外傷性腦梗死的相關(guān)危險因素預(yù)防及治療

覃思杰

[摘要] 目的 探討外傷性腦梗死的相關(guān)危險因素預(yù)防及治療效果，為降低外傷性腦梗死的發(fā)生率和病死率提供幫助。方法 對45例外傷性腦梗死患者傷情（GCS評分）、顱底骨折、腦疝、低血壓或創(chuàng)傷性休克、脫水藥、止血藥等因素進(jìn)行分析，并采用手術(shù)治療及綜合治療措施。 結(jié)果 傷情重、腦疝、顱底骨折、低血壓或創(chuàng)傷性休克、脫水藥過度使用及止血藥使用不當(dāng)?shù)纫蛩嘏c外傷性腦梗死的發(fā)生相關(guān)，本組病例經(jīng)積極治療恢復(fù)良好12例，中殘18例，重殘6例，死亡9例。 結(jié)論 預(yù)防外傷性腦梗死的相關(guān)危險因素發(fā)生，早期診斷及綜合治療，可減少外傷性腦梗死的病死率，提高治療效果及改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷；腦梗死；相關(guān)因素

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-185-03

外傷性腦梗死（traumatic cerebral infarction，TCI）是顱腦外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是大面積梗死的發(fā)生將加重腦功能的損害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而對于顱腦損傷的患者，因意識障礙嚴(yán)重，原發(fā)性損害的癥狀掩蓋了腦梗死的癥狀和體征，使得TCI的早期發(fā)現(xiàn)相當(dāng)困難。我院2008年1月～2012年8月共收治538例顱腦損傷患者，其中45例繼發(fā)外傷性腦梗死，經(jīng)積極治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者45例，男28例，女17例；平均年齡56歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷14例，跌傷6例，打擊傷4例?；颊邆熬鶡o腦梗死病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

傷后0.5 ～24 h急診入院，人院時GCS評分：3～8分30例，9～12分12例，13 ～15分3例。傷后均有不同程度的意識障礙，伴有顱內(nèi)壓增高。有昏迷史者25例，意識障礙進(jìn)行性加重者8例，意識障礙好轉(zhuǎn)后再惡化者6例，單側(cè)或者雙側(cè)瞳孔散大者22例，肢體偏癱37例，失語12例，癲癇發(fā)作9例，大小便失禁10例。顱底骨折23例，合并全身多發(fā)性損傷6例，低血壓或失血性休克9例。

1.3 影像學(xué)檢查

本組患者人院時立即行頭顱CT掃描檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)腦梗死灶。入院診斷蛛網(wǎng)膜出血26例，腦挫裂傷17例。硬膜外血腫9例，硬膜下血腫24例，腦內(nèi)出血16例，復(fù)合性血腫15例。本組病例均在入院后動態(tài)復(fù)查頭顱CT或MRI后確診。梗死灶12 h內(nèi)出現(xiàn)4例，12 ～24 h內(nèi)出現(xiàn)7例，24 ～48 h 18例， 3 d以上16例，其中單發(fā)28例，多發(fā)17例。梗死部位于顳葉6例，額葉4例，頂葉4例，顳頂葉8例，顳枕葉9例，枕葉10例，小腦2例，基底節(jié)區(qū)2例。

1.4 預(yù)防方法

維持正常血壓，避免出現(xiàn)低血壓，將血壓控制在高于基礎(chǔ)血壓20 mm Hg的水平；維持血液高稀釋狀態(tài)，保證液體出入量平衡；使用尼莫地平靜滴預(yù)防腦血管痙攣；密切觀察神志瞳孔，預(yù)防腦疝發(fā)生；預(yù)防顱內(nèi)感染及肺部感染；早期肢體被動功能鍛煉，防止下肢靜脈血栓形成。

1.5 治療方法

入院后顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者及時予以手術(shù)清除血腫，術(shù)中如腦水腫明顯，腦組織膨凸高于骨窗邊緣要去骨瓣減壓術(shù)。合并SAH者，術(shù)中打開外側(cè)裂，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后應(yīng)用尼莫地平靜滴解除腦血管痙攣。本組25例患者行手術(shù)治療，21例行行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約（10 cm×12 cm）～（12 cm×15 cm）。復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)梗死灶后均使用自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、鈣離子拮抗劑（尼莫地平，高顱壓者慎用）及改善腦細(xì)胞代謝藥物，盡早使用低分子右旋糖酐、血栓通、丹參等改善微循環(huán)藥物，蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯者在病情允許的情況下行腰椎穿刺置管持續(xù)引流及腦脊液置換術(shù)。病情穩(wěn)定后及時進(jìn)行高壓氧治療及康復(fù)治療。

