肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷和治療研究進展

王 威，廖蘇平，危 蕾，吳 波，劉 俊

肘關(guān)節(jié)是協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)、前臂關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)活動的關(guān)節(jié)，是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)組成，這3個關(guān)節(jié)位于一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)。肘關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊在伸展時緊張，后關(guān)節(jié)囊在屈曲時緊張，前后關(guān)節(jié)囊常在創(chuàng)傷后形成瘢痕，發(fā)生攣縮，導致肘關(guān)節(jié)僵硬，影響患者的日常生活。肘關(guān)節(jié)正常屈伸的范圍是0～145°[1]，但平時肘關(guān)節(jié)屈伸100°(30°～130°)和旋轉(zhuǎn)100°(旋前和旋后各50°)即可完成90%以上的日常活動[2]。因此，對大多數(shù)人來說，輕微的運動損傷并不引起肘關(guān)節(jié)的功能障礙，當出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬時，肘功能就會受到嚴重限制。故本文對肘關(guān)節(jié)僵硬的病因、分類、診斷評估、預防、手術(shù)和非手術(shù)治療方法進行綜述，以提高對該病的診治能力。

1 病因

肘關(guān)節(jié)僵硬的病因包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素和關(guān)節(jié)外因素[3]。關(guān)節(jié)內(nèi)因素主要有：創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面對合不佳、關(guān)節(jié)脫位/半脫位、骨贅或游離體引起的骨性關(guān)節(jié)炎、肱三頭肌/肱二頭肌粘連、炎癥性關(guān)節(jié)炎、增生性滑膜炎、慢性感染等；關(guān)節(jié)外因素主要有：異位骨化、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌腱攣縮、燒傷、患者依從性差、術(shù)后及顱腦損傷等[4]。

創(chuàng)傷是引起肘關(guān)節(jié)僵硬最主要的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，其發(fā)生機制為：關(guān)節(jié)內(nèi)的出血、滲出導致肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，因為在該位置時，肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊容量最大，可減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力。隨著病程的進展，關(guān)節(jié)囊逐漸增生變厚，最終導致肘關(guān)節(jié)僵硬。

異位骨化是引起肘關(guān)節(jié)僵硬最主要的關(guān)節(jié)外因素，肘部創(chuàng)傷，如橈骨頭、橈骨頸、尺骨冠狀突、鷹嘴、肱骨內(nèi)外上髁等部位骨折均可導致異位骨化，進而引起肘關(guān)節(jié)僵硬，使活動受限。

2 分類

肘關(guān)節(jié)僵硬的分類體系有兩種，即Kay分類體系[5]和 Morrey 分類體系[6]。Kay的分類體系基于阻礙肘部運動的結(jié)構(gòu)，Morrey 的分類體系基于病因和解剖學位置[5]。Kay的5部分分類體系包括：(1)軟組織攣縮；(2)伴骨化的軟組織攣縮；(3)伴軟組織攣縮的非移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(4)伴軟組織攣縮的移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(5)創(chuàng)傷后碎骨塊[5]。Morrey 的3部分分類體系包括外在因素、內(nèi)在因素和混合因素[5-6]。外在因素即關(guān)節(jié)外原因，包括：關(guān)節(jié)囊攣縮、側(cè)韌帶攣縮、肌肉攣縮、異位骨化和關(guān)節(jié)外畸形愈合。內(nèi)在因素即關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、游離體、骨贅形成或關(guān)節(jié)面對接不良。關(guān)節(jié)內(nèi)的病理改變進展為關(guān)節(jié)外攣縮屬于混合因素。

3 診斷評估

肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷依賴于詳細的病史、全面的體格檢查，并輔以適當?shù)挠跋駥W檢查。

3.1 病史 包括：發(fā)病情況、病程、疼痛程度、僵硬程度、肘關(guān)節(jié)攣縮出現(xiàn)和持續(xù)的時間、有無感覺減退或喪失；詢問患者肘關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷情況或病理變化，尤其是感染史、手術(shù)和非手術(shù)治療史及相關(guān)神經(jīng)損傷情況。為了評估對肘部活動的需求程度，還需考慮患者的職業(yè)和娛樂活動[7]。

3.2 體格檢查 應首先評估軟組織情況，觀察皮膚有無缺損或瘢痕，有無開放性傷口和陳舊性手術(shù)切口；檢查神經(jīng)和血管，看是否存在神經(jīng)麻痹，尤其是尺神經(jīng)，外科手術(shù)前必須對尺神經(jīng)功能進行評估[5，8-12]，因其最易受到損傷；檢查所有的骨性標志或突起，看有無觸痛，并排除疼痛所致的活動受限；檢查肘關(guān)節(jié)主動和被動伸曲及旋前、旋后的活動范圍，并對肌力進行評估；檢查肘部運動時有無捻發(fā)音，如有捻發(fā)音則提示退行性病變、滑膜炎或骨折。通常使用Mayo評分系統(tǒng)對肘部和前臂的功能進行量化評定(見表1)。

