡ評分<8，或CT分級為A、B、C；②SAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分≥ 3；APACHElI評分≥ 8；CT分級為D、E。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用 ±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果：

2.1ICU胰腺炎患者的構(gòu)成：胰腺炎病因中38.5%（15例）為膽源性，23.1%（9例）為高脂血癥所致，飲酒所致2.6%（1例），藥物性2.6%（1例），余均為特發(fā)性。按舊標(biāo)準(zhǔn)分類均為SAP。按新標(biāo)準(zhǔn)分類：MSAP占23.1%（9例），其中4例表現(xiàn)為局部并發(fā)癥占總病例數(shù)的10.3%，5例表現(xiàn)為一過性器官功能衰竭，占總病例數(shù)的12.8%；SAP占76.9%（30例）。

2.2MSAP與SAP的預(yù)后：MSAP組的ICU住院平均天數(shù)為5.78±3.96，總住院天數(shù)為20.44±12.88死亡率為0%。組ICU的平均住院天數(shù)為12.53±10.02，總住院天數(shù)為19.53±11.68，總的住院死亡率為26.67%（8人死亡）。MSAP組在ICU的住院時(shí)間較之MAP組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），二者總的住院天數(shù)無明顯差異，住院死亡率后者明顯高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論 一種疾病嚴(yán)重程度的劃分主要是為了病情、預(yù)后的評估、指導(dǎo)治療。舊的分類將AP分為MAP和SAP，由于SAP進(jìn)展迅速，指南都建議將SAP轉(zhuǎn)入ICU治療。隨著認(rèn)識的深入，漸認(rèn)識到舊分類SAP中局部并發(fā)癥和（或）短暫性（≤48 h）器官功能衰竭的這部分病人與持續(xù)性（>48 h）器官功能衰竭者有著明顯較佳的預(yù)后，雖然病程遷延二者大致類似[3]，故提出MSAP這一新的分層，并被新的國際新的重癥胰腺炎指南采納。從我們回顧的病例分析來看，確實(shí)MSAP這一亞組有較好的預(yù)后，有較短的ICU住院時(shí)間，約占我們收治的胰腺炎病人的23.1%，其中一過性器官功能衰竭者占12.8%。是否新的國際分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，MSAP這一亞組的病人都不需要進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療？但從以往的病情觀察來看，MSAP的進(jìn)展還是非常迅速的，早期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的處理至關(guān)重要，早期處理的好壞直接關(guān)系到后期是否出現(xiàn)器官功能衰竭及器官功能衰竭的持續(xù)時(shí)間[4]，而ICU較之普通病房有更佳的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測手段，對內(nèi)環(huán)境及容量等的調(diào)節(jié)、器官功能支持更加擅長，且從我們回顧的病例來看，這部分病人在ICU積極救治后都在很短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)回普通病房，過度治療似乎并未涉及。此外在不允許試錯(cuò)的情況下怎么強(qiáng)調(diào)病情的嚴(yán)重性都是可行的，且MSAP在ICU收治的胰腺炎患者中比例不大，尤其是最有可能被排除在ICU之外的僅有局部并發(fā)癥的患者僅占10.3%，故筆者認(rèn)為新的分類標(biāo)準(zhǔn)出臺對ICU未來急性胰腺炎患者構(gòu)成成份的影響不大，但對患者的預(yù)后判斷有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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[2] Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis， Atlanta， Ga， September 11 through 13， 1992. Arch Surg，1993，128（5）：586-590.

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[4] Fisher JM， Gardner TB. The "golden hours" of management in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol，2012，107（8）：1146-1150.