2 結(jié)果

患者住院時間為3 ～43 d，平均28 d。住院期間死亡5例，死因為腦干損傷、多器官功能衰竭，存活40例。按外傷后3個月格拉斯哥預(yù)后評分[1] （G0S）標(biāo)準(zhǔn)評定預(yù)后，恢復(fù)良好12例，中殘18例，重殘6例，死亡9例。

3 討論

3.1 外傷性腦梗死所致的臨床表現(xiàn)及體征

外傷性腦梗死所致的臨床表現(xiàn)及體征往往在腦內(nèi)梗死區(qū)影像學(xué)改變之前就已出現(xiàn)，一旦腦外傷合并腦梗死將使病情加重，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故外傷性腦梗死的防治重在早期預(yù)防。首先了解外傷性腦梗死相關(guān)危險因素有哪些，據(jù)文獻(xiàn)報道[2-3]：（1）傷情越重，腦的原發(fā)性損傷或繼發(fā)性損傷也越重，而發(fā)生TCI的可能性也越大。（2）高齡?？赡芘c高齡患者血管彈性減退，血管調(diào)節(jié)功能差，且部分患者有高血壓、高血脂病史有關(guān)。（3）腦疝。小腦幕切跡內(nèi)側(cè)有大腦腳、動眼神經(jīng)及大腦后動脈通過，發(fā)生腦疝時，極有可能發(fā)生大腦后動脈受壓而引起枕葉腦梗死，尤其是腦疝時間長，大腦中、后動脈長時間受壓，可以引起大面積腦梗死。（4）顱內(nèi)血腫壓迫。顱內(nèi)血腫可引起血腫下腦組織缺血和神經(jīng)元損傷，機械壓迫，推移相鄰血管，血管被扭曲、牽拉，造成管腔變窄甚至閉死，以及顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓，均可引起腦梗死。（5）低血壓或創(chuàng)傷性休克。創(chuàng)傷性休克可導(dǎo)致腦灌注不足，恢復(fù)血容量后又出現(xiàn)缺血再灌注損傷，以及創(chuàng)傷、出血本身均可造成氧自由基產(chǎn)生并導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，這與腦血管痙攣、腦缺血再灌注損傷有密切關(guān)系。（6）外側(cè)裂周圍腦挫裂傷。容易直接損傷外側(cè)裂血管，以及血管直接受壓、腦血管痙攣等有關(guān)。還可以影響腦表面引流靜脈的回流，使原有的腦缺血、水腫進(jìn)一步加重。（7）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞分解會釋放出氧合血紅蛋白等血管收縮成分，引起腦血管痙攣。腦血管痙攣被認(rèn)為是引起外傷后腦梗死的因素之一。（8）脫水劑的過量使用。大劑量的脫水劑及利尿藥會使血液濃縮，腦灌注壓從而下降加重腦梗死。（9）其他。如骨瓣設(shè)計偏小、術(shù)中腦組織牽拉不當(dāng)、止血藥使用不當(dāng)、肺部感染等均可加劇腦缺血而引發(fā)腦梗死。術(shù)后如無特殊情況，止血藥使用不宜超過3 d，尤其是老年患者。本組病例術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用大劑量速尿、甘露醇、甘油果糖脫水治療19例，止血藥使用超過3 d的28例。以上相關(guān)危險因素均可能導(dǎo)致外傷性腦梗死發(fā)生，除年齡因素外，應(yīng)預(yù)防出現(xiàn)休克，避免出現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)血腫增大，減少腦梗死的發(fā)生。