表1 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[6]

注：穩(wěn)定=臨床上無明顯的內(nèi)外翻松弛，中度不穩(wěn)=小于10°的內(nèi)外翻松弛，重度不穩(wěn)=10°或10°以上的內(nèi)外翻松弛；最高得分100分，優(yōu)=≥90分，良=75～89分，可=60～74分，差<60分

3.3 影像學檢查 應拍攝肘關(guān)節(jié)的前位、后位、側(cè)位和兩個斜位X線片，評估異位骨化的程度，異位骨化通常在傷后6周，經(jīng)X線片可以被證實。X線片顯示，早期的異位骨化無明確的邊界，也無骨小梁形成；成熟的異位骨化有明顯的邊界和骨小梁形成。行99Tc骨掃描可在出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)異位骨化，有助于異位骨化的早期診斷[13]。CT檢查有助于更好地評估關(guān)節(jié)形態(tài)，尤其是肱尺關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)。實時熒光檢查可以鑒別骨折后碎骨塊和軟組織攣縮[7]。

4 預防

肘關(guān)節(jié)僵硬的治療比較棘手，因此，預防其發(fā)生就顯得尤為重要。

4.1 嚴重創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的預防 嚴重創(chuàng)傷引起的出血、水腫、肉芽組織形成和最終的纖維化，使軟組織的順應性喪失，進而導致軟組織攣縮，使患者的肘關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬[14]。所以對肘關(guān)節(jié)骨折或骨折脫位患者應早期進行手術(shù)內(nèi)固定，穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，術(shù)后立即開始持續(xù)的被動活動，并持續(xù)3～4周，直到軟組織水腫被控制，滲液從關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織中消失，這樣可以最大限度地減少導致軟組織攣縮等一系列事件的發(fā)生[4，14]。對于單純脫位患者，復位后的固定時間不應超過1周。

4.2 異位骨化的預防 異位骨化是導致肘關(guān)節(jié)僵硬的主要關(guān)節(jié)外因素，所以應在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后24 h內(nèi)應用非選擇性非甾體抗炎藥，如吲哚美辛預防異位骨化的形成[15-16]。放療可以抑制成骨性前體細胞，所以在術(shù)前和術(shù)后也可進行放射治療，預防肘關(guān)節(jié)周圍的異位骨化形成。放射治療的標準放射劑量為單次劑量600～700 cGy，在肘關(guān)節(jié)骨折脫位或切開復位內(nèi)固定術(shù)后72 h內(nèi)進行放療，可減少異位骨化的形成，并且很安全[17]。

4.3 其他預防措施 使用夾板療法并術(shù)后進行被動活動可以穩(wěn)定術(shù)后骨塊和肘部軟組織。炎癥性關(guān)節(jié)病應采用風濕科醫(yī)師開具的抗炎藥/緩解病情的藥物/生物療法減緩關(guān)節(jié)損傷。肘部發(fā)生膿毒性感染時應給予沖洗清創(chuàng)，阻止膿液中的蛋白水解酶破壞關(guān)節(jié)軟骨。

5 治療

肘關(guān)節(jié)僵硬的治療目標是解除患者的疼痛，恢復肘關(guān)節(jié)的功能，穩(wěn)固肘關(guān)節(jié)。治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方案的選擇應依據(jù)發(fā)病時間、嚴重程度、患者情況和病變的病理變化而定。

5.1 非手術(shù)治療 肘關(guān)節(jié)僵硬的早期，即病程≤6個月、攣縮程度較輕的患者可采用非手術(shù)治療[18-20]。非手術(shù)治療包括采用非甾體抗炎藥治療、夾板療法、石膏固定、被動活動、物理療法和推拿[5，21-23]。對于藥物和主動運動治療失敗者，采用螺絲扣型夾板治療安全有效[24]。對于早期非手術(shù)治療不能緩解疼痛和改善運動功能的患者，可選用相應的手術(shù)治療。

