經(jīng)肌間隙入路與正中常規(guī)切口入路植椎弓根釘治療胸腰段骨折比較研究

吐爾洪江·吐爾迪　伍政疆

【摘 要】目的：比較研究經(jīng)肌間隙入路與正中常規(guī)切口入路植椎弓根釘治療胸腰段骨折的臨床效果。方法：采用后路釘棒系統(tǒng)張開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段椎體骨折患者73例，經(jīng)肌間隙入路25例，傳統(tǒng)后正中入路48例，比較圍手術(shù)期參數(shù)。結(jié)果：經(jīng)肌間隙入路組術(shù)后出血量，切口大小，手術(shù)時間，術(shù)后引流時間，術(shù)后下床功能鍛煉時間，住院時間，腰圍固定及術(shù)后骨折愈合，均明顯低于傳統(tǒng)后正中入路組有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)后正中入路比較，經(jīng)肌間隙入路具有術(shù)中切口小，肌旁軟組織損傷小，出血小，術(shù)后功能鍛煉早，骨折愈合快，術(shù)后恢復(fù)好，住院時間短等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】骨折固定術(shù)；胸腰段椎體；脊柱骨折

胸腰段椎體骨折是骨科常見的疾病，采用后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療是常見的治療方法。通過從后路打入椎弓根螺釘后，切開復(fù)位壓縮的椎體，并進(jìn)行椎間融合內(nèi)固定，達(dá)到恢復(fù)脊椎生理曲度及高度的目的[1]。通過肌間隙入路，避免了對肌上韌帶和棘間韌帶損傷，并且大幅度的減少了對肌旁肌群剝離，減少了胸腰椎后路手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2010年1月-2012年2月，我院應(yīng)用該項技術(shù)治療了25例此類骨折的病人，并與傳統(tǒng)后正中入路相比較，結(jié)果報道如下：

1 臨床資料

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為外傷性骨折，排除病理性骨折；（2）骨折累及節(jié)段均為單節(jié)段，骨折節(jié)段的后椎完整，F(xiàn)URANK分級為E級，不需進(jìn)行椎管減壓術(shù)；（3）定期完成半年以上隨訪。

從2010年 1月-2012年2月，收集于我科并且采用后路切開復(fù)位，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)及經(jīng)肌間隙入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)治療的胸腰段椎體骨折患者共73例，其中采用肌間隙入路25例，系統(tǒng)后正中入路48例。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2手術(shù)入路 經(jīng)肌間隙入路：患者俯臥于脊柱手術(shù)臺上，身下兩側(cè)放置枕 ，懸空腹部以上使硬膜外靜脈叢壓力降低，以病變節(jié)段為中心做后正中皮膚切開，向深部切開至腰背筋膜。旁開中線2cm做腰背筋膜切開，尋找到多裂肌和最長肌的肌間隙，沿著肌纖維走行方向鈍性分開多裂肌和最長肌，將上兩塊肌肉分別向兩側(cè)牽開，充分暴露關(guān)節(jié)突。

傳統(tǒng)后正中入路：沿后正中手術(shù)切開皮膚，皮下組織及腰背筋膜至棘突尖。用電刀和骨膜剝離器行骨膜下剝離，將椎旁肌從腰椎后部結(jié)構(gòu)上剝離下來，顯露腰椎后部結(jié)構(gòu)。并向外側(cè)牽開椎旁肌肉，至顯露關(guān)節(jié)突滿意。

1.3術(shù)后處理機觀察指標(biāo) 術(shù)后引流時間、下床鍛煉時間、帶外固定佩戴時間、骨折愈合時間、隨訪時間，術(shù)后切口愈合及其他并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較本組73例，經(jīng)肌間隙入路組，術(shù)中出血量平均為67.2ml，常規(guī)入路術(shù)中出血量平均為224ml，經(jīng)肌間隙入路切口大小平均為8.08cm，常規(guī)入路切口大小平均為12.04cm；經(jīng)肌間隙入路患者術(shù)后無須引流，常規(guī)入路術(shù)后引流時間平均為5.3d；經(jīng)肌間隙術(shù)后入路下床功能鍛煉時間平均為2d，常規(guī)入路術(shù)后佩戴腰圍外固定時間平均為8.3周；經(jīng)肌間隙入路術(shù)后骨折愈合時間平均為6.6月，常規(guī)入路術(shù)后骨折愈合時間平均為10.8月；經(jīng)肌間隙入路與常規(guī)入路圍手術(shù)期上述參數(shù)對比有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

后路切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)有利于骨折的復(fù)位和神經(jīng)減壓，是治療胸腰骨折首選的手術(shù)方式。后路釘棒系統(tǒng)通過將椎弓根螺釘植入緊領(lǐng)骨折節(jié)段，并通過釘棒組合提供堅強的固定，可以糾正外傷帶來的脊椎畸形，維持脊柱的穩(wěn)定，同時短節(jié)段融合能最大限度地保留脊椎的運動功能[2]。

傳統(tǒng)的后正中入路，術(shù)中切口大，顯露時需對椎旁肌群大范圍剝離，術(shù)中出血量明顯多于經(jīng)肌間隙入路，加上術(shù)中長時間持續(xù)牽拉壓迫，造成椎旁肌群缺血性損傷及支配椎旁肌群的脊神經(jīng)后損傷越發(fā)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)局部肌肉缺血性壞死。這種改變必然影響術(shù)后愈合時間。術(shù)后損傷的椎旁肌由于缺血和視神經(jīng)因素存在，難以修復(fù)再生，部分由纖維瘢痕組織替代，局部黏連失去收縮功能，損傷了正常的生理特征，這些因素都是引起術(shù)后頑固性腰痛的原因。

通過臨床應(yīng)用及對比，我們體會到經(jīng)肌間隙入路相對傳統(tǒng)的后正中入路具有以下特點：（1）有椎旁肌的自然間隙進(jìn)入，不需廣泛的剝離肌肉，對血管神經(jīng)損傷級小，不僅手中手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，而且最大程度的避免了椎旁肌的損傷，有利于術(shù)后椎旁肌的功能恢復(fù)和維持[3]。（2）減少了對椎旁肌的剝離，雖手術(shù)操作空間相對較小，對術(shù)者的置釘技術(shù)要求的提高，手術(shù)時間較傳統(tǒng)后正中入路有明顯縮短。（3）由于對椎旁肌的保護(hù)，術(shù)后能早期活動縮短了住院時間，椎體的穩(wěn)定性高，正常生理功能保護(hù)完好骨術(shù)后佩戴腰圍固定時間也短。術(shù)后殘留腰背疼痛少，患者滿意度高。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路由于避免了對椎旁肌的大范圍剝離，不僅減少了術(shù)中出血量，而且減少了對椎旁肌的正常生理功能，明顯降低椎旁肌的退變和術(shù)后頑固性腰背痛的發(fā)生率改善了臨床療效。與傳統(tǒng)后正中入路相比，具有損傷小，手術(shù)效果好，是符合現(xiàn)代骨科理念的一種實用價值很高的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐寶山，唐天駟，楊惠林，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志2002，22（11） ：641

[2] 朱煒，寧峰，夏勇，等.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].臨床骨科雜志，2008，11（1） ：44-46.

[3] 高粱斌，禮佛保，李建，等.胸腰段脊椎手術(shù)與脊血供損害的相關(guān)性研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志