重點預(yù)防[4]：（1）頸內(nèi)動脈損傷需早期發(fā)現(xiàn)，積極預(yù)防。對于嚴(yán)重顱底骨折的患者行頸部血管彩超檢查。（2）對于腦室顯著受壓變形或腦中線有明顯移位者，因盡快手術(shù)，避免瞳孔散大后再手術(shù)。（3）早期行氣管切開。保持呼吸道通暢，減少肺部感染，避免由于缺氧而至腦水腫加重，減少腦梗死的發(fā)生。（4）積極補充血容量，糾正休克狀態(tài)，不限制液體入量，堅持“量出而入”的原則。（5）腰椎穿刺置管引流，進(jìn)行腦脊液置換，加速蛛網(wǎng)膜下腔血液及代謝產(chǎn)物排出。

3.2 重視外傷性腦梗死的早期診斷

腦梗死的臨床表現(xiàn)并不具有特征性，密切觀察病情變化仍然是早期診斷的基礎(chǔ)。觀察的指標(biāo)主要包括以下幾個方面[5]：（1）生命體征：血壓升高、心率變慢、體溫漸升、呼吸淺快；（2）意識變化：由清醒轉(zhuǎn)為意識不清或意識不清程度加深；（3）瞳孔變化：由等大變?yōu)椴坏却蠡螂p側(cè)散大，對光反射由靈敏變?yōu)檫t鈍或消失；（4）顱內(nèi)壓變化：由穩(wěn)定逐漸增高；（5）肢體活動：一側(cè)肢體活動減少、肌力下降，出現(xiàn)病理反射。手術(shù)患者術(shù)后有下列情況者，應(yīng)考慮發(fā)生腦梗死的可能[6]：（1）術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征恢復(fù)未達(dá)預(yù)期效果甚至較術(shù)前加重。（2）術(shù)后病情已好轉(zhuǎn)又突然加重。（3）術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，如失語、吞咽困難、視力視野障礙、眩暈等。目前TCI最常用的影像學(xué)檢查是頭顱CT掃描，若頭顱CT檢查陰性，又高度懷疑腦梗死者，可行經(jīng)顱多普勒超聲探測（TCD）、MRI、MRA、CTA、DSA等檢查[7-8]，以明確診斷。

3.3 外傷性腦梗死治療的主要目的

外傷性腦梗死治療的主要目的是保持傷后腦灌注壓、降低血黏滯度、維持正常顱內(nèi)壓，搶救受缺血損害尚未死亡的細(xì)胞[9]。在積極有效治療原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上解除腦血管痙攣，糾正低血流量，降低血液黏稠度，保證腦灌注壓，對預(yù)防和治療外傷性腦梗死至關(guān)重要[10]。腦外傷后梗死灶?。üＫ婪秶睆?4 cm），無手術(shù)指征者，以保守治療為主。治療的重點是：（1）早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平靜滴避免或減輕腦血管痙攣，改善缺血灶及其附近腦組織的血流，但有明顯腦水腫和顱高壓時慎用。（2）早期應(yīng)用氧自由基清除劑，如依達(dá)拉奉、甘露醇、維生素C、糖皮質(zhì)激素等。（3）擴(kuò)容，稀釋血液，降低血液粘稠度，如使用低分子右旋糖酐、706代血漿等。（4）亞低溫腦保護(hù)治療。金林等[11]研究表明亞低溫治療對保護(hù)梗死區(qū)腦組織、降低缺血區(qū)腦組織進(jìn)一步損傷具有明顯的效果。（5）停用止血藥，使用活血藥物，如血栓通、丹參等。（6）適度使用甘露醇脫水治療，控制血壓，保證正常腦灌注壓。（7）高壓氧治療。一旦病情允許應(yīng)早期行高壓氧治療。高壓氧治療能提高TCI的臨床療效[12]。對于外傷后出現(xiàn)大面積腦梗死者（梗死灶直徑≥4 cm或超過大腦半球平面面積2/3），有明顯顱內(nèi)高壓或腦疝征象者應(yīng)及時行大骨瓣減壓術(shù)。劉從愛[13]報道稱外科手術(shù)是治療存在占位效應(yīng)、中線結(jié)構(gòu)移位明顯的大面積腦梗死的有效方法。對于蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯者，術(shù)后在病情允許的情況下行腰椎穿刺置管持續(xù)引流及腦脊液置換術(shù)。

綜上所述，重視外傷性腦梗死相關(guān)危險因素的預(yù)防，根據(jù)病情及時進(jìn)行針對性的檢查，做到早期診斷，采取積極合理的綜合治療，將會大大地提高患者的治療效果，減少死殘率，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-03-12）