5.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療的指征：(1)非手術(shù)治療失??；(2)患者強烈要求行手術(shù)治療，并且術(shù)后愿意進行康復鍛煉。手術(shù)治療的目的：(1)切除所有與臨床相關(guān)的異位骨化；(2)對關(guān)節(jié)囊、肌腱等相關(guān)軟組織進行松解。手術(shù)治療前要精確測量肘關(guān)節(jié)主動和被動活動的范圍，評估尺神經(jīng)功能，如尺神經(jīng)出現(xiàn)卡壓或功能障礙，在肘關(guān)節(jié)松解術(shù)時應同時對尺神經(jīng)進行松解。手術(shù)結(jié)束時，于骨關(guān)節(jié)面、韌帶面、關(guān)節(jié)囊面、肌腱面噴涂透明質(zhì)酸鈉，以防止粘連發(fā)生。術(shù)后應使用非甾體抗炎藥，同時結(jié)合物理治療，以促進肘關(guān)節(jié)功能的康復。

5.2.1 肘關(guān)節(jié)松解術(shù) 適用于纖維粘連、關(guān)節(jié)面完整的患者。有切開松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。

5.2.1.1 切開松解術(shù) 切開肘關(guān)節(jié)松解術(shù)可以改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的肘關(guān)節(jié)活動范圍，尤其在創(chuàng)傷后1年內(nèi)行切開松解術(shù)效果更好[25]。切開松解術(shù)有多種入路：內(nèi)側(cè)過“頂”入路、外側(cè)柱入路、前方入路和后方入路等，采取何種入路要根據(jù)皮膚的柔韌性、關(guān)節(jié)內(nèi)病變位置以及瘢痕情況而定。

內(nèi)側(cè)過“頂”入路：該入路可顯示肱尺關(guān)節(jié)前、后方，并可行尺神經(jīng)松解或前移。適用于尺神經(jīng)探查、尺神經(jīng)功能障礙、肘內(nèi)側(cè)有大量異位骨化、嚴重的屈肘受限患者。Wada等[26]研究表明，內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后攣縮安全有效。

外側(cè)柱入路：該入路可顯示肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)的前、后方，適用于伸肘受限和前臂旋轉(zhuǎn)受限的患者。Gundlach等[27]采用外側(cè)柱入路對肘關(guān)節(jié)進行松解治療，使肘部的屈伸活動得以改善。

前方入路：該入路可顯示前方關(guān)節(jié)囊、肱肌、肱二頭肌腱等部位的攣縮，但不能顯示后方鷹嘴窩的病變，必須在確認無后方病變時才選擇前方入路。適用于關(guān)節(jié)外攣縮引起的伸肘時受限，屈肘范圍必須>120°。Aldridge 等[28]采用該入路松解前方軟組織，取得了一定的療效。

后方入路：肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路、肱三頭肌劈開入路和鷹嘴截骨入路是常用的3種后方入路，用于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。其中鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨關(guān)節(jié)面，避免損傷肱三頭肌，并有利于早期功能鍛煉[29]。

5.2.1.2 關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)

5.2.2 肘關(guān)節(jié)成形術(shù) 適用于肘關(guān)節(jié)軟骨和部分軟骨下骨有破壞的患者，有嚴重關(guān)節(jié)炎、活動明顯受限并伴有明顯疼痛的患者。

5.2.3 肘關(guān)節(jié)置換術(shù) 適用于關(guān)節(jié)嚴重破壞或部分骨質(zhì)缺損的患者，肘關(guān)節(jié)強直或僵硬程度較高的患者。

6 小結(jié)

肘關(guān)節(jié)僵硬使患者的上肢活動受限，嚴重影響其日常生活。肘關(guān)節(jié)僵硬的病因包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素和關(guān)節(jié)外因素，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)攣縮最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)因素；異位骨化是肘關(guān)節(jié)攣縮最常見的關(guān)節(jié)外因素。當患者肘關(guān)節(jié)受到嚴重創(chuàng)傷，并有一個或多個異位骨化形成的危險因素時，應采用非甾體抗炎藥(如吲哚美辛等)或放射治療預防異位骨化，早期切除異位骨化可有效治療肘關(guān)節(jié)僵硬。

通過病史、體格檢查對患者的肘關(guān)節(jié)活動范圍進行評估，確定有無功能受限。依據(jù)發(fā)病時間、嚴重程度、患者情況和病變的病理變化制定相應的治療方案。非手術(shù)治療適用于肘關(guān)節(jié)僵硬早期，包括物理治療、夾板療法等。如果患者經(jīng)至少6個月的非手術(shù)治療后仍未取得滿意療效，且愿意進行術(shù)后康復治療，則考慮進行手術(shù)治療，術(shù)前必須對尺神經(jīng)行評估，看是否需要松解和前移。有多種手術(shù)入路和技術(shù)可以使用，應根據(jù)病變位置、皮膚情況、關(guān)節(jié)改變程度進行選擇。不同方式的手術(shù)治療均有一定的療效。

目前在肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷和治療方面已取得了一定的成效，為了更好地預防該病的發(fā)生，今后應重點對肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生機制進行研究。

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