糖尿病孕婦你的胰島素用對了嗎？

王建華

妊娠糖尿病概述

妊娠期的糖尿病分兩種情況：“妊娠糖尿?。℅DM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前無糖尿病史，一般是在妊娠中期（孕24～28周）發(fā)生血糖升高，隨著分娩的結束，大多數(shù)患者的血糖可以逐漸恢復正常；而后者在懷孕前即患有糖尿病，懷孕后血糖出現(xiàn)明顯波動，如果不加控制，產(chǎn)后高血糖將持續(xù)發(fā)展。妊娠糖尿病（GDM）非常常見，大約每4～5個孕婦中就有一個屬于妊娠糖尿病。

無論是“妊娠糖尿病”還是“糖尿病合并妊娠”皆屬于高危妊娠。

糖尿病對胎兒的影響 妊娠早期高血糖可影響胎兒的正常發(fā)育，嚴重時可導致胎兒畸形；妊娠中、后期高血糖將顯著提高巨大兒（體重≥4千克）、新生兒低血糖以及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，增加胎兒及新生兒死亡率。

糖尿病對孕婦的影響 未經(jīng)控制的嚴重高血糖可以增加女性不孕、流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥（如妊高癥、妊娠子癇、羊水過多等）、難產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率。

美國糖尿病協(xié)會（ADA）于2011年重新修訂了妊娠糖尿病的診斷標準，新標準規(guī)定：空腹血糖大于5.1毫摩爾/升，服用75克葡萄糖后，1小時血糖大于10毫摩爾/升，2小時血糖大于8.5毫摩爾/升。

三點中只要其中任意一點異常即可診斷為“妊娠糖尿病”。與舊標準相比，一是診斷標準下調(diào)；二是由“兩步法”改為“一步法”。

對于妊娠糖尿病，首先應進行飲食及運動治療，通過生活方式干預，大多數(shù)患者血糖都能控制良好，但也有少數(shù)患者血糖仍然控制欠佳，此時，就應及時給予藥物治療。

由于口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗證，因此，妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。

而胰島素不僅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不會通過胎盤，對胎兒沒有任何不良影響，同時也不會對孕婦內(nèi)源性胰島素的分泌造成遠期影響，因此，被認為是妊娠期控制糖代謝紊亂的最佳選擇。

妊娠期的血糖控制目標是多少？

由于妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關，為了給胎兒的生長發(fā)育提供一個良好的環(huán)境，妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加嚴格，具體控制目標如下：空腹及餐前血糖3.3～5.6毫摩爾/升，餐后1小時血糖4.4～7.8毫摩爾/升，餐后2小時血糖4.4～6.7 毫摩爾/升，夜間血糖4.4～6.7 毫摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbA1c）盡可能控制在6.0%以下。此外，在整個妊娠期間，還要注意避免低血糖、酮癥甚至酮癥酸中毒的發(fā)生。

哪些胰島素可用于妊娠期糖尿病患者？

按來源分類，可將胰島素分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；按作用時間分類，可將胰島素分為超短效胰島素類似物（如諾和銳）、短效胰島素（如諾和靈R）、中效胰島素（如諾和靈N）和長效胰島素類似物（如甘精胰島素、地特胰島素）以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素（如諾和靈30R、諾和靈50R）。

孕婦不同于普通糖尿病人，不是所有胰島素都能用于孕婦?？紤]到動物胰島素具有免疫源性，容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此，在妊娠期最好使用人胰島素，盡量不用動物胰島素；此外，由于長效胰島素類似物（來得時、諾和平）在妊娠婦女中使用的安全性尚未得到證實，因此，不建議用于妊娠期婦女。目前可用于孕婦的胰島素主要包括短效人胰島素、中效人胰島素以及由兩者按一定比例混合而成的預混胰島素。此外，超短效胰島素類似物（諾和銳）已被證實對母嬰是安全的，現(xiàn)已被美國FDA和中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準用于妊娠糖尿病患者，它起效快、可于餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐后血糖，同時減少嚴重低血糖的發(fā)生，不失為糖尿病孕婦的放心之選。

孕婦何時應該啟動胰島素治療？

妊娠期糖尿病一旦確診，首先應調(diào)整飲食并適當運動，如果一周后患者血糖控制仍不達標（空腹血糖大于5.6毫摩爾/升，餐后1小時和2小時血糖分別大于7.8毫摩爾/升和6.7 毫摩爾/升）；或者控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標；或者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染等應激狀態(tài)使血糖顯著升高者，則須采用胰島素治療。下列情況更應盡快加胰島素使孕婦血糖盡快降到正常：妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高者；妊娠晚期胎兒明顯大于同胎齡兒者。

一般說來，在妊娠期，絕大多數(shù)孕前糖尿病和20%～25%的妊娠糖尿?。℅DM）孕婦都需應用胰島素才能維持正常的血糖水平。

妊娠糖尿病的胰島素治療方案有哪些？

方案一 基礎胰島素治療，睡前（22 ：00點左右）皮下注射中效胰島素（NPH），該方案適用于單純空腹血糖升高的孕婦。晚上睡前注射NPH的好處在于能夠補充整個夜間基礎胰島素水平之不足，減少夜間肝糖的產(chǎn)生，對抗“黎明現(xiàn)象”，從而有效降低空腹血糖。

方案二 餐前短效胰島素治療，于三餐前半小時皮下注射短效（或超短效）胰島素（即R—R—R），分別控制三餐后的血糖水平。該方案適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦（臨床GDM多見）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某兩餐）高，則只需要在血糖高的那一餐（或兩餐）前注射短效（或超短效）胰島素即可。

方案三 早、晚餐前預混胰島素治療：即R+N—R+N。該方案適用于有一定的內(nèi)生胰島功能，且因工作、學習午餐前不方便注射胰島素的患者。缺點是不符合生理性胰島素分泌模式，常常對午餐后血糖控制欠佳。

方案四 基礎+餐時的胰島素強化治療，在三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素（即R—R—R—NPH），這是一種最常用的胰島素強化治療方案，絕大多數(shù)空腹及三餐后血糖同時升高的孕婦均可采用本方案。需要說明的是，NPH的作用維持時間是14～16小時，達不到全天24小時基礎胰島素覆蓋，某些自身胰島功能極差的患者，睡前注射NPH后，往往會因此而出現(xiàn)晚餐前血糖升高，在這種情況下，就需要在早餐前再補充注射一次NPH以滿足全天基礎胰島素的需求（即方案四）。

方案五 五次胰島素注射替代治療方案，即R+NPH—R—R—NPH。該方案是除胰島素泵以外，模擬生理性胰島素分泌的最佳強化治療方案。于早晨8：00左右及睡前22：00左右兩次注射NPH，可以提供覆蓋全天24小時的基礎胰島素，有效控制空腹及餐前血糖；于三餐前注射R，有效控制三餐后血糖。該方案優(yōu)點：與生理性胰島素分泌模式最接近。缺點：注射次數(shù)多，不方便。適應證：妊娠期內(nèi)生胰島功能極差、血糖波動較大的脆性糖尿病患者。

方案六 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，即胰島素泵治療），這是當今最符合生理性胰島素分泌的給藥模式，適用于： 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者；糖尿病急性并發(fā)癥如DKA的搶救期間；妊娠期糖尿病圍手術期。

如何設定及調(diào)整妊娠期胰島素的用量？

妊娠糖尿病的發(fā)生與妊娠時胎盤分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盤泌乳素等）有關，這些激素會拮抗及削弱胰島素的作用，從而導致糖代謝異常。而這些激素的分泌量隨著孕周數(shù)的增加而增多，因此，在妊娠的不同階段，患者的胰島素用量是不同的。

妊娠早期胰島素用量偏少，這與孕婦早期的早孕反應、進食量減少也有很大關系；隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加，用量較非孕期需增加2～4倍；產(chǎn)婦分娩結束后，拮抗胰島素的激素水平迅速下降，胰島素的用量也會很快下降，多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后胰島功能足夠應付正常代謝需要，可以停止使用胰島素。原有1型或2型糖尿病產(chǎn)婦的胰島素用量一般會恢復到懷孕前的水平。

所有妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎？

并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實上，大多數(shù)GDM患者只是表現(xiàn)為餐后血糖輕度升高，通過合理的飲食調(diào)整（如分餐）和適當?shù)倪\動治療（如飯后散步），都能將血糖控制在滿意范圍。

大多數(shù)妊娠糖尿病患者，隨著分娩的結束，血糖隨之恢復正常，可以停用胰島素，因此，妊娠糖尿病患多數(shù)不需要終身使用胰島素。但是，妊娠糖尿病患者需要認識到，即便血糖回復正常，自身將來發(fā)生糖尿病的風險仍然會明顯高于普通人群。妊娠糖尿病患者，有1/3～1/4的人，在將來會出現(xiàn)糖尿病。因此。在生完孩子后，應該注意增加鍛煉和飲食控制，改善生活方式，保持適當?shù)捏w重。只有平時加強預防，才能減少將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風險。

妊娠期胰島素應用的注意事項

◇ 胰島素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制盡快達標，減少高血糖對母嬰的危害；

◇ 治療方案、用藥劑量應當個體化，因人、因時而異；

◇ 從小劑量起始，在無糖尿病急性并發(fā)癥的前提下，根據(jù)血糖水平，多數(shù)患者初始劑量為0.3～0.8U/（kg.d）；

◇ 胰島素用量分配：早餐前>晚餐前>中餐前；

◇ 每次調(diào)整劑量的幅度為2～4U，距離血糖達標值越近，調(diào)整的幅度越?。?/p>

◇ 劑量調(diào)整應依據(jù)血糖總體變化趨勢，而不是某一次的血糖數(shù)值；

◇ 優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應餐前的胰島素用量；

◇ 劑量調(diào)整不宜太頻繁，每次調(diào)整后應觀察2～3天判斷療效；

◇ 對于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜間睡前中效胰島素的劑量。一定要先監(jiān)測夜間凌晨的血糖，看看患者夜間是否發(fā)生過低血糖？如果夜間無低血糖發(fā)生，則應增加晚上睡前胰島素的劑量；如果夜間有低血糖發(fā)生，則應減少晚上睡前胰島素的劑量；

◇ 胰島素治療必須建立在生活方式調(diào)整的基礎之上。在胰島素治療期間，無論是進食量，運動量以及情緒都要保持相對穩(wěn)定，據(jù)此摸索全天血糖波動的規(guī)律性，調(diào)節(jié)胰島素的劑量。

妊娠期血糖監(jiān)測需要注意什么？

妊娠期間，隨著妊娠月份的增加，孕婦血糖會逐漸升高，因此，需要加強血糖監(jiān)測，及時指導調(diào)整胰島素用量。自我血糖監(jiān)測包括空腹、餐后2小時、睡前以及夜間的血糖。

監(jiān)測頻率視具體情況而定，一般說來，血糖波動越大，病情越不穩(wěn)定，監(jiān)測頻率越高，反之，可減少血糖監(jiān)測次數(shù)。

需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，在血糖正?；蛑皇禽p度升高時，尿糖也可以呈陽性，因而其尿糖結果難以準確反映血糖水平，如果僅以尿糖加號來增加胰島素用量，很容易引起低血糖反應。所以，妊娠期的糖尿病病人，一定要以血糖為標準來調(diào)整胰島素